公立医院财务管理现状及改进措施概要

47卫生经济研究2011年11期总第293期［财务与审计］通讯作者。

为配合公立医院改革，新医院会计制度和医院财务制度相继颁布，对公立医院财务管理提出了更为科学和规范的要求。

如何按照新的要求加强和改进公立医院财务管理，是当前医院管理者要思考的一个课题。

、公立医院财务管理现状1.制度层面问题探析(1会计制度不完善。

医院会计制度是我国医院财务管理工作的基本规范。

1998年颁布的医院会计制度已执行十多年，在核算内容、方法上已经不能满足现代医院发展需要。

随着2012年全面执行新医院会计制度，会计信息将更为准确会计核算和财务管理口径将更趋于一致。

(2法人治理结构不完备。

医院的发展具有行政调控和市场运作双重特点，在具体运作中产生的种种矛盾与医院是否建立现代法人治理结构有着联系。

法人治理结构的不完备导致医院财务管理只能局限在医院可控区域进行，而来自行政管理的强势行为则限制和削弱了医院财务管理的权限和能力。

卫生部门负责大型仪器设备的引进和改造，医院对固定资产的管理能力受限；物价部门负责定价，医院收入自主权受限；社保部门负责医保基金支付，医院获得合理补偿的能力受限；主管部门负责人员调配和职称晋升，导致医院人员晋升机制模糊；药品集中招标采购使医院成本控制能力削弱，等等。

2.实际运作层面问题探析(1资金明显不足。

第一,财政对医院的投入,相对于医院发展需求而言，严重不足。

第二，医疗服务收入补偿不合理，医疗服务收费一直实行计划管理，政府部门统一定价，使医疗服务收费低于实际成本。

第三，利用贷款筹资风险增加。

近年来，卫生行业固定资产投资增长迅猛，大部分投资由医疗机构自筹。

在政策鼓励和自身需要的双重刺激下，公立医院普遍采用了负债融资经营的筹资策略，资产负债率逐年上升，长期偿债能力减弱，贷款筹资风险加大。

(2收入含金量不高。

第一，药品收入所占比例过高业务收支结余不多。

第二，应收账款隐患较多，极易产生坏账，导致真实收入减少。

医院收入中包含着相当一部分医疗保险超支费用，主要是由于用药范围超标、用药种类与入院病种不尽吻合、住院时间过长、用药费用超标等原因造成。

从收入费用的角度，这些超支费用确实成为医院收入的一部分，但是这些收入被医保扣款后成了一种虚假的收入沉淀，加上医保基金实行后付制，医保应付款无法及时成为当期的现金流。

(3成本核算不全面。

目前多数医院的成本核算仅仅是对科室收入、费用简单的事后数据归集，不能把成本控制在医疗行为的过程中；核算重点放在大型医疗设备、药品和科室核算上，甚至停留在摸家底、算奖金水平上，不利于医院进行成本控制和定价测算。

原因主要有三。

第一，成本核算的项目范围和口径不一致。

目前，各医院的成本核算范围不尽相同，设置的成本项目内容也不一致。

有的医院实行全成本核算，核算的范围包括临床、医技及医辅科室的直接成本耗费和行政后勤科室的间接成本费用；有的医院则实行不完全成本核算；也有的医院根据自己的实际需要来确定成本核算范围。

第二，会计核算与成本核算难以实现数据共享。

会计核算与成本核算对数据要求不一样，会计核算按会计科目要求归集各类支出，而成本核算按科室和项目归集支出，两个核算系统难以统一。

第三，缺少科学的管理费用分摊办法。

医院的管理费用包括医院行政管理部门和后勤部门发生的各项支出。

医院会计制度要求采用人员比例法，按医疗人员人数和药房、药库人员人数占两者总人数的比例，于每月末分摊管理费用，显然，这样分摊并不科学。

(4固定资产管理混乱。

集中表现为重复引进大型设备，设备购置与应用开发、效益评估相脱节，导致设备闲置。

此外，公立医院固定资产科目设置不甚合理，缺少折旧计提科目，并且随着固定资产购入方式的日益灵活，现有科目设置无法满足像融资租赁、非货币交换取得固定资产、购入二手固定资产等业务管理的需要。

