颈内静脉穿刺置管术

颈内静脉穿刺插管术

【适应证及用品】

用锁骨上静脉穿刺术。

【方法】

1、平卧，头低20°-30°或肩枕过伸位，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。

2、找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。如解剖部位不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。

3、皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，以1％利多卡因或1％普鲁卡因局部浸润麻醉，并以此针头作试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢状面平行，与冠状面呈30°，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸，见有明显回血，即表明已进入颈内静脉。

4、穿刺针尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺。置管方法与锁骨下静脉穿刺法相同。

颈内静脉穿刺置管术

颈内静脉解剖简介：

颈内静脉位于颈动脉的外侧，切稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨段的内侧缘，共同围城一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置较浅，向下至锁骨后方汇入锁骨下静脉。在汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外逐渐移向靠内（即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。

颈内静脉穿刺置管目的

1. 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。

2. 监测中心静脉压，指导补液

3. 静脉输液低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养，化疗药物等）

4. 需长期补液及外周静脉条件差的患者

5. 静脉造影或颈静脉治疗：如进行血液透析或血浆置换、静脉支架植入、介入手术等。

颈内静脉穿刺路径的选择

 前侧径路：用左手食指和中指在胸锁乳突肌中点前缘触及到颈动脉搏动，并将其向内侧推开，在颈总动脉外侧0.5cm处进针2-3cm穿入颈内静脉。此径路易误入颈总动脉。

 中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角形的顶点。颈内静脉正好位于三角形的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针轴与皮肤呈30-45°。一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法方便可靠。

 后侧径路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下⅓交点，约锁骨上5cm处进针。针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至传入气管内。

如果患者血管条件允许，通常都会选择右侧颈内静脉：○1距上腔静脉较劲 ○2可以避免误伤胸导管 ○3右侧胸膜顶较左侧胸膜顶低 ○4右侧颈内静脉走形较直，而左侧较迂曲。

操作步骤：

1. 摆体位：操作者站在患者头前。患者去枕仰卧，头转向左侧，轻度后仰，置病人于Trendelenburg位（垂头仰卧位），但病人有颅内高压、严重肺动脉高压、充血性心力衰竭或呼吸困难不应取此体位。

