医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

XXXXX医院 医疗
质量管理考核标准 二
0一五年九月

目录
一、 医疗医技质量管理考核标准 第

一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准 第
二部分 手术科室医疗质量管理考核标准 第三
部分 急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分
麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分 门诊
质量管理考核标准 第六部分 重症医学科质量
管理考核标准 第七部分 血液透析室质量管理
考核标准 第八部分 检验科医疗质量管理考核
标准 第九部分 医学影像（放射、CT、核磁、
超声、心电图、放疗）质量管理考核标准 第
十部分 病理质量管理考核标准 第十一部分
介入治疗质量管理考核标准

第十二部分 输血质量管理考核标准 第十三
部分 医疗安全与持续改进考核标准 二、 护
理质量管理考核标准 第一部分 护理管理考核
标准 第二部分 护理安全质量考核标准 第三
部分 病房管理考核标准 第四部分 优质护理
服务考核标准 第五部分 责任制整体护理考核
标准 第六部分 护理文书考核标准 第七部分
护理健康教育管理考核标准 第八部分 消毒隔
离考核标准 第九部分 危重症患者护理考核标
准 第十部分 急救护理考核标准

第十一部分 便民服务队考核标准 第十二部
分 服务中心考核标准 第十三部分 供应室考
核标准 第十四部分 摆药中心考核标准 第十
五部分 急诊科护理考核标准 第十六部分 手
术室护理考核标准 第十七部分 重症医学科护
理考核标准 第十八部分 产前护理质量考核标
准 第十九部分 血液透析室护理质量考核标准
第二十部分 注射室考核标准 三、院感质量管
理考核标准 第一部分 临床科室医院感染管理
考核标准 第二部分 医技科室医院感染管理考
核标准

第三部分 检验科医院感染管理考核标准 第
四部分 血液净化室医院感染管理考核标准 第
五部分 手术室、麻醉科医院感染管理考核标
准 第六部分 门诊科室医院感染管理考核标准
第七部分 供应室医院感染管理考核标准 第八
部分 内镜室医院感染管理考核标准 第九部分
感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部
分 重症监护病房医院感染管理考核标准 第十
一部分 病理科医院感染管理考核标准 第十二
部分 物业公司医院感染管理工作考核标准 四、
药事管理考核标准 第一部分 药学专业质量管
理考核标准 第二部分 临床科室药事管理考核
标准

五、 医德医风质量管理考核标准 医德医风
考核标准 六、 医保质量管理考核标准 医保
（新农合）质量管理考核标准 七、 医学装备
质量管理考核标准 医学装备质量管理考核标
准 八、 科研教学质量管理考核标准 第一部
分 科教季度考核标准 第二部分 临床教学质
量管理考核标准 第三部分 继续医学教育质量
管理考核标准

一、 医疗医技质量管理考核标准 第一部分 非手术科室医疗
质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分
值 扣分标准 一、科室质量 1、 科室有质量与安全管理小组。
1、 检查科室质量与安全管理质量小组1、每项不符合要求扣2
分。 管理工作 2、 质量与安全管理小组有质控计划。 质控
记录。 2.科室质量与安全管理小组未 3、 质量与安全管理小
组开展质控工作并有活动2、 是否按时参加医院及科室会议。
开展质控活动扣5分 记录，至少每月活动一次。 3、 是否及
时传达会议内容。 20分 4、 质控工作能体现质量持续改进。 4、
科务会、科周会是否记录齐全。 5、 按时参加医院、科室会议
并及时传达内容。 5、科室排班等资料是否及时上报 6、 科室
质控资料记录齐全。 7、 科室管理规范、符合标准。 二、
依法执业 1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规 程。 及诊疗规范、操
作规程执行落实情 2、严格执行人员准入制度。 况。 3、
严格执行技术准入制度。 2、检查科室人员准入执行情况（执
业每项不符合要求扣2分。 4、外出会诊、手术、讲座等行为
均正规上报、审批。 证、资格证）。 10分 5、严格执行高风险
诊疗操作的资格许可授权制度。 3、检查科室开展新技术准入
及质控记录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越
权操作记录。 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别
的要有1、抽查住院病历、重点考核本科前5三、住院患者诊
鉴别诊断分析。 位住院病种和疑难危重病例。 疗工作 2、
治疗及时、规范、安全、有效、经济。 2、主要诊断不符合
（疑难病例除外）、3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做
好记录。 诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊10分 每项不
符合要求扣1分。

