井店镇卫生院 疑难危重病例讨论记录本 科别 科主任 护士长 年月日 疑难危重病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。 二、凡遇上述疑难病例,经治医生及时向科主任汇报,由科主任决定就是否进行科内疑难病例讨论。必要时由科主任上报医务科或分管院长,组织院内外有关科室进行大会诊讨论。讨论前,各级各位医师应作好充分准备。大会诊讨论前必须要有科内讨论及记录。 三、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断得，须上报医务科,由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。 四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 五、会诊由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论,尽早明确诊断，提出合理得检查、治疗方案。 六、讨论意见，按照医院《病历书写规范》要求分别书写在病程录及疑难病人讨论记录本上。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目得。病程记录中除上述内容外只记录确定性或结论性意见;而疑难病例讨论记录本上除上述记录外须逐一记录从低资到高年资医师发言、讨论得意见、记录者得签名等。
疑难危重病例讨论记录书写要求 一、一般项目：必须认真逐项填写,不能留有空格。 二、内容包括1、对患者疾病得诊断得分析、讨论。 2、诊治经过、病情发展得分析、讨论。 3、提出合理得检查、治疗方案。 三、注意事项１、凡遇疑难病例、入院３天内未明确诊断、或虽诊断清楚但经过一周以上正规治疗疗效不佳、病情严重等均应进行疑难 病例讨论。 ２、疑难危重病例讨论意见及结论应及时记入病案。按照医院《病历书写规范》要求书写,记录得内容包括参加讨论者得姓名、专业技术职务、讨论日期,在病程录中只记录讨论得综合性一致性意见;而疑难危重病例讨论记录本上按示范记录。 ３、在病历中、疑难危重病例讨论记录本上得记录必须认真、详实、严肃。作为绩效考核中“疑难危重病例讨论制度”得必查内容。 ４、所有记录内容(病历中、记录本上)最后必须有主持人审签。 疑难危重病例讨论记录本
危重病人抢救和上报制度 1 2 1、危重病人抢救制度 3 4 （1）要求：保持严肃、认真，积极而有序的工作态度，分秒必争抢救病人。 （2）各科室配备吸引器、监护仪、氧气等抢救设施。并确保性能完好，处于5 6 备用状态。 7 （3）抢救物品、药品做到“五定”：定数量品种、定放置地点、定人员保管、8 定期消毒灭菌、定期检查维护。 9 （4）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗10 位和严格执行各项制度。医生未到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、11 测量血压，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及12 时提供诊断依据。 （5）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后，方可转移。需急诊手术者，应 13 14 积极做好手术准备。 （6）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救技 15 16 术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人情况。 17 （7）严格执行交接班制度和查对制度，日夜有专人护理，对病情变化、抢救经过、各种用药要详细交班。及时、准确执行医嘱。所有药品的空安***瓶，需 18 19 经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行前应加以复核，并提醒医生立即据实20 补记医嘱。 21 （8）及时与病人家属联系。 22 （9）抢救结束后，除做好抢救记录（改记录应在抢救结束6小时内补记）、23 登记和消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。 24 （10）抢救结束后，清理用物、检查药品、及时补充。并做好终末处理。 25 2、危重病人上报制度 26 （1）护士长针对危重病人的实际情况，填写《危重病人报告单》，并上交分
南涧县中医医院急诊科 抢救记录
抢救记录书写规范 1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。抢救危重病人应报告上级医师。 2、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。 3、抢救记录内容 （1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。 （2）抢救时生命体征变化。 （3）详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。（4）记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。 4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。 5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。 6、记录抢救时间应当具体到分钟。 7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。 8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间。家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。
南涧县中医院急诊科抢救记录姓名性别年龄床号住院号时间：地点抢救记录人参加抢救人员： 在场家属 抢救经过：
南涧县中医院急诊科抢救记录续页
