牙体牙髓病学——根尖周病龋病根尖周病概述根尖周组织的解剖生理特点病因和致病机制急性根尖周炎病程发展阶段及其临床表现诊断及鉴别诊断治疗方案慢性根尖周炎临床类型及其表现诊断及鉴别诊断治疗方案概述根尖周组织的解剖生理特点根尖周组织包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨。
1.牙骨质：将牙周膜的主纤维附着于根面上。
牙根冠方2/3的牙骨质为薄的板层状结构；牙根根尖1/3的牙骨质为较厚的不规则的板层状，多为细胞性牙骨质。
在正常情况下，根尖1/3不断有细胞性牙骨质的沉积，以补偿牙冠的磨耗。
这种不断沉积的特点使牙根不断增长和使根尖孔逐渐缩小（根管工作长度却在不断减少）。
根尖孔过度的缩小将影响血流进入牙髓，诱发牙髓的退行性或增龄性变化。
在根管充填后，根尖牙骨质持续性的沉积将增加牙本质牙骨质界与根尖孔之间的距离。
关注两个重要概念：根尖孔、牙本质牙骨质界根尖孔是根管在牙根表面的开口。
研究显示超过50%的根尖孔不在根尖顶端（观察X线片时，不能都以根尖为参照标准）。
主根尖孔大多为圆形或椭圆形，少数为扁形及不规则形。
牙本质牙骨质界是根管最狭窄处，是牙髓与牙周组织的分界，又被称为组织学根尖孔或生理性根尖孔。
是根管治疗的操作止点，通常距解剖根尖约0.5-2mm。
在根管治疗中，可协助根管预备器械在根尖的定位，同时可预防根充材料超出根尖孔。
根尖牙骨质在正常情况下，一般不发生吸收。
当有损伤时，牙骨质呈现凹陷性吸收，较严重的吸收可达牙本质。
通常吸收与修复并存。
可修复因炎症导致的牙根病理性吸收；也可修复因牙移位导致的牙根生理性吸收；在根尖诱导形成术后，牙骨质在根端硬组织屏障形成中亦具有重要作用。
2.牙周膜分布有触觉（压觉）感受器和疼痛感受器，前者可传导压力和轻微接触牙体的外部刺激，发挥本体感受功能；而后者可传导痛觉，参与防御反应。
当根尖周组织发生炎症时，由于炎症介质的释放、血管的扩张和局部组织压力的增加，患者既可感受到痛觉，又能指出患牙所在。
牙周膜的侧支循环较牙髓更为丰富，其血供有3个来源：①牙槽动脉在进入根尖孔前的分支；②牙槽的血管通过筛状孔进入牙周膜；③牙龈血管也可分支至牙周膜。
这些血管在牙周膜内形成血管网，能较好地清除炎性产物，使病变在接受合理治疗后易恢复和痊愈。
牙周膜丰富的血液供应还能营养牙骨质。
根尖周淋巴管也较丰富，因此在根尖周炎时，所属淋巴结可肿大和扪压时产生疼痛。
经过治疗的无髓牙或死髓牙仍能保留于颌骨内并行使其咀嚼功能，就是借助于牙周膜的联系和营养。
3.牙槽骨牙槽骨由固有牙槽骨和支持骨组成。
固有牙槽骨为薄层致密骨，构成牙槽窝的内壁，它在X线片上呈围绕牙根的连续阻射白线，又称为硬骨板。
持续性根尖周炎症可导致根尖周硬骨板的吸收。
X线片表现：阻射白线的模糊、中断甚至消失。
早期根尖周病损不一定能被X线片检出。
当硬骨板矿物质被吸收30%～50%时，才能在X线片上显示出来固有牙槽骨上有许多小孔，它们是血管、神经进出的通道，这些小孔使固有牙槽骨呈筛状外观，因此又被称为筛状板。
因为固有牙槽骨的筛状特点，由根尖周炎压力引发的疼痛远没有牙髓炎疼痛那么剧烈。
病因凡可引起牙髓病的病原刺激物，都能直接或间接地引起根尖周病。
根尖周病的致病因素主要是感染因素，其次是创伤和化学因素。
1.感染因素感染根管内细菌：主要细菌是厌氧菌，尤其是专性厌氧菌；包括类杆菌（如产黑色素杆菌和不产黑色素杆菌）、梭杆菌、真杆菌、丙酸杆菌、消化链球菌和放线菌等。
引起根尖周炎的细菌感染不仅存在于主根管，也存在于侧支根管和牙本质小管内。
细菌进入牙本质小管的平均深度约为0.25mm也可存在于急性根尖周脓肿的根尖周组织中。
感染途径：大多数由牙髓途径造成根尖周组织的感染；少数经由牙周病变、邻牙根尖周病变或血源感染。
2.创伤因素：牙齿的急性外伤和咬合创伤损伤根尖周组织；根管预备过程中器械超出根尖孔直接刺伤根尖周组织引起根尖周炎。
3.化学刺激：在牙髓病和根尖周病的治疗过程中，药物可以作为一种化学刺激，引起根尖周组织的炎症，这种根尖周炎又称为药物性或化学性根尖周炎。
化学刺激因素均为医源性因素，必须避免。