中心静脉穿刺置管术是建立快速、安全、有效的深静脉通道，目前已得到广泛的应用，在抢救危重患者的快速静脉滴注、中心静脉压监测、外周静脉穿刺困难、围术期静脉滴注、血液透析等方面都有重要的作用。近年推广的颈内静脉穿刺途径具有解剖位置变异较少、位置固定、紧急情况下穿刺易成功、休克状态下不易塌陷、刺激性小、置管时间长等优点[1]，相对锁骨下静脉、股静脉置管更为安全，是进行长期静脉滴注的一种趋势[2]。为了更好地推广与应用颈内静脉穿刺术，现将本院2010年1月至2011年12月行颈内静脉穿刺置管术66例临床护理经验介绍如下。1资料与方法1.1一般资料选择本院2010年1月至2011年12月行颈内静脉穿刺置管术患者66例，其中男45例，女21例，年龄18～91岁，平均56.2岁。其中肝胆、胃肠等大手术45例，产后大出血4例，血液透析8例，外周静脉穿刺困难5例，感染性休克2例，化疗2例。1.2颈内静脉穿刺置管术操作方法患者取去枕仰卧位，头偏向穿刺点的对侧，肩下垫一小软枕。选择穿刺部位，取胸锁乳突肌小三角顶点下1cm处[3]，常规消毒术野皮肤，戴手套，铺孔巾。做局部浸润麻醉与矢状面成30°～40°进针，穿刺方向指向同侧乳头并试探血管，抽回血通畅并为暗红色，即证实已刺入颈内静脉，认准进针的角度、方向和深度。用穿刺针同试穿方法进行穿刺，确定已刺入颈内静脉后，左手固定穿刺针，右手将导丝缓缓送进，再将中心静脉导管沿导丝送入，用装有生理盐水的注射器抽吸回血通畅后，向管内注入生理盐水冲净后正压封管，然后连接肝素帽。将导管用缝线固定于皮肤，末端肝素帽用无菌纱布包好固定，穿刺点处用无菌透明敷贴固定。2结果本组66例患者中，一次穿刺置管成功62例（93.9%）；因误穿动脉导致多次穿刺成功置管3例（4.55%）；穿刺置管失败仅1例（1.52%）（原因可能是血管变异或狭窄）；24h内观察无局部血肿、穿刺部位出血、气胸等并发症发生。置管时间5～44d，平均（12.6±1.5）d，置管期间无导管阻塞、空气栓塞、感染等并发症发生，无一例出现致命的并发症。3护理3.1心理护理术前应向患者做充分的解释工作，讲清置管目的、利弊和注意事项，以获取患者合作，对中心静脉置管前较紧张的患者，可由穿刺置管成功的患者进行现身说法，解除其思想顾虑，消除紧张心理。3.2并发症的护理3.2.1预防气胸在行颈内静脉穿刺时，一定要先熟悉操作部位的解剖结构，操作中要动作轻柔，进针要控制好角度和深度，在护理颈内静脉穿刺置管的患者，应注意观察有无胸闷、呼吸急促等症状，若怀疑有气胸发生时可进行摄X射线胸片证实，如确诊已发生气胸，要及时行胸腔闭式引流X射线检查作为穿刺术后，确认导管位置的金标准非常重要[4]。本院行颈内静脉穿刺置管后，常规行X射线胸片检查，本组患者无一例发生气胸。3.2.2预防动脉损伤给患者安置正确体位，在置管时如不慎误入动脉，操作者不要紧张，可拔出穿刺针，按压数分钟，重新摆放体位进行穿刺。作者认为，穿刺时一定要在胸锁乳突肌中点附近扪清动脉搏动，并从动脉搏动外侧进针，针尖方向向外，动作要轻巧，切忌用穿刺粗针多个方向反复试探血管进行穿刺，否则极易误伤动脉，回抽血鲜红时赶紧退针并压迫局部3～5min后及时冰敷局部，避免血肿的发生。本组患者误穿动脉3例，经局部压迫后重新穿刺成功，未发生严重后果。3.2.3预防感染留置管患者如属留置时间较长（超过1个月）、病情重、合用激素或伴有糖尿病患者，应定期监测各项感染指标如穿刺口及患者生命体征变化，血液和穿刺点细菌培养，记录监测结果。如穿刺口出现红、肿、热、穿刺部位疼痛及压痛或管口周围出现脓性分泌物、患者出现不能用其他原因解释的发热、血培养阳性等，均应及时拔除导管，并从导管处抽血做血培养，同时还应剪下导管尖端5cm进行细菌培养加药敏试验。作者认为，插管时严格遵守无菌技术，不经该途径进行采血操作，减少污染的概率；穿刺口皮肤使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖，每天对导管周围皮肤用聚维酮碘消毒，更换敷料1次，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换，保持穿刺口局部干燥，观察局部有无红肿，发现异常及时处理；每次静脉滴注前均应用聚维酮碘和乙醇消毒肝素帽，待干后插入头皮针，然后用无菌纱布包裹固定，肝素帽每周更换1次，如有血块随时更换；做好患者及家属的健康宣教，勿用手接触穿刺口或导管，洗澡时注意勿淋湿穿刺口敷料，注意个人卫生。达到治疗目的后尽早拔除深静脉导管。本组患者中2例留置管时间超过1个月，1例患者并发糖尿病，均无感染发生。3.2.4防止空气栓塞空气栓塞虽不常见，但后果十分严重。多发生在置入导管或更换输液管道时，特别是中心静脉压较低的患者更易发生。作者的经验是：穿刺置入成功后，立即关闭调节夹，以防引起空气栓塞；注意巡视，严防液体滴空；做好患者健康教育，勿自动调节输液夹；翻身幅度不宜过大，以免头皮针与输液管分开造成空气栓塞；只要提高警惕，该并发症完全可以避免。本组患者中6例中心静脉压较低的患者，无一例发生空气栓塞。3.2.5防止导管栓塞导管栓塞多由于导管内血栓形成所致或滴入不同药物混合时产生微颗粒导致导管阻塞，高营养分子颗粒颈内静脉穿刺置管术护理体会洪华（北海市卫校附属医院内一科，广西北海536100）【摘要】目的总结颈内静脉置管术的护理效果。方法回顾性分析2010年1月至2011年12月进行颈内静脉穿刺置管术患者66例的临床资料及护理。结果该组66例患者，一次穿刺置管成功62例（93.9%），误穿动脉3例（4.55%）、穿刺置管失败仅1例（1.52%），无气胸、空气栓塞、导管阻塞、感染等并发症发生。结论颈内静脉置管术具有操作简便、护理方便、并发症少、使用安全可靠等优点，值得临床推广。【关键词】穿刺术/护理；导管，留置；颈静脉文章编号：1009-5519（2012）24-3792-02中图法分类号：R472.9文献标识码：B现代医药卫生2012年12月30日第28卷第24期JModMedHealth，December30，2012，Vol.28，No.24

康 平 县 人 民 医 院

患者姓名: 性别: 年龄（岁）: 住院号/门诊号: 科别:

颈内静脉穿刺——置管手术记录

手术日期：

术前诊断：慢性肾功能衰竭、尿毒症

拟施手术：右颈内静脉置管术

术后诊断：同术前诊断

实施手术：右颈内静脉置管术

麻醉方式：局部麻醉

手术医师：

麻醉医师：

护 士：

手术过程：

1．患者平卧位，头转向左侧，常规皮肤消毒、铺无菌单，取右胸锁乳突肌夹角顶点为穿刺点，以1%利多可因局部麻醉。

2．试穿成功后，以穿刺针刺入颈内静脉，置入导丝，退出穿刺针。

3．以扩皮器沿导丝扩张皮下软组织，退出扩皮器。

4．双腔静脉导管沿导丝置入，退出导丝。

5．肝素盐水封管。

6．缝合固定留置导管。

7．无菌纱布包扎。

患者术中术后无不适，手术顺利。

记录者：

记录日期：