疑难危重病例讨论第四季度总结 时间：2016年12月19日 10时00分 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师水平的重要手段。为此，我科2016年四季度我科共进行了4例疑难病例讨论，通过讨论我科医生对临床常见疾病的诊断及治疗有了进一步提高，提高了对疑难、危重病例的诊断及处理能力。 一、10月份进行了1例疑难病例讨论，患者为一老年男性，因“头面颈部皮肤反复红斑、丘疹伴痒4年，再发加重4天”入院，入院后经积极治疗，患者躯干、四肢仍有大量新起针头至米粒大小红色丘疹，且头部、双耳渗液明显。经院内专家会诊，患者1、本身有病灶，现在的皮损发于原发病灶之后。2、皮损泛发于全身，如果局限于头颈部可考虑发洗剂外用不当诱发的急性湿疹，但躯干、四肢均有新起皮损，主要诊断还是“自身敏感性皮炎”。应调整治疗方案1、抗组胺药物：选择第二代抗组胺药物+H2受体拮抗剂。2、免疫抑制剂：雷公藤多甙片20mg Bid。3、避光药物：羟氯喹，使用期间要注意监测患者眼底情况，长期使用应定期到州医院眼科检查眼底情况。4、糖皮质激素在皮炎湿疹的应用：系患者耳部、头部渗出明显，加用“地塞米松注射液5mg”静滴3天，迅速控制患者局部渗出症状。5、局部治疗：外用硼酸方湿敷次数可增加至2小时一次，每次20min。经调整患者治疗方案，患者病情逐渐好转。通过此次病案讨论，我科
医生在“自身敏感性皮炎、湿疹”等过敏性疾病的诊疗进一步提高。 二、11月进行了2例疑难病例讨论： 1.第1例为“慢性荨麻疹、湿疹、类风湿性关节炎”合并“冠心病？窦性心律不齐心脏不大心功能2级、肺部感染、颈椎病？、胸腔积液、心包积液、肝囊肿”患者，经积极治疗后“慢性荨麻疹”的红斑、风团及部分丘疹好转，但患者活动及夜间仍感瘙痒，治疗效果不明显，经讨论后患者长时间未行寄生虫杀虫治疗，治疗上加用“左旋咪唑”给予杀虫治疗，同时给予护胃等对症处理。另外此患者基础疾病较多，住院期间应加强患者病房巡视，强调患者患者家属患者住院期间应有家属全程陪护。 2.第2例讨论患者为老年男性，患者入院诊断为“多形性日光疹”，入院后经抗组胺、抗过敏、降低光敏性等处理，患者病情无好转，经过讨论结合患者既往病史及目前临床症状(1)、长期使用扑尔敏片，（2）皮损多位于曝光部位，（3）眉毛稀少、脱落，4、既往有“阿司匹林”过敏史，患者住院期间自服“布洛芬”，诊断考虑“1.慢性光化性皮炎，2.药疹”。经过讨论调整治疗方案，患者病情逐渐好转，通过此次病例讨论我科医生对多形性日光疹、慢性光化性皮炎两种疾病的诊疗有了进一步提高。同时提醒我们注意，在今后工作当中应交代住院病人在住院期间避免自行服用院外药物，以免引起不良后果。 三、12月分别进行了“接触性皮炎、带状疱疹”2例病例讨论，通过讨论，明白了接触性皮炎、带状疱疹的发病机制、诊断及治疗，增加了我科对上述两种疾病的诊断率及治愈率。
例1（成功）： 2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者如厕后出现呼吸困难，查见精神紧张，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，脉搏细弱，双肺闻大量湿罗音，心音低钝，考虑急性左心衰，立即予高流量面罩给氧、心电监护。01时01分，心监提示HR132次/分，R32次/分，BP190/120mmHg，SpO2 88%,予吗啡10mg皮下注射，速尿20mg静注，硝酸甘油静脉滴注，01时04分予西地兰0.4mg静注，抽血查血常规、急诊生化、血气分析、心肌酶、BNP。患者症状逐渐减轻，至01时30分，HR110次/分，R25次/分，BP170/100mmHg，SpO2 95%，患者精神好转，双肺啰音减少，继续控制血压，嘱半坐位休息，禁止下床，注意入液量和补液速度，病情危重，已告知患者家属，密切观察。参加抢救人员：****。 签名：*** 例2（成功）： 2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分，心监为规则心律，颈动脉搏动恢复，P72次/分，但仍昏迷，无自主呼吸，血压75/45mmHg，终止按压，持续呼吸机通气。01时15分予多巴胺静滴（5ug/kg/min起调速），并请ICU会诊，向患者家属告病危。01时20分，T不升，P90次/分，机械通气，血压恢复到90/60mmHg，SpO2 98%，心电图为偶发室早。ICU会诊考虑***，建议转科治疗。征得患者家属同意拟转ICU进一步治疗。参加抢救人员：****。 签名：*** 例3（失败）： 2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分及其后重复判断心监均为心室停顿，持续复苏，并每3-5min予肾上腺素1mg静注。至01时30分，患者无自主心律或呼吸，双瞳孔散大，对光反射消失，心电图为心室停顿（直线），宣告临床死亡，终止复苏。参加抢救人员：****。 签名：***
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疑难危重病例讨论记录 科室：妇产科病区：妇科□√疑难□危重 入院时间：2016年08月22日08时10分 讨论时间：2016年 08月30日14时26分 目前诊断：1.子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿 参加人（姓名、职称、职务）：科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师 林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。 讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。 讨论记录（详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）： 赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊，女，37岁，已婚。2.渐 进性痛经10年，加重3月.3.既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手 术史，否认外伤史，否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病 等病史。4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿， 四肢活动自如。5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑， 子宫增大如孕2月余大小，压痛（-），双侧附件区未触及明显异常。 6.辅检：暂无。入院后完善相关检查，血尿常规、肝肾功能、出凝血 功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、