(5预算控制不到位。

目前，医院预算管理主要存在公立医院财务管理现状及改进措施熊珂，唐晓东(南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院,江苏南京210029中图分类号197. 322文献标识码文章编号：1004-7778(2011 11-0047-03卫生经济研究2011年11期总第293期以下问题：预算意识不强，预算制度执行不力，大多数流于形式，预算执行随意性大，资金运行效率较低；预算管理仅仅是财务部门的管理行为，没有上升为医院的管理行为；预算编制方法和程序不规范、不科学，对财务预算的执行缺乏相应的监督、考核。

新医院财务制度对医院预算管理提供了新的管理思路和更高要求，有利于医院预算管理的发展。

(6绩效评价与绩效管理运用不灵活。

目前，国内医院绩效评价的主要方式是建立绩效评价指标体系，通过设置不同层次的指标权重，对参与绩效评价的样本量进行排序或打分。

目前，在我国医院绩效评价和绩效管理中还存在如下问题。

第一，绩效评价的整体性不强。

公立医院绩效评价更多的反映了科室或个人的目标取向，如综合目标责任制和年终考核等，缺少全面反映医院组织目标的考核方法。

各医院主要是通过建立测评体系来进行奖金分配、科室和人员考核，绩效评价的主要控制手段是调节科室奖金份额或年终奖额度，没有对医院、科室整体运行水平作出应有的评价。

尽管目前绩效评价体系和方法比以前更科学，但着力点往往过分突出绩效考核，偏离了绩效管理的真正含义。

全面的绩效管理是由绩效计划、绩效实施与改进、绩效考核（评价和绩效反馈四个环节所组成，形成一个高效的组织管理和实施循环。

只有这四个环节都能够有效实施和运行，形成持续、整体的工作链，才能真正体现绩效管理的作用。

第二，指标权重确定存在主观性。

目前医院确定绩效指标权重的方法主要是主观赋权法,很少考虑客观赋权法（如因子评价法和相关系数法等。

尤其是当主观赋权法流于形式，机械地套用绩效评价时，评价过程只是填表游戏，不能真正激励医院工作人员积极性。

第三，绩效反馈机制欠缺，缺少有效的沟通和辅导。

按绩效考核的流程，评议小组得出考核结果后，应将考核结果向个人反馈；但实际上，这个阶段往往被忽视甚至被省略，使员工难以正确认识考核的意义，甚至认为是走形式，削弱了员工对考核办法的认可度，也加大了考核执行的难度。

（7内部控制和外部监督不健全。

第一，内部控制不健全。

按传统观念，认为内部控制是财务部门和审计部门的事情，不直接产生经济价值，并且内部控制的工作程序比较繁琐，因而医院管理层和员工对内部控制热情不高，造成医院内部控制形同虚设，主要表现在：一是认为内部控制就是内部监督，把内部控制看作一堆手册、文件和制度，出了问题往往互相推诿、指责，最终不了了之；二是运行成本增加，制约了内控制度的发展。

第二，外部监督不完备。

外部监督是指财政、税务、审计、银监、证监、保监等部门的监管。

我国医院的上级监督部门是当地卫生行政部门，其对医院的监督多侧重于医疗质量；另外，大部分公立医院也没有第三方监督机构参与对其账目进行审核，没有合作的会计师事务所为其把脉。

