商户撤机申请书
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商户撤机申请书
本人(店、公司)为贵公司商户,商户名称为____________________,已安装贵公司提供的POS机____台,现向贵公司提出撤机申请,撤机数量____台,望贵公司予以受理!
申请人签字:(盖章)
申请时间:年月日……………………………………………………………………………以下内容由徽联支付服务有限公司填写
撤机商户名称:_____________________
撤机商户编号:______________________
收回POS机实际编号:___________________
收回SIM卡号:_____________________
撤机原因(□商户申请撤机□商户违规撤机□其它___________)是否已收回机具(□是□否)
是否已退还押金(□是□否)退还押金_____元。
安徽徽联支付服务有限公司江西分公司(盖章)
经办人:
日期:年月日。