左肾囊肿；子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊 肿剥除术，手术顺利，术中出血约50ml，补液1500m l，术毕测血压110/65mm Hg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。术后病检示1.呈增生形象子宫内膜；2.子宫腺肌症伴腺肌瘤；3.左侧卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适，无 腹痛腹胀、腹泻等其他不适。呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。 赵娟娟主治医师意见：患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电 解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗，呕吐未见明显好转。 张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常，相关辅检未见明显异常，暂不考虑器质性病变，肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物，症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。 管付娟副主任医师总结：我对上述意见均无异议，患者目前诊断明确，入院后相关检查未见明显手术禁忌症，有手术指征，手术顺利，术后生命体征稳定，恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变，患者睡眠时无恶心呕吐等
危重患者护理病例讨论 姓名：曹伯琦地点：外科护理站 主持人：林路路记录：王 参加人员：徐桂兰（护士长）吴伟（住院医师）施萍（护师） 简要病史：患者因“双侧腹股沟区可复性肿块3月”于2016-04-21入院，3月前 无明显诱因下双侧腹股沟区出现两包块，约鸡蛋大小，平卧休息后肿块均可消失。后两包块又反复多次出现，且渐增大，经平卧休息后肿块消失。入院测T：36.6℃，P76次/分，R20次/分，BP：138/74mmHg。既往有“高血压”、“糖尿病”病史，入院后 牛有龙，男性，61岁，主因昏迷4小时入院。患者于4小时前无明显诱因出现昏迷症状，呼之不应，家人发现后呼叫120急诊送我院急诊科，行头颅CT检查：脑白质缺血性改变。于17：30急诊入住我科，T：36.8℃，P110次/分，R23次/分，BP：98/48mmHg。急性病容，呼吸短促，神志呈昏迷状态，呕吐大量胃内容物，双瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，四肢末梢冰冷。入院后给予重症护理、心电监护、吸氧、置口咽通气管、间断吸痰。急查心电图、血常规、电解质、心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、凝血系列等。诊断为：1.急性心肌梗死 2.心源性休克3.吸入性肺炎4.循环衰竭5.呼吸衰竭6.脑梗死。立即开通三路静脉通路，给予多巴胺、生脉、疏血通、哌拉西林、纳洛酮等药物抗休克、抗感染、扩冠、改善心肌供血等积极对症治疗。20:00患者神志清醒，T：36.8℃，P126次/分，R16次/分，BP：132/71mmHg。抢救成功。 李（护师）：在抢救过程中，我及时为患者进行了呼吸道的清理。患者在做CT
检查时已有呕吐并导致误吸，抬入病房时虽有口咽通气管但患者呼吸困难明显，并出现血压下降、心律失常等危重症状，我立即使用负压吸痰管从口咽通气管中为患者吸出大量的呕吐物及分泌物，患者的通气开始改善，生命体征开始好转。而且清理分泌物贯穿在整个抢救过程中是非常必要的。
2014-8-1 01:30 抢救记录今天01时00分，患者如厕后出现呼吸困难，查见精神紧张，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，脉搏细弱，双肺闻大量湿罗音，心音低钝，考虑急性左心衰，立即予高流量面罩给氧、心电监护。01时01分，心监提示HR132次/分，R32次/分，BP190/120mmHg，SpO2 88%,予吗啡10mg皮下注射，速尿20mg静注，硝酸甘油静脉滴注，01时04分予西地兰0.4mg静注，抽血查血常规、急诊生化、血气分析、心肌酶、BNP。患者症状逐渐减轻，至01时30分，HR110次/分，R25次/分，BP170/100mmHg，SpO2 95%，患者精神好转，双肺啰音减少，继续控制血压，嘱半坐位休息，禁止下床，注意入液量和补液速度，病情危重，已告知患者家属，密切观察。参加抢救人员：****。 签名：
2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分，心监为规则心律，颈动脉搏动恢复，P72次/分，但仍昏迷，无自主呼吸，血压75/45mmHg，终止按压，持续呼吸机通气。01时15分予多巴胺静滴（5ug/kg/min起调速），并请ICU会诊，向患者家属告病危。01时20分，T不升，P90次/分，机械通气，血压恢复到90/60mmHg，SpO2 98%，心电图为偶发室早。ICU会诊考虑***，建议转科治疗。征得患者家属同意拟转ICU进一步治疗。参加抢救人员：****。 签名：