新医院财务制度要求公立医院每年接受会计师事务所的审计，这是对外部监督措施的完善。

公立医院财务管理改进措施1.加强现金流量管理，提高应收账款周转率，保证资金链健康(1加强现金流量管理，首先要编制正确的现金流量表。

现金流量表以收付实现制为基础，反映医院支付能力、经营能力、投融资能力等。

现金流量表将现金流量的变化从经营活动、投资活动和筹资活动三方面做出解释，也反映出当期医院经营活动的热点。

即使当医院资产负债表、收入支出总表、净资产变动表的数据都很漂亮，现金流量表也能洞悉粉饰过的财务报表，让医院的资金状况现出原形。

在此基础上，与其他报表相结合，理清和资产负债表、收入支出总表的勾稽关系，分析现金流量指标的变化，从而得出对医院现金流量状况的改进意见。

(2实行欠款责任制，提高应收账款周转率。

正视医保扣款，事前加强医院管理，减少医生超支开药，事后加强与医保部门的沟通，尽量收回欠款。

同时，建立应收医疗费用账龄分析表，随时监控应收医疗款欠费情况。

对历史形成的医疗欠费，若是职工个人超支开药形成的欠费，可以采取扣发当事人工资和奖金的办法收回。

若是客观因素所形成的欠费，则采取以下办法催收：一是积极组织收费人员催收；二是加强与医保机构的沟通协调，争取收回欠款。

(3加强融资管理，积极筹措资金。

多方融资，筹措资金支持医院建设和发展成为财务管理的重要内容。

融资管理包括融资项目的经济指标预测、可行性论证、决策管理,其主要内容是规范融资程序和方法，提高融资预测数据的准确性尽量减少融资决策失误。

银行贷款是当前医院筹措资金的主要渠道，未来医院在争取贷款的同时还可以融资租赁方式，由设备出租方融通资金引进设备租给医院使用，为医院运营提供更大的空间，并带来经济效益。

2•做精、做细成本核算，实现收入与成本相配比成本核算是医院改革的突破口，通过成本核算可以发现医院在管理、制度上的漏洞，甚至是宏观政策上的缺陷。

今后医院成本核算将出现两种趋势。

一是由不全成本核算向全成本核算发展。

随着医院加强经济管理，产权逐渐明晰，制度不断健全，不全成本核算的制度和方法已暴露出严重制约医院经济管理发展的弊端。

因此由不全成本核算向全成本核算发展是医院公立医院财务管理现状及改进措施熊珂等48卫生经济研究2011年11期总第293期公立医院财务管理现状及改进措施熊珂等适应市场经济发展的需要，也是成本核算发展的必然趋势。

全成本核算不仅要求成本数据完全准确和及时，更要求核算的归集和分摊方法科学合理。

二是由临床一线科室成本核算向行政职能部门成本核算发展，这也是成本核算由易向难、由简单向复杂发展的过程。

随着医院对管理的重视，管理成本占医院总成本比重将逐渐增大，而行政职能部门核算基础较差，分摊方法复杂，是今后医院成本控制的难点。

医院核算方法正在往精细化的方向发展，但全成本核算成功与否，不仅依靠方法的创新，还与硬件设施有很大关系。

加强医院的信息系统建设，细化成本核算单元，优化医院财务核算软件，都是推进全成本核算的必要条件。

3.与医院战略相结合，实施全面预算管理全面预算管理应该在遵循医院长期发展目标的基础上，包含医院方方面面与财务、资金相关的内容，努力将医院经营运作中可能遇到的问题都纳入预算范围。

在充分调查与评估的基础上，以业务预算为起点，编列相应的资本预算、筹资预算并最终形成财务预算，用以指导医院日常的经营管理活动，这样就把医院自身的发展战略目标和规划予以量化，将医院有限的资源围绕医院业务发展这条主线有目的、有计划地进行投放，配合医院战略的实施成为有效的内部控制手段。

全面预算管理要依据预算考核结果建立相应的预算激励机制，如果激励机制不完善，往往会使预算指标丧失约束作用，甚至会使整个预算工作失去应有的功效。

4.构建科学的绩效评价机制医院的绩效评价与医院的战略目标是密不可分的。

医院的绩效评价是实现医院战略目标的手段，医院实行绩效评价的目的是实现医院的整体战略目标。