家庭病床服务实施方案模板

- 1 - xx卫生院家庭医生式服务实施方案

医院各科室、各社区卫生服务站、各村卫生室：

按照《xx市推进家庭医生式服务工作实施方案（试行）》x卫基妇发〔2012〕10号及xx县卫生局关于印发《xx县家庭医生式服务工作实施方案》的通知要求，为全面促进辖区内国家基本公共卫生服务项目落实，我院决定全面推行家庭医生式服务，特制定本实施方案。

一、目的和意义

家庭医生式服务是以家庭医生为主体，以家庭为单位，全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务。通过建立家庭医生式服务制度，坚持主动服务、上门服务，强化医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，规范服务行为，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起城乡居民健康“守门人”的职责。

二、工作原则

㈠坚持以人的健康为中心。家庭医生式服务是对城乡居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生”的责任契约关系，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。

㈡坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解家庭医生服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服

- 2 - 务概念。充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《基层医疗卫生服务机构家庭医生式服务协议书》(样式见附件)，开展家庭医生式服务。

㈢坚持全面覆盖、突出重点。到2013年年底，家庭医生式服务模式在全镇全面普及。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

*******社区卫生服务中心

家庭医生签约服务实施方案

为贯彻落实广东省卫生计生委《广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程》（粤卫办〔2016〕47号）和《广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见（试行）》（粤卫〔2016〕109号），结合我中心实际，制定本实施方案。

一、目的和意义

推行以全科医生团队为核心的家庭医生签约服务，完成重点人群和全人群签约任务，为居民提供以首诊性、连续性、可及性、综合性、协调性为特征的家庭医生签约服务。

二、工作目标

2017年签约辖区服务覆盖率30%和重点人群（ 包括65岁以上老年人、高血压糖尿病等慢性病患者、0-6岁儿童、孕产妇、重性精神障碍患者、残疾人）60%。

三、组织机构

（一）成立家庭医生签约服务工作领导小组和工作小组。

成员由院领导班子、医务科、公共卫生科、相关职能科室人员组成，领导小组负责制定实施方案，安排工作进度并定期督导，保证工作的顺利开展和实施效果。

（二）职责分工

公卫科:制定家庭医生签约服务实施方案；负责指导和协调服务团队签订《增城区家庭医生签约服务协议书》，简称《协议书》（详见附件1）；负责汇总上报《增城区推行家庭医生签约服务进度月报表》；负责家庭医生签约服务培训和质控等工作。

医务科：负责家庭医生签约服务的组织协调、督导评估等工作；落实双向转诊以及家庭医生签约服务的业务指导和考核；家庭医生签约服务团队的管理等。如家庭医生服务团队医师因工作或休息不能出诊，负责统一调配医师出诊。

服务团队：负责签订《协议书》，录入个人健康信息采集表，每周五报工作量。全科医师任团队长，为任务责任人，乡医、护士、药剂人员和公卫医师协助团队长签订《协议书》，公卫医师负责社区联系及团队层面质控。

三、工作安排

（一）网格分组和家庭医生团队组成

1.网格分组：分成4个服务网格。

2.家庭医生团队。每个服务网格配备1个团队。全科医师任团队长，公卫医师兼职政府网格员。《协议书》签订和健康信息采集表采集任务分到各团队。其间视实际情况变化而调整各团队成员。

家庭医生签约服务个性化实施方案

各科室、村卫生室:

为进一步深化医药卫生体制改革，强化基本医疗和基本公共卫生服务，推进镇村一体化管理，明确卫生院医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，根据上级文件精神，给合我院工作实际，制定本方案。

一、团队组建

健康管理团队由临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员、一体化、财务、药品等管理人员以及全科医生共同组成。管理人员由卫生院院委会成员担任片长，临床医生兼任团队队长。临床医生具备执业(助理)医师资格;预防保健人员由疾控中心和妇保院培训合格的防保人员担任;护理人员具有护士资格证;镇村一体化管理人员、财务人员或药品管理人员都是经过专业培训后上岗;全科医生具有全科医生执业证书。每个服务团队服务6个村，每个服务团队有1名队长，具体负责本团队的各项工作。

二、工作职责

以服务区域乡居民健康需求为导向，以14项基本公共卫生服务和基本医疗服务为重点，同时，负责新农合门诊统筹补偿服务及监督管理，镇村一体化规范管理等工作。

(一)基本公共卫生服务。根据《国家基本公共卫生服务规范(2013年版)》的要求，结合实际情况，将14项基本公共卫生服务项目进行细化分工，具体落实到服务团队和责任全科医生。

健康服务团队的职责:

1、深入到村，根据全科医生提供的健康信息，对辖区居民进行健康检查，对建档立卡贫困户每年进行健康体检1次，每季度随访1次，并建立居民健康档案;

2、全面落实“健康教育进家庭”制度，面对面开展健康教育宣传和健康咨询服务，举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康，广泛传播防病知识和卫生保健知识，提高居民群众的健康意识，改变健康行为;

3、对辖区内慢性病人、结核病人、重性精神病人上门随访，每年进行一次全面健康检查，4次面对面的随访和血压、血糖检测，及时了解掌握病情变化及治疗用药情况，并进行规范用药指导、健康干预和生活方式指导;

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成都XXXX康复医院

家庭医生式服务工作方案

为全面“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”，逐步扩大医院在大丰镇的正面影响力，医院管理班子结合本地实际情况，在社区的领导下，开展家庭医生式服务模式，特制定此工作方案。

一、目的和意义

通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。

二、工作原则

1、充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。

2、突出重点。根据实际情况，首先以辖区的行动不便的人群、低收入人群、五保户、老年人、慢性病患者为工作重点，提供上门服务。

三、人员配置和服务方式

医院设置由门诊部主任XXX、妇科主任XXX、康复科主任XXX、护理部主任XXX牵头的社区卫生服务团队，负责本辖区病人的上门卫生服务工作。

四、服务内容

居民可在享受《国家基本公共卫生服务管理规范》所规定的基本公

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共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的4类个性化的服务和优惠措施：

（一）“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。

（二）“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。

（三）“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。