疑难危重病例讨论制度 各位领导、各位同事大家早上好： 今天由我和大家共同学习一下疑难危重病例讨论制度； 1、疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。 3、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4、疑难危重病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行. 5、疑难危重病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。 6、科内疑难危重病例讨论由主治科室的主任或副主任医师以上主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。 7、疑难危重病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，科主任或主持人签字后，归入病历。 8、院级疑难危重病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将
有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。 我科存在的问题： 1、科室从上到下重视程度不够； 2、由于手术病人较多，工作量大，未做到及时讨论； 3、专业水平欠缺，思路不够开阔，不能及早识别患者的危重程度； 4、对于危重病例与患者家属沟通不够；以致患者转上级医院治疗，失去了珍贵的学习机会； 整改措施： 1、加强重视，严格按照疑难危重病例讨论制度进行； 2、争取每周抽取时间安排疑难危重病例讨论； 3、加强业务知识学习，不断提高专业技术水平； 4、对于疑难危重病人加强沟通，做好相关科室会诊及远程会诊，必要时可联系上级医院专家到我院会诊。
疑难危重病例讨论记录 科室:妇产科病区:妇科□√疑难□危重 入院时间:2016年08月22日08时10分 讨论时间:2016年08月30日14时26分 目前诊断:1、子宫腺肌瘤2、左侧卵巢囊肿 参加人(姓名、职称、职务):科主任管付娟副主任医师,赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师 林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。 讨论目的:共同学习,集思广益,优化治疗。 讨论记录(详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见): 赵娟娟主治医师汇报病史: 1、患者江方菊,女,37岁,已婚。2、渐 进性痛经10年,加重3月、3、既往史:G5P1A4,2008年右膝关节镜手术史,否认外伤史,否认药物过敏史,否认高血压、糖尿病、传染病 等病史。4、查体:生命体征平稳,心肺腹(-),双下肢无明显水肿, 四肢活动自如。5、妇检:外阴已婚已产型,阴道通畅,宫颈表面光滑,子宫增大如孕2月余大小,压痛(-),双侧附件区未触及明显异常。 6、辅检:暂无。入院后完善相关检查,血尿常规、肝肾功能、出凝血功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、左肾囊肿;子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016
年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊肿剥除术,手术顺利,术中出血约50m l,补液1500m l,术毕测血压 110/65mm Hg,术后行预防感染(美洛西林钠及奥硝唑)及对症治疗。 术后病检示1、呈增生形象子宫内膜;2、子宫腺肌症伴腺肌瘤;3、左侧 卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适,无腹痛腹胀、腹泻等其她不适。呕吐物为胃内容物,无血性分泌物。 赵娟娟主治医师意见:患者应用常规止吐药物后无明显好转,查电 解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查,各项检查结果未见明显异常,予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗,呕吐未见明显好转。 张艳主治医师:患者手术顺利,术后病检未提示异常,相关辅检未见明显 异常,暂不考虑器质性病变,肠根阻不排除,予以芒硝外敷及止吐药物, 症状较前稍微减轻,仍有恶心呕吐不适。 管付娟副主任医师总结:我对上述意见均无异议,患者目前诊断明确, 入 院后相关检查未见明显手术禁忌症,有手术指征,手术顺利,术后生命体 征稳定,恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变,患者睡眠时无恶心呕吐等
危重病例讨论记录 讨论日期：讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务）： 参加者（姓名、专业技术职称、职务）： 患者姓名：性别：年龄：住院号： 入院诊断：中医诊断：鼓胀 脾虚水停夹痰瘀 西医诊断：1、肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成 2、难治性腹水 3、肝肾综合征 4、肝癌破裂并出血 讨论记录： 1、XXX主管医师发言记录： 患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。瞳孔等大等圆，直径约3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。电解质+肾功示：Na123mmol/L,CL89mmol/L,CO219.4mmol/L,urea13.7mmol/L,crea270mmol/L,经请求XX总住院医师后，予补充诊断：肝肾综合症，肝癌破裂并出血。现患者腹胀明显，时觉腹痛，动则气喘，查体：生命体征平稳，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双
