·综述·
心肾综合征的研究进展
汤日宁１ 刘必成１△
［关键词］ 心肾综合征；分型；流行病学；发病机制；治疗
［中图分类号］ Ｒ５４１ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １００１－１４３９（２０１１）０９－０６４３－０４
１东南大学附属中大医院肾内科 东南大学肾脏病研究所（南京，２１０００９）△审校者 心肾综合征（ｃａｒｄｉｏｒｅｎａｌ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＲＳ）即指心脏或肾脏中任一器官损害或功能障碍导致另一器官受损或功能障碍〔１－３〕。近年来ＣＲＳ正逐渐受到临床心脏病和肾脏病学家的普遍关注，最近国际上还就ＣＲＳ诊治制定了共识性文件，本文就此进行扼要综述。
１ ＣＲＳ的概念
有关“ＣＲＳ”一词，由Ｌｅｄｏｕｘ于１９５１年最早提出，起初主要是指心脏衰竭导致肾脏损害的病变。２００４年８月美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所召开专家会议，首次提出心肾综合征的定义（又称狭义ＣＲＳ），即充血性心力衰竭并发肾功能恶化且使心力衰竭治疗受限的情况。由于无论首发疾病是心血管病变还是肾脏疾病，心血管事件的发生率和病死率与肾功能减退密切相关，２００７年世界肾脏学会议上，意大利肾病学家Ｒｏｎｃｏ等〔２〕重新审视了心肾交互关系，提出目前已被大多数人认可的ＣＲＳ定义，即心肾功能在病理生理上的紊乱，其中一个器官的急性／慢性病变可以导致另一器官的急性／慢性病变。该定义突出了心肾之间的双向复杂的相互影响和作用。２０１０年ＫＤＩＧＯ／ＡＤＱＩ〔３〕发表专家共识，明确地将ＣＲＳ定义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。
２ ＣＲＳ分型及特点
Ｒｏｎｃｏ等〔１－３〕根据心肾发病的急慢和先后，将
ＣＲＳ分为５个亚型：Ⅰ型ＣＲＳ（急性ＣＲＳ），主要是急性心功能障碍导致急性肾损伤；Ⅱ型ＣＲＳ（慢性
ＣＲＳ），即慢性心功能不全导致慢性肾脏病进行性恶化；Ⅲ型ＣＲＳ（急性肾－心综合征），其特点是原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心功能不全；Ⅳ型
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保健医苑 2018年第 6 期专家指导保健医苑
在健康人，心和肾是一对紧密相关、互相支持依赖的好伙伴一方面，健康的心脏为肾脏提供充足的血液供给。成年人双肾的重量约为300克，仅占体重的0.5%。而心脏却把全部排血量的25%送给肾脏，这为肾脏保持正常的生理功能提供了保障。另一方面，健康的肾脏能很好地完成以下任务：排除代谢废物、维持恰当的体液容量、使体液中的电解质浓度与体液的酸碱度保持在正常范围、分泌升压及促进造血的物质等。显然，肾脏为心脏和整个机体营造了一个稳定的内部环境。若没有一个这样的环境，组织及细胞是无法生活和工作的，人也无法生存。譬如说，心脏的功能是向动脉中排血以维持正常的血压，保证机体对血液的需求。完成此任务的前提是必须有适当的血容量，而保持合理的血容量正是由肾脏负责的。又如，肾脏将钾、钠、镁、钙等电解质的浓度保持在一个狭窄的范围之内，而这正是心脏进行电活动和随后的收缩排血活动的根本保证。正因如此，才有“心肾不分家”的说法。在病理情况下，心肾却会相互损害，形成恶性循环高血压是人们最熟悉的心血管疾病之一，长期的高血压会损伤心脏。其原因是动脉内的高压使心脏的排血阻力加大、负担过重。久而久之，逐渐发生心肌肥厚、心腔扩大，最终导致心力衰竭。此外，妇女、急性感染、免疫缺陷者也不建议注射。疫苗有什么不良反应？国内报道的不良反应发生率超过10%，主要有疲乏，头痛，肌肉痛，发热，注射部位疼痛、发红和肿胀。发生率1%～10%的不良反应有关节痛、恶心、呕吐、腹泻和腹痛、皮疹和荨麻疹等。年龄超龄了怎么办？接种宫颈癌疫苗应严格按照说明书规定的适用范围。不过，年龄超过45岁的女性也不必担心。接种疫苗只是一级预防，宫颈癌筛查是二级预防，定期进行宫颈癌筛查，在癌前病变之前就发现问题，尽早解决，同样可以预防宫颈癌。疫苗是终生免疫吗？欧美的研究数据表明，宫颈癌疫苗在10年后依然有效，根据这个数据建立的数学模型显示宫颈癌疫苗在50年内的抗体滴度是仍然有效的。打了疫苗就万事大吉了吗？不是的。宫颈癌疫苗只是针对它所覆盖的HPV亚型起预防作用！2价、4价疫苗只能预防70%的宫颈癌，9价疫苗也只能预防90%的宫颈癌。因此，接种疫苗后不能保证不会感染其他亚型的HPV病毒。所以说，就算接种了HPV疫苗，也要定期进行宫颈癌筛查，一级预防是不能替代二级预防的。通过上文，我们对HPV和宫颈癌疫苗有了个大致的了解。通常，80%～90%的女性在一生中都会感染HPV，但是大家也不必一提到HPV就谈虎色变。因为即使感染了HPV病毒，大约90%的HPV病毒会被机体免疫系统在1～2年内清除，只有大约10%的持续反复感染可能导致宫颈癌癌前病变和宫颈癌，而发展到癌前病变也需要8～10年的时间。在这期间，定期进行宫颈癌筛查，通过简单有效的干预，可以阻止癌前病变发展为宫颈癌。接
