心绞痛CCS分级

心功能分级（NYHA分级）Ⅰ级：体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状；Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，体力活动后加重。

劳力性心绞痛分级(加拿大分级)Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛发作，费力大、速度快、时间长的体力活动引起发作；Ⅱ级：日常体力活动受限制，在饭后、冷风、情绪应激时或醒后数小时步行、登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均可引起心绞痛；Ⅲ级：日常体力活动显著受限，在一般条件下，以一般速度平地步行一个街区或上一层楼即可引起心绞痛发作；Ⅳ级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。

Ⅲ、Ⅳ级心绞痛如药物治疗无效即应做冠状动脉造影来决定做PTCA 或CABG。

Killip分级1级：没有心力衰竭征象；2级：轻度左心衰，有S3奔马律，可有肺淤血，肺可闻及罗音，罗音范围不超过肺部的1/2；3级：急性肺水肿，是较重的急性左心衰，罗音范围超过肺部的1/2；4级：心源性休克。

TIMI血流分级TIMI 0 级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI 1级：部分显影，即造影剂越过阻塞区，但不能使整个远端冠状动脉血管床显影；TIMI 2级：部分灌注，即经过3-4个心动周期后，前向造影剂流使冠状动脉完全显影；TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂流在3个心动周期内，使冠状动脉完全显影。

BRAUNW ALD CLINICAL CLASSIFICATION OF UNSTABLE ANGINASEVERITYClass ⅠNew-onset of severe angina or accelerated angina;no rest pain(7.3%) Class ⅡAngina at rest within past month but not within preceding 48 hr ( angina at rest ,subacute)(10.3%)Class Ⅲ Angina at rest within 48 hr(angina at rest,subacute)(10.8%)CLINICAL CIRCUMSTANCESClass A Secondary angina(14.1%)Develops in the presence of extracardiac condition that intensifiedmyocardial ischemiaClass B Primary angina(8.5%)Develops in the absence of extracardiac conditionClass C Postinfarction angina(18.5%)Develops within 2 weeks after acute myocardial infarctionINTENSITY OF TREATMENTPatients with unstable angina may also be divided into three groups depending on whether unstable angina occurs:1.in the absence of treatment for chronic stable angina.2.during treatment for chronic stable angina.3.despite maximal antiischemic drug therapy.The three groups may be designated subscripts 1,2,or 3,respectively.ELECTROCARDIOGRAPHIC CHANGESPatients with unstable angina may be further divided into those with or without transient ST-T wave changes during pain.注：括号内数字为1年死亡或心梗发生率。

不稳定型心绞痛(Unstable angina,UA)定义属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的供需失衡。

常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄，心肌灌注减少，亦可能由于冠脉不正常收缩所致。

二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。

病人没有心肌坏死生化标志物出现，为 UA。

若有则为NSTEMI。

发病机理1、斑块破裂，非阻塞性血栓致冠脉狭窄；2、动力性阻塞，冠脉某一段强烈痉挛；3、冠脉严重狭窄，但无痉挛或血栓；4、动脉炎症、感染；5、继发性发热、甲亢、心动过速、贫血、低血压等。

临床表现1、静息心绞痛：发生在休息时，时间通常在 20分钟以上。

2、初发型心绞痛：新发心绞痛，CCS分级Ⅲ级以上。

3、恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（CCS分级增加I级以上或CCS分级Ⅲ级以上）。

实验室和其他检查心电图： ST段下移，T波倒置。

CK-MB(肌酸激酶)：迅速、有效，但特异性差(骨骼肌疾病或损伤)，极早期(症状发作<6h)或晚期(>36h)和微灶心肌损害时敏感性差。

其亚型如CK-MB2 可发现早期 MI。

肌红蛋白：心肌坏死后2h即可检测出，但特异性差，持续时间短(<24h)。

cTnT或cTnI：敏感性和特异性高于CK-MB，约持续2周，帮助危险分层和选择治疗方法。

但极早期敏感性低，发现再梗死的能力有限。

如发病后6h内肌钙蛋白阴性，应在发病后8-12h再测。

治疗一般治疗·休息：卧床、易消化食物、大便通畅。

·监护： ECG-发现心肌缺血和心律失常。

·给氧：保持血氧饱和度 >90%。

·抗缺血治疗硝酸盐类：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次，静滴硝酸甘油，5μg/分开始，每5-10分可增加5μg/分，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最大剂量一般为100μg/分，维持剂量10-30μg/分吗啡：静注1-5mg/次，30分钟可重复(症状不缓解、急性左心衰竭、焦虑)。

心功能不全分级标准，
根据美国心脏病协会（NYHA）1994年第九次修订。

心功能Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。

（为心功能代偿期）；
心功能Ⅱ级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

心功能Ⅲ级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。

心功能Ⅳ级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。

即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重。

冠心病诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会引言心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。

通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。

慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。

心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。

冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。

某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。

为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。

本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。

为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下:I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。

II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。

IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。

IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。

III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。

不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。

稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。

心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息型或夜间型心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关特征如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。

不稳定型心绞痛概述不稳定性心绞痛(急性冠状动脉功能不全；梗死前心绞痛；恶化性心绞痛；中间综合征)，特征是心绞痛症状进行性增加,新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。

不稳定型心绞痛（unstable angina）是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态。

主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。

由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。

不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重,后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂,结果出现血小板粘附引起的.造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛病人其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓,由于造影时可能难于辨认血栓,报道的发生率可能偏低.与稳定性心绞痛相比,不稳定性心绞痛的疼痛更强,持续时间更长,较低的活动量就可诱发,休息时也可自发出现(卧位心绞痛),性质呈进行性(恶化型),这些改变可任意组合.大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可能发生心肌梗死.猝死少见,胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志. [1]诊断依据一、有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上；二、明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变；三、除外急性心肌梗死。