例1（成功）： 2016-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者如厕后出现呼吸困难，查见精神紧张，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，脉搏细弱，双肺闻大量湿罗音，心音低钝，考虑急性左心衰，立即予高流量面罩给氧、心电监护。01时01分，心监提示HR132次/分，R32次/分，BP190/120mmHg，SpO2 88%,予吗啡10mg皮下注射，速尿20mg静注，硝酸甘油静脉滴注，01时04分予西地兰0.4mg静注，抽血查血常规、急诊生化、血气分析、心肌酶、BNP。患者症状逐渐减轻，至01时30分，HR110次/分，R25次/分，BP170/100mmHg，SpO2 95%，患者精神好转，双肺啰音减少，继续控制血压，嘱半坐位休息，禁止下床，注意入液量和补液速度，病情危重，已告知患者家属，密切观察。参加抢救人员：****。 签名：*** 例2（成功）： 2016-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分，心监为规则心律，颈动脉搏动恢复，P72次/分，但仍昏迷，无自主呼吸，血压75/45mmHg，终止按压，持续呼吸机通气。01时15分予多巴胺静滴（5ug/kg/min起调速），并请ICU会诊，向患者家属告病危。01时20分，T不升，P90次/分，机械通气，血压恢复到90/60mmHg，SpO2 98%，心电图为偶发室早。ICU会诊考虑***，建议转科治疗。征得患者家属同意拟转ICU进一步治疗。参加抢救人员：****。 签名：*** 例3（失败）： 2014-8-1 01:30 抢救记录 今天01时00分，患者突然昏倒在床，检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路。01时04分，心监为心室停顿（直线），予肾上腺素1mg静注。01时06分，心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注。01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注。01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR，抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶。01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气（VCV模式，FiO2 100%，R10次/分，TV500ml），持续胸外按压。01时12分，心监为室颤，第四次除颤（双向波200J），并予胺碘酮150mg静注。01时14分及其后重复判断心监均为心室停顿，持续复苏，并每3-5min予肾上腺素1mg静注。至01时30分，患者无自主心律或呼吸，双瞳孔散大，对光反射消失，心电图为心室停顿（直线），宣告临床死亡，终止复苏。参加抢救人员：****。 签名：***
疑难危重病例讨论记录本 科室：骨科 彭水扶元中医医院
疑难危重病例讨论制度 一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难危重病例，由主治医师或科主任提出，科主任主持，组织相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，并提出治疗方案。 二、疑难危重病例是指疗效不确切、预后较差和病危的病例，由于各科室的专业性特点，目前对疑难病例不作制度上的界定，由各科室自行掌握，但原则是：从宽把握、宁多勿缺，特别是存在医疗隐患风险的病例。儿科患者、肿瘤晚期患者和临终关怀的病危患者可由科室自行掌握，病重病例鼓励进行讨论。 三、科内疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关医师参加，讨论的内容应包括目前的拟似诊断，下一步需要进行的相关检查的治疗、是否转科（院）是否申请院内会诊或院外会诊。 四、科内讨论仍未解决问题的，应及时上报医教部，由医教部组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。 五、全院疑难危重病例讨论时，由医教部负责人主持。负责主治的科室应将有关资料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。床位医师事先做好准备，报告相关病历，主治医师及时补充，参加会诊的人员必须详细进行询问病史和查体，对有关病情、诊断、治疗等方面提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。 六、床位医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。
疑难危重病例讨论记录 科室：床号：讨论时间：年月日时分讨论地点：
主持人：记录人：记录时间：年月日时分 要求： 1. 第一段记录主管医师汇报的病人情况，包括病史、主要体征、诊断治疗情况、讨论目的等。 2. 第二段起为各级医师的讨论发言（按发现顺序，每一位医师的发言为一段）。 3. 主持人总结发言。 注意： 1. 发言为原始记录，不要写成综合意见。 2. 每一段记录的开始要提行。
精品资料 护理病例讨论制度 一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。 二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。 三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。 四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。 五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。 六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。 七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。 危重病人报告制度 一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。 二、需要报告的危重病人包括 、需要特殊护理的病人。 、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。 可编辑修改 精品资料 、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。三、报告程序及时间 1 、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。 、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理