4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学断。 要
求。 3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请
会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延
长者。 4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无
记录。 5、ICU病人主管科室每天副高职称以上人员查房。 6、
常规会诊是否24小时内完成。 1、抽查运行病历及出院病历，
检查病1、每项病历缺陷扣1分。 四、医疗文书质1、按照
《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书 历书写质量。
2、每处医师未签字扣0.2分。 量 写病历。 2、抽查申请单、
处方，检查书写质量。 3、病历出现拷贝扣2分。 2、病历书写
要求有对病情分析，体现医疗水平及内 3、病历未及时打印视
为未完成。 4、出现病历病历该项不得分。 涵质量。 3、甲
级病历≥95%，无丙级病历。 10分 。 1.各种医疗
工作制度落实执五、医疗工作制1、严格执行核心制度：按要
求落实三级医师查房制1、抽查运行病历及出院病历，检查各
行，一项不符合扣1分。 度执行情况 度、首诊负责制、会诊制
度、病例讨论制度（疑难危种医疗工作制度落实情况，重点检
查与 2、每处医嘱未签字扣0.2分。 重病例讨论、术前讨论、
死亡病例讨论）、危重病人医疗质量和患者安全有关的核心制度
10分 3.危重病人未及时下病危和抢抢救制度、交接班制度、查
对制度、技术准入制度等的落实情况。 救扣2分。 核心制度。
2、检查交接班记录、病例讨论记录、2、严格执行医嘱制度。
技术准入等相关记录。 3、对住院时间≥30天的患者进行管理
与评价。 3、检查住院时间超过30天患者管理记

4、执行患者评估管理制度。 录。 5、严格执行医疗技术管

理制度。 4、违反医院首诊负责制、急诊管理规 定和危重病
人抢救制度延误抢救者。 六、单病种管理1、各相关科室按
照卫生部要求病种实行单病种管理。 1、检查单病种管理制度，
查相关登记。 10分 1、未开展单病种管理扣5分。 及临床路径
工作 2、有规范的单病种管理标准。 2、检查临床路径管理工作，
检查是否2、未开展临床路径工作扣53、建立单病种管理登记，
每月一次活动，提出持续规范执行临床路径、入径率、变异分
析、分。 改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。 有无
患者知情同意书、满意度调查。 3、考核要点达不到要求每项4、
规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，扣2分。 每
季度一次总结分析，体现持续改进。 七、患者安全目1、
科室建立查对制度并在工作中落实。 标 2、有接获患者危急
值或其他重要检查结果的处理方1、 抽查运行病历及出院病历，
检查患法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记者安
全目标落实情况。 10分 1项不合格扣2分。 录。 2、 检查危
急值登记、处理记录。 3、正确、规范执行口头医嘱。 3、 检
查口头医嘱执行情况。 4、鼓励患者参与医疗安全管理。 4、
检查不良事件报告情况。 5、毒麻精药品管理符合要求。 5、
检查毒麻精药品管理。 八、医患沟通情1、按医院《医患沟
通制度》要求进行医患沟通。 1、抽查病历，检查医患沟通、
知情告1.医患沟通、知情告知不达要 况 2、严格执行患者知
情同意制度，规范书写告知文书。。 知执行情况。包括病情、
诊疗计划、特求，每项扣0.2分。 殊检查及操作、术前等。 5
分 2、医患沟通不当引发医疗纠2、对患者进行调查，了解沟通
情况。 纷该项不得分。 1、 科室有加强医疗安全管理的相
关预案及措施。 1、 检查相关记录：不良事件上报记录、1. 有
过失投诉扣1分。 九、医疗安全管 2、 有不良事件、医疗纠
纷登记，有分析及整改措施。 医疗纠纷登记等。 2. 发生医疗差
错扣2理 3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。 2、 统
计科室投诉及差错、事故情况。 分。 4、 不违规向外院介绍、
转诊患者，无违规介绍患者3、 有无私自外转病人或院外取药。
3. 发生医疗事故扣35分

院外取药。 分。 4. 其他不符合要求每项扣

1分。 1、 检查每月随访登记记录。 1. 出
院病人随访率不达十、出院病人随1、 科室
出院病人随访率大于70%。 2、 检查特定
患者随访记录。 标，每降低1个百分访 2、
科室有特定患者随访。 点扣0.1分。 5分
2. 无特定患者随访扣1分。 3. 未进行随访不
得分。 要点一项不符合要求扣1分。 十一、
医疗工作1、完成医院下达的医疗任务，提
高核心竞争力，1.检查科室完成医疗任务情况。