XX省医疗机构开展放射诊疗频度调查记录表(所有医疗机构填写)项目承担机构:填表人:电话号码:填报时间:注:1.本表在采集医院计算机信息系统的资料汇总后填,不含牙科诊所。
2.常规X射线诊断指屏片和透视、CR、DR、胃肠机、碎石机、骨密度仪等检查;CT诊断不包括CT定位;乳腺摄影、牙科摄影等列入其他。
若一人进行多部位检查则每部位算一次。
3.介入治疗包括心血管介入、肿瘤介入、神经介入、外周血管介入等。
4.核医学诊断包括SPECT检查、PET检查、功能测定(吸碘率、肾图、心功能、脑血流)等。
5.核医学治疗包括131I治疗、粒子植入治疗、敷贴治疗等。
6.数据统计时间为上一年度4月1日至当年度3月31日。
附表2 辖区内放射工作人员职业健康检查机构工作总结相关信息(职业健康检查机构填写)放射工作人员职业健康检查机构名称:(加盖单位印章)日期:附表5 监测医院放射工作人员职业健康管理报告表(辖区内所有开展放射诊疗的医疗卫生机构填写)医疗机构名称:____________________________医疗机构等级:_______级_______等;□未定级医疗机构执业许可证发证机关级别:□省/□市/□县单位组织机构代码(或社会信用代码):_______________________________地址:省/市/区(县)/号一、放射防护配套设备和工作人员数量1.X射线影像诊断放射工作人员人数,男性_______人,女性_______人工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置(不包括为患者准备的):防护围裙_______件,防护帽子_______件,防护颈套_______件防护手套_______付,防护眼镜_______件,防护屏风_______件2.放射治疗放射工作人员人数,男性_______人,女性_______人防护配套设备:个人剂量报警仪_______台,辐射巡测仪_______台3.核医学放射工作人员人数,男性_______人,女性_______人分装、注射等直接操作放射性核素的放射工作人员数量_______人工作人员个人防护用品和辅助防护设施配置(不包括为患者准备的):活度计_______台,放射性表面污染监测仪_______台防护围裙_______件,防护帽子_______件,防护颈套_______件防护手套_______付,防护眼镜_______件,其他_______件,包括__________________________________________ 4.介入放射学放射工作人员人数,男性_______人,女性_______人佩戴双剂量计监测的放射工作人员数量_______人每周工作量≥10台手术的放射工作人员数量_______人工作人员个人防护用品和辅助防护设施(不包括为患者准备的):防护围裙_______件,防护帽子_______件,防护颈套_______件防护手套_______付,防护眼镜_______件,悬挂防护屏_______件,防护吊帘_______件,床侧防护帘_______件床侧防护屏_______件,移动防护屏_______件二、放射工作人员培训与职业健康监护调查单位:____________________________填表人:____________________________手机:____________________________。