部。 、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。 危重病人护理质量管理制度 一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任 护士签名。 三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。 四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。 五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。 六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。 七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。 八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要
疑难危重病例讨论记录 This manuscript was revised on November 28, 2020
疑难危重病例讨论记录 科室：妇产科病区：妇科□√疑难□危重 入院时间：2016年08月22日08时10分 讨论时间：2016年 08月30日14时26分 目前诊断：1.子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿 参加人（姓名、职称、职务）：科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师 林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。 讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。 讨论记录（详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）： 赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊，女，37岁，已婚。2.渐 进性痛经10年，加重3月.3.既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手 术史，否认外伤史，否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病 等病史。4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿， 四肢活动自如。5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑， 子宫增大如孕2月余大小，压痛（-），双侧附件区未触及明显异常。 6.辅检：暂无。入院后完善相关检查，血尿常规、肝肾功能、出凝血 功能、心电图、胸片、未见明显异常。肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、
左肾囊肿；子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。于2016年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊 肿剥除术，手术顺利，术中出血约50ml，补液1500m l，术毕测血压110/65mm Hg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。术后病检示1.呈增生形象子宫内膜；2.子宫腺肌症伴腺肌瘤；3.左侧卵巢黄体囊肿伴出血。患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适，无 腹痛腹胀、腹泻等其他不适。呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。 赵娟娟主治医师意见：患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电 解质未见明显异常。请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗，呕吐未见明显好转。 张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常，相关辅检未见明显异常，暂不考虑器质性病变，肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物，症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。 管付娟副主任医师总结：我对上述意见均无异议，患者目前诊断明确，入院后相关检查未见明显手术禁忌症，有手术指征，手术顺利，术后生命体征稳定，恢复可。恶心呕吐不考虑器质性病变，患者睡眠时无恶心呕吐等
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 护理疑难病例讨论