化学刺激：不恰当的根管内封药，如根尖孔粗大的根管内封甲醛甲酚制剂或置入酚醛树脂液，药物溢出根尖孔外引起根尖周炎；失活剂封药不当或过多时，砷剂渗出根尖孔作用于根尖周围组织发生化学性根尖周炎；根管充填材料超填、塑化治疗时塑化液被压出或导出根尖孔。
致病机制进入牙髓或根尖周组织的细菌可产生多种有害物质直接毒害组织细胞，或通过引发炎症和免疫反应间接导致组织损伤。
致病物质：括荚膜、纤毛、胞外小泡、内毒素、酶和代谢产物等。
炎症反应和免疫反应保护：杀灭和清除侵入牙髓和根尖周组织细菌和毒性产物；破坏：造成组织的严重破坏。
炎症反应：龋病，细菌感染牙本质小管，代谢产物可损害成牙本质细胞，引发受损部位的炎症反应。
慢性炎症（巨噬、淋巴、浆细胞）（牙髓炎症的修复）细菌感染牙髓免疫反应分类根据临床症状的急缓，根尖周炎可分为：1.急性根尖周炎2.慢性根尖周炎1.急性根尖周炎根据发展过程，分为两个时期：浆液期：或称急性浆液性根尖周炎化脓期：或称急性化脓性根尖周炎根据脓液所在部位不同，分为三个阶段：急性根尖周脓肿骨膜下脓肿黏膜下脓肿2.慢性根尖周炎慢性牙髓炎急性根尖周炎（多见）根据其病理变化和临床表现形式，分为四型：根尖周肉芽肿根尖周脓肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎，又称根尖周骨硬化症急性根尖周炎分类临床病理发展过程临床表现诊断和鉴别诊断治疗原则分类急性根尖周炎是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。
临床上以患牙及其周围组织肿痛为主要表现。
根据炎症侵犯组织的范围不同，分为：急性浆液性根尖周炎（急性根尖周炎的浆液期）急性化脓性根尖周炎（急性根尖周炎的化脓期）急性化脓性根尖周炎（又称急性牙槽脓肿）又分为：根尖周脓肿期骨膜下脓肿期黏膜下脓肿期病变程度由轻到重、病变范围由小到大临床病理发展过程1.急性浆液性根尖周炎是根尖周炎发生的初期，临床过程非常短，病变集中于根尖部的牙周膜内。
主要表现为血管扩张、充血、血浆渗出等组织水肿变化，随即多形核白细胞开始浸润，此刻的根尖部牙骨质及其周围的牙槽骨尚无明显变化。
2.急性化脓性根尖周炎发生化脓性变化：破坏牙周膜并侵入牙槽骨，多形核白细胞浸润增多，组织细胞坏死、液化、积聚成脓液。
脓液的去向：最初局限在根尖孔附近的牙周膜内，称为根尖周脓肿期。
继续扩散，以三种方式向组织结构较薄弱处突破排出。
三种脓液排出方式：通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓：最典型的自然发展过程，排脓途径较为复杂，并常伴发颌面部蜂窝织炎。
脓液穿过骨松质到达骨外板，再通过骨皮质上的营养孔到达骨膜下。
此阶段称为骨膜下脓肿期。
脓液不断积聚，终致骨膜破裂，脓液流注于黏膜下或皮肤下，构成黏膜下脓肿或皮下脓肿。
最后，脓肿破溃，脓液排出，急性炎症缓解，转为慢性炎症。
四种排脓突破途径：穿通骨壁突破黏膜：破溃于口腔黏膜形成窦道或瘘管（龈窦或龈瘘），临床最常见；穿通骨壁突破皮肤：久之形成皮窦；突破上颌窦壁（上颌前磨牙和磨牙）：临床上较为少见；突破鼻底黏膜（上颌中切牙）：牙槽突很矮而牙根又很长时。
临床极为罕见。
条件：粗大的根尖孔、通畅的根管、开放的冠部此种排脓方式对根尖周组织的破坏最小，化脓性炎症不在骨髓腔内广泛蔓延。
通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓：成人患牙同时患有牙周病时，会形成牙周窦道。
使牙周病损加重，预后较差；乳牙根尖周脓肿时也可从龈沟排出，但儿童机体的修复再生能力强，患牙经完善治疗后，牙周组织可恢复正常。
临床表现（四个阶段）1.急性根尖周炎的浆液期自觉症状：初期患牙根尖部不适、木胀浮出感，咬合时与对（牙合）牙有早接触感，有时用力咬紧患牙反稍感舒服。
尚无自发痛或仅轻微钝痛。
随病情发展，浮出感和伸长感逐渐加重，出现自发性、持续性钝痛，咬合时不仅不能缓解症状，反而引起较剧烈的疼痛，影响进食。
疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散，患者能够指明患牙。
临床检查：患牙可见龋坏、充填体，或其他牙体硬组织疾病，或可查到深牙周袋。
牙冠变色。
牙髓诊断性试验无反应。
叩痛（+）～（++），扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛，牙龈尚无明显异常。
患牙可有Ⅰ度松动。
2.急性根尖周炎的根尖周脓肿期自觉症状：患牙自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感加重，咬合时首先接触患牙并引起剧痛，患者不敢咬合。
临床检查：能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等。
牙髓诊断性试验无反应。
患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ～Ⅲ度。
根尖部牙龈潮红，尚无明显肿胀。
扪诊轻微疼痛。
下颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。
3.急性根尖周炎的骨膜下脓肿期自觉症状：病程多已3、5日，患牙疼痛达到最高峰。
持续性、搏动性跳痛更加剧烈，轻触患牙即觉疼痛难忍，影响睡眠和进食。
患牙更觉浮起、松动。
可伴体温升高，身体乏力等全身症状。
临床检查：患者痛苦面容，精神疲惫。
体温可有升高（约38℃）。
末梢血象白细胞增多（计数1.0万～1.2万/mm3）。
淋巴结可出现肿大和扪痛。
有能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等。
牙髓诊断性试验无反应。
患牙叩痛（+++），松动Ⅲ度。
患牙牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。
严重者相应颌面部可出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，面容改变，还可出现开口受限，甚至口底蜂窝织炎。
4.急性根尖周炎的黏膜下脓肿期症状：自发性胀痛及咬合痛减轻。
全身症状缓解。
临床检查：患牙可查及能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等。
牙髓诊断性试验无反应。
患牙叩痛（+）～（++），松动度Ⅰ度。
根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。
对急性根尖周炎患牙进行X线检查，根尖周组织影像并无明显异常表现，但根管或髓室内也可呈现出做过牙髓治疗的强阻射影。
诊断1.急性根尖周炎四个阶段共同的诊断要点：患牙咬合痛，能定位。
患牙深及牙髓的牙体疾病、既往牙体或牙髓治疗史、深牙周袋等。
牙髓诊断性试验无反应，不同程度叩痛，牙龈红肿。
X线片上根尖周组织影像并无明显异常；如有根尖周透射影，应诊断为“慢性根尖周炎急性发作”。
2.急性根尖周炎四个阶段各自特征性表现鉴别诊断1.急性牙周脓肿：牙周脓肿多发生在牙周炎的晚期，一般为急性过程。
急性牙周脓肿表现：患牙的牙龈出现椭圆形或半球状的脓肿突起，牙龈红肿光亮，扪诊有波动感。
患牙可有搏动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等。
牙周炎表现：牙周袋、袋口溢脓、牙槽骨吸收和牙松动等。
急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别要点急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别要点（续表）2.口腔颌面部间隙感染：主要病因是根尖周炎和冠周炎等牙源性感染。
3.急性中央性颌骨骨髓炎：是颌骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化脓性炎症；感染途径：主要为根尖周炎和智齿冠周炎等牙源性感染；主要发生于下颌骨体，也可弥散至下颌升支。