西医内科学——原发性高血压（下）、冠状动脉性心脏病、心绞痛1、典型心绞痛患者，含服硝酸甘油片后，缓解时间一般是A、1分钟之内B、1-3分钟C、5-10分钟D、11-20分钟E、21-30分钟2、对心肌缺血与心肌内膜下梗死的鉴别，最有意义的是A、淀粉酶B、血清转氨酶C、γ-谷氨酰基转移酶D、肌酸磷酸激酶E、血清碱性磷酸酶3、患者，女，60岁，因胸闷、胸痛就诊，经检查确诊为急性心肌梗死，同时伴有室性心动过速，纠正其心律失常应首选A、胺碘酮B、普萘洛尔C、利多卡因D、维拉帕米E、普鲁卡因胺4、患者，男，48岁，十二指溃疡病史20年，近1个月以来自感头痛、眩晕而就诊，血压160/100mmHg，诊断为高血压，下列降压药应慎用的是A、可乐定B、利血平C、肼苯哒嗪D、氢氯噻嗪E、卡托普利5、高血压危重症的治疗，应迅速将血压控制到的安全范围是A、120/80mmHgB、135/85mmHgC、140/90mmHgD、150/95mmHgE、160/100mmHg答案与解析1、【正确答案】 B答案解析：教材未明确说明，典型心绞痛发作是突然发生于胸骨体尚短或中断之后的压榨性或窒息性疼痛，可波及大部分心前区，可放射痔左肩及左上肢前内侧，舌下含服硝酸甘油片如有效，疼痛应在1-3分钟内缓解。

2、【正确答案】 D答案解析：肌酸磷酸激酶有三种同工酶，其中CK-MB来自心肌，其诊断敏感度和特异度均极高，故肌酸磷酸激酶升高的幅度和持续时间常用于判定梗死的范围和严重性，而心肌缺血时，肌酸磷酸激酶不升高。

3、【正确答案】 C答案解析：急性心肌梗死若伴有室性实行心动过速，纠正心率失常首选利多卡因，如室性心律失常反复则可用胺碘酮，普萘洛尔和维拉帕米主要用于治疗急性心肌梗死伴室上性心动过速，普鲁卡因胺对房性、室性心律失常均有效，但不作为首选。

4、【正确答案】 B答案解析：患者有20年十二指溃疡病史，利血平属于肾上腺能神经阻断剂，其副作用包括胃酸分泌增加，会导致溃疡恶变，引发消化道出血，甚至导致新的溃疡，故应慎用。

中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南慢性冠脉综合征是冠状动脉（冠脉）疾病的一种综合临床表现，是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征之外的所有阶段。

回顾国内外指南，2007年版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南将CCS描述为“稳定性心绞痛”，2018年版稳定性冠心病诊断与治疗指南将其变更为“稳定性冠心病”，2019年欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征诊断和管理指南和2023年美国慢性冠脉疾病患者管理指南分别提出了“CCS”和“慢性冠脉疾病”的概念，更新了对冠脉疾病的发生、发展和治疗的认识。

为了更好地管理中国CCS患者，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定了《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》。

通过评估和总结现有证据，结合最新临床实践、科研成果，全面阐述了CCS的诊断、治疗和管理。

旨在协助卫生专业人员为CCS患者提供最佳诊断或治疗方法，改善患者的预后和生活质量。

每项建议的强度和支持这些建议的证据水平均根据表1和表2的预定义等级进行权衡和评分。

工作组遵循投票程序，所有批准的建议均经过投票，并获得至少75%投票成员的同意。

CCS的定义ACS指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血综合征。

CCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见以下5种类型。

1.疑似冠脉疾病和有“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者：“稳定”心绞痛是在冠脉固定狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨样疼痛或憋闷感，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。

2.缺血性心肌病：指由于长期心肌缺血导致心肌弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或室壁僵硬、心脏功能下降、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。

心功能分级的方法：
心功能分级的方法主要有两种，一种是根据患者自觉的活动能力来划分，另一种是根据客观的检查手段来评估。

一、根据患者自觉的活动能力，心功能可以分为四级：
•Ⅰ级：患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

•Ⅰ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但在平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

•Ⅰ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

•Ⅰ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

二、而根据客观的检查手段，如心电图、负荷试验、X线、超声心动图等，心功能可以分为A、B、C、D
四级：
•A级：无心血管疾病的客观依据。

•B级：客观检查示有轻度心血管疾病。

•C级：有中度心血管疾病的客观证据。

•D级：有重度心血管疾病的客观证据。

第三节稳定型心绞痛稳定型心绞痛( stable angina pectoris)也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。

其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。

疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。

【发病机制】稳定型心绞痛的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。

当冠脉狭窄或部分闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定，如心肌的血液供应减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状。

在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下，一旦心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等而致心肌氧耗量增加，而冠状动脉的供血却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。

【病理解剖和病理生理】稳定型心绞痛患者的冠状动脉造影显示：有1、2或3支冠脉管腔直径减少>70%的病变者分别各占25%左右，5%~10%有左冠脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。

后者提示患者的心肌血供和氧供不足，可能是冠脉痉挛、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。

患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心脏和肺的顺应性减低。

发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低、射血速度减慢、左心室收缩压下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒张末期压和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍的病理生理变化。

左心室壁可呈收缩不协调或部分心室壁有收缩减弱的现象。

【临床表现】（一）症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：1.部位主要在胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。