陈玉荣主管护师：各位护理姐妹，大家好，首先欢迎大家来参加本次疑难病例讨论，本次讨论的病人是直肠癌术后伴多发转移的病人，本次讨论的重点问题是： 1.PICC置管并发症的预防及处理 2.癌症病人的疼痛护理 3.颅内压增高的症状、处理及护理 4.病人长期卧床，癌症晚期，机体抵抗力低下，如何预防感染的发生及发展 5.病人较烦躁，如何保证病人的安全、如何预防压疮的发生 6.病人是深静脉血栓的高发人群，如何预防深静脉血栓的发生 下面我给大家介绍病史： 基本资料：床号：108 姓名：陆金发性别：男住院号：20184264 年龄：68岁 主诉:直肠癌术后4年，伴纳差、乏力1月 入院诊断：1.直肠癌术后伴肺部转移、脑转移 2.肺部感染3.胸腔积液 既往史：有“左上肢深静脉血栓形成史”4月余，有“右侧肱骨病理性骨折”病史1月余，有麻醉药物过敏史 入院查体：体温36.7℃脉搏116次/分呼吸20次/分血压100/60mmHg 指脉氧：98%
神清，精神一般，全身皮肤粘膜未见明显黄染，腹平软，中下腹部可见一长约8cm的手术疤痕，无压痛及反跳痛，右上肢带入一根PICC导管，固定在位、畅通，外露4cm，穿刺点无渗血渗液，右上肢轻度水肿1+，双下肢无水肿。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级 头颅CT：脑内多发转移灶并瘤卒中；大脑镰下脑疝？ 治疗：1.二级护理，软食，监测脉氧。 2.给予“氨溴索”止咳化痰，“头孢唑肟”抗感染，“参麦”益气固本，“甘露醇+地塞米松”脱水、降低颅内压，“氨基酸”补液支持等对症治疗。Morse：85分braden:13 分DVT：21 分NRS:3分Glasgow：14分 09-17：查血示：血小板计数39*10^9/L，白细胞计数12.60*10^9/L，超敏C反应蛋白190.0mg/L；白蛋白24.9g/l，补充诊断“血小板减少症” 09-18：体温38.6℃，升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦控制感染 09-19：患者Glasgow评分8分，查体：血压：110/70mmHg.指脉氧：89%，嗜睡状态，双瞳等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，压眶反射存在，心率90次/分；给予尼可刹米兴奋呼吸对症治疗，家属要求出院，予以办理出院。 病史介绍结束，请大家结合病例，对本次讨论的重点问题发表自己的意见。 讨论内容： 1.PICC置管并发症的预防及处理 周萍主管护师：PICC的常见并发症有导管脱出、导管堵塞、静脉血栓、感染等，
疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求 疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例 讨论会记录的基本要求： 一、讨论时间：年、月、日、时、分 二、讨论地点 三、主持人：姓名、职务（或职称） 四、参加人员：人数、具体姓名、职称 五、记录人：姓名、职称 六、议程 （一）主持人宣布开会，说明本例讨论的内容及目的。 （二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊 断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ （三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。 （四）与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。 （五）与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文 献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争 论及学术气氛。
记录人应详细地记录每位医师的发言。 （六）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观 察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。 初步估计病程及预后。 主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问 题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。 （七）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务处，组织全院或请院外专家会诊。 （八）主持人签名： 记录人签名： 参加人员签名： （九）记录日期：年月日
XX医院 疑难病例讨论记录科室 年份
讨论记录本格式及说明 1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。 （1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者； （2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。 2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。 3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。 4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。 6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。 7、此记录至少保存3年
疑难病例讨论流程 的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几
个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。 三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。 五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》