心肾综合征作者:赵久阳 生杰 大连医科大学附属二院肾内科 心、肾作为控制机体有效循环和血液动力学稳定的两个重要器官，在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响，在治疗学上又有许多共同之处。目前慢性心力衰竭（CHF）患者出现肾功能不全的问题即心肾综合症(cardiorenal syndrome，CRS)逐渐引起人们的重视。
最初的CRS定义是指因心脏疾病而引起肾功能损伤的一种临床综合征[1]，表现为治疗过程中血肌酐渐进性升高。随着对CRS认识的加深，一种关联性更强的新概念逐渐被大家所接受：CRS是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重，导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征，其初始受损的脏器可以是心脏，也可以是肾脏[2]。在美国，约25%CHF 患者出现肾功能不全，约36%透析患者有CHF病史[3]。无论初始损伤的是心脏还是肾脏，二者之间通过复杂的神经激素反馈机制而互相直接或间接的产生影响，所以临床上将心肾综合征分为5个亚型：(1)Ⅰ型心肾综合征（急性心肾综合征）：心功能的快速恶化（如急性心源性休克或失代偿性充血性心力衰竭）导致急性肾损伤；（2）Ⅱ型心肾综合征（慢性心肾综合征）：慢性心功能异常（如慢性充血性心衰）引起慢性进展性肾功能不全；（3）Ⅲ型心肾综合征（急性肾心综合征）：肾功能突然恶化（如急性肾缺血或肾小球肾炎）引起急性心功能异常（如心力衰竭、心律失常或心肌缺血）；Ⅳ型心肾综合征（慢性肾心综合征）：慢性肾脏病加重心力衰竭、心脏肥大或增加心血管不良事件的发生率；（5）Ⅴ型心肾综合征（继发性心肾综合征）：全身系统性疾病（如糖尿病、脓毒症）同时引起心肾功能异常。以上5种类型中以Ⅰ型最常见。本文着重介绍Ⅰ型病理生理特点及临床治疗。
1 心肾综合征的临床特点
SOLVD(the studies of left ventricular dysfunction)试验中，门诊1 /3的中度CHF患者GFR﹤60ml/(min•1.73m2 )。在PRIMEⅡ(the second prospective randomized study of
心肾综合征的治疗
解加泳姚刚 ３年９月第７卷第ｌ７期Ｃｈｉｎ Ｊ
心脏和肾脏疾病均为常见病，常常同时存在，从
而显著增加患者的死亡风险和治疗上的复杂性。目前 将心脏和肾脏的急性或慢性功能减退导致另一器官的
急性或慢性功能障碍称为心肾综合征。临床上心肾综
合征并不少见，有研究表明，在急性失代偿性心功能
衰竭的住院患者中，出现急性肾损伤的比例高达 ２７％￣４０％Ｌｌ Ｊ。慢性肾脏病患者合并出现心肾综合征的 更为多见，蛋白尿和肾小球滤过率的下降已成为心血
管疾病的独立危险因素，２０１１改善全球肾脏病预后组
织（ＫＤＩＧＯ）共识报告已将全因死亡、尤其是心血管
死亡作为慢性肾脏病患者最重要的预后之一ｌ２］。因此，
临床医师对心肾综合征的认识不足或诊治不及时，将
严重影响患者的预后。
一、心肾综合征的分型
心肾综合征临床表现多样，发病机制复杂，目前，
临床上主要采用２００８年意大利学者Ｒｏｎｃｏ等依据心肾
综合征发生原因和病理生理学机制的分型 。 １．急性心肾综合征（１型）：指心功能急性恶化
引起的肾脏损伤或功能不全，表现为急性心力衰竭和
（或）急性冠脉综合征的肾功能进行性恶化。目前临床 上常导致１型ＣＲＳ的有： （１）急性心肌梗死患者行
经皮冠状动脉介入治疗时对比剂的使用，高龄、糖尿 病肾病的患者为多发人群；（２）急性心力衰竭患者在
治疗过程中利尿剂使用不当。大剂量袢利尿剂的应用 易因血容量减低、肾脏灌注不足而导致肾功能损害。
２．慢性心肾综合征（２型）：指慢性心功能异常
弓ｌ起的肾脏损伤或功能不全，表现为伴发于慢性心脏
疾病的慢性肾脏疾病状态。常见于慢性心脏病包括左
心室重构和功能障碍、心肌病、舒张功能不全、先天
性心脏病等，５０％以上的充血性心力衰竭住院患者可
发生肾功能损害 。 ３．急性肾心综合征（３型）：指肾功能急性进行
性恶化导致的急性心脏损伤或心功能不全，表现为继
发于急性肾脏损伤的心脏功能异常。其发病主要由于
