老人院护理病历书写_【PPT课件】

婚姻状况、家庭住址及联系电 话
入院时间、入院方式、入院诊 断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要 症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时 疾病的发生、发展及其变 化的经过和患者相关的症 状与体征
发病诱因、原因、主要症 状、体征描述
诊治经过及结果，如实验 室检查、影像学检查等
执行情况。
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CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障 碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施 严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要 组成部分，对于提高医疗护理质 量、保障病人安全、促进医疗护 理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、 心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供 个性化的护理服务，如定制的 饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意 识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。

容，并注明下达时间，应当具体到分钟 医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医
嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并在空白处签名 一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者
需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后， 医师应当即刻据实补记医嘱
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ppt课件 2020/10/14
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医嘱和医嘱单
住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要 重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加 锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。
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管理要求
病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 ①住院病历：一般由医院管理，病人由权复印其中客 观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封 存 ②门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人， 由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管
健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证 明材料，护理差错、意外的报告材料
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管理要求
护理资料的复印：可复印体温单、一般护理记录单、危 重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入 院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等
护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严 格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资 料一并保存
备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用 医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由 注明停止时间
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医嘱单书写要求
医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起 一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐 写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行 和最后一行写明时间余项用直线连接

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• 医护合作处理问题制定的 目标主语是护士
• 例：护士要密切观察病 人的呼吸变化，一旦发现 病情变化或加重，立即报 告医生，给予妥善处理。
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• ㈣制定护理计划是制定 出协助病人达到护理目标的 具体措施，把需要做的护理 工作按照一定的顺序明确列 出。
– 包括预防、减轻、消除病 变反应的护理措施。
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•㈢客观资料
• ⒈身体评估：T、P、R、 BP、身高、体重及身体各系统
的检查结果（为护理诊断提供依
据的阳性体征）。
• ⒉心理社会评估：包括人 格类型、周围环境及人际关 系。
•
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• ⒊辅助检查：主要 书写支持护理诊断的阳 性结果。
• 4、主要的治疗 原则（特殊用药、护
理级别）。
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护理计划
日 期 护理诊 护理 护理 措施 评 断及诊 目标 措施 依据 价 断依据
• 姓名： 性别： 年龄： 职业：
• 文化程度： 籍贯： 民族： 宗教信仰:
• 婚姻状况： 家庭住址:
入院日期：
• 主管医生： 病历记录日期：
• 记录人：
病史可靠性：
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• 医疗诊断: • • •
病因 病理解剖 病理生理 症状诊断
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• 例：高血压病（Ⅲ期）
•
急性左心衰
•
心功能Ⅳ级
• 糖尿病（Ⅱ型）
•
糖尿病肾病
•
慢性肾功能不全氮质
血症期
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•㈡主观资料
• ⒈入院原因： • ⒉现在身体状况： • ⒊既往身体状况： • 既往史: 家庭史和家族史： • 过敏史： 个人史:
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• ⒋饮食、休息、睡眠、排 泄习惯及嗜好：
• ⒌心理社会状况：

抗癫痫，降温处理，并抽取血标本。 发现左手背静脉穿刺处肿胀（此处穿刺已
保留三天）。给予拔除留置针，局部温水 热敷，贴土豆片，涂抹喜辽妥治疗 。
病情变化
7.5意识未好转，左手背穿刺处肿胀加重， 穿刺点有白色脓液，周围皮肤呈青紫色， 触之硬
T38-40℃ WBC :12.74X109/L 中性粒细 胞: 91.5% 细菌培养：阴沟肠杆菌（+） 诊断：菌血症。
辅助检查
头CT：右基底节脑出血。 血液化验未见明显异常。 胸片及腹部B超检查正常。
诊疗情况
急症局麻下进行颅内血肿钻孔引流术， 手术过程顺利。
术后给予一级护理，禁食水，头高位， 保持头部引流管通畅，脱水，抑酸护胃， 控制癫痫，营养支持等输液治疗。
病情变化
6.28拔管。 7.3突发抽搐，T40.4℃，意识加重，给与
个人资料
个人史 出生并长期居住于原籍。无疫区居住史。 饮酒20余年。 吸烟20余年。 婚育史：已婚，有二子，体健。 家族史：无类似疾病，无遗传性疾病。
体格检查
T：36.5 P：78 R：20 BP： 112/71mmhg 患者神志不清，烦躁，呼之睁眼，偶可简 单正确应答，双瞳孔等大2.0mm，光反射 迟钝，左食指缺如，四肢肌张力高，左侧 肢体刺痛可屈曲，右侧肢体刺痛可定位。 跌倒与坠床评分分，压疮评分分。
给予消毒，赛肤润按摩，抗生素治疗， 请骨科会诊
病情变化
7.8骨科会诊，诊断：左上肢化脓性感染， 给予左手背脓肿切开引流，持续以生理盐 水冲洗伤口 ,负压引流。
7.21患者左上肢及左手背肿胀明显减轻， 体温36℃，给予拆除负压引流管，反复用 双氧水，生理盐水冲洗伤口。见伤口肉芽 组织新鲜，以无菌敷贴保护。