小脑幕裂孔疝的介绍

手术治疗外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）在特急重性颅脑损伤并发颅内血肿、急性脑疝患者中，大多数在运送途中或到医院后均因已失去手术机会而死亡。

而手术死亡率据报道亦在47.8％以上，本文总结近2年来急诊手术治疗急性外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝患者14例，结合文献资料分析报导如下：1临床资料男10例，女4例，年龄5-52岁，平均28.3岁。

致伤原因：车祸7例，打击伤3例，摔伤3例，机制不明1例。

2临床表现本文14例伤后均有原发性昏迷，仅一例有踢显的中间清醒期，术前GCS分级评分4分以下者3例，5至7分者6例，8分5例。

术前出现14例瞳孔改变，1例一度出现双瞳缩小，继而出现一例瞳孔散大，双瞳散大，去脑强直，术后死亡。

7例出现伤侧瞳孔散大，光反应弱。

本文14例全部手术(急诊)，受伤至手术时间，2小时以内者3例，2-6小时者7例，7-8小时者2例，有2例超过12小时。

本文14例中，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿或积液3例，单纯脑内血肿1例，多发血肿或病变者6例。

手术均采取血肿清除术或清创碎化脑组织，行大骨瓣减压术，去骨瓣面积一般在6cm×8cm以上。

术后除2例外，12例行气管切开术，给予甘露醇、地塞等控制脑水肿及抗生素预防感染，本文除1例外，均合并肺内感染和／或尿路感染，无一合并颅内感染。

愈后：痊愈者2例，轻残(遗有一侧轻瘫，弱视或不全运动性失语)2例，重残(遗有严重运动性失语，智力障碍或偏瘫，需人照顾)4例，呈植物人状态4例，死亡2例。

3讨论影响预后的诸因素：3.1手术时机的选择天幕裂孔疝是外伤性颅内血肿常见的病理情况及重要的致死原因，于脑疝前及时做出诊断清除血肿，尽量缩短转运及术前准备时间，是提高治愈率、降低死亡率的重要因素。

本文14例患者，入院时全部有脑疝形成，经急诊手术，受伤至开颅手术时间在6小时内者均成活，超过8小时者2例均死亡。

脑疝是什么,出现这些症状一定要警惕！因某种原因导致人体正常位置的组织或者脏器位置发生改变，而移动到人体自然存在的“空隙”里面，医学上将这种病理现象称为“疝”，如日常人们常见的疝气，很多患者因为对疾病不了解，因此不能发现先兆症状，导致治疗不及时。

下面带大家来一起了解脑疝。

一、脑疝是什么？脑疝是因颅内压差异引起的，部分脑组织由于颅内压而造成位置移动，当移位超过一定的解剖界限时则称之为脑疝。

它是一种需要立即治疗的致命疾病。

脑疝按照发病位置通常被分为：颅内脑疝、颅外脑疝。

颅内脑疝又根据发病部位分为3种：小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝。

1、小脑幕裂孔疝：小脑幕是小脑和大脑半球的隔离，当颅内压较大时，大脑半球的脑组织通过小脑幕的孔洞或裂隙被挤到压力较低的部位，称之为小脑幕裂孔疝；2、枕骨大孔疝：当颅内高压将小脑扁桃体或小脑组织通过枕骨大孔挤压到颈椎管上端，称之为枕骨大孔疝。

常见于后颅窝占位性病变以及严重脑水肿的颅内弥漫性病变；3、大脑镰下疝：是指将一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧。

二、脑疝的病因有哪些引起脑疝的先决条件是“颅内压增高”，所有的颅内体积较大的占位性病变、颅腔内压力分布不均等疾病都有可能导致脑疝发生。

1、颅脑损伤：例如急性硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤、硬膜下血肿等；2、急性脑血管病：例脑动静脉畸形、高血压脑出血、大面积脑梗死而引发的脑组织水肿；3、颅内肿瘤：例如大脑半球侧的肿瘤、后颅窝肿瘤等；4、其他原因：颅内脓肿、颅内寄生虫病、其他各类慢性肉芽肿。

脑疝的发生除了与颅内压增高有关以外，还和颅内压增高速度、颅内病变性质、颅内病变部位、颅内解剖结构、颅内代偿能力等因素相关。

三、脑疝的先兆症状有哪些？1、颅内压增高的症状：主要表现为剧烈头痛和频繁呕吐，并伴随烦躁不安，症状程度相比脑疝前更为严重；2、瞳孔改变：两侧的瞳孔大小不一，刚开始时病侧的瞳孔会略微缩小，光反应略微迟钝，随着病情发展，病侧的瞳孔会逐渐散大，略不规则，直接及间接的光反应消失，此时对侧的瞳孔依旧是正常的，主要是因为患侧动眼神经受到压迫牵拉。

神经外科分类模拟题1-(1)一、单项选择题1. 正常成人颅内压力是A.0.98～1.96kPa(100～200mmH2O)B.13.3～26.6kPa(100～200mmH2O)C.0.69～1.76kPa(70～180mmH2O)D.＜0.98kPa(＜100mmH2O)E.＞1.76kPa(＞180mmH2O)答案：A2. 下列哪项不是引起颅内压增高的病因A.颅内有肿瘤生长B.脑室内脑脊液存积过多C.颅腔内有慢性出血D.颅骨有外生性骨瘤E.颅骨广泛性凹陷骨折答案：D3. 颅内压增高的容积代偿(即空间代偿)主要有赖于A.脑组织的压缩B.颅腔的扩大C.脑脊液被排出颅外D.血压的下降E.脑组织的移位答案：C4. 下列哪项是引起颅内压增高的主要原因A.脑脊液增加B.脑血流量增加C.脑组织体积增加D.颅内生理功能调节失效E.各种颅内病变答案：E5. 关于颅内压的生理调节，下面哪种说法是错误的A.颅内压增高时，脑收缩性血管管腔扩大，血管阻力下降，脑血流量增加B.颅内压降低时，脑收缩性血管管腔缩小，血管阻力增加，脑血流量减慢C.颅内压增高时，通过脑脊液的调节作用可使颅腔得到的体积缩减不会超过颅腔总体积的10%D.动脉血的二氧化碳分压增高时，脑血管舒张，颅内压增高E.颅内压增高时，主要靠脑组织缩减其体积的调节作用，使颅内压力可暂得以平衡答案：E6. 下列因素中哪项对颅内压增高无影响A.年龄大小B.性别不同C.病变扩张速度D.伴同脑水肿的程度E.病变部位答案：B7. 颅内压增高的“三主征”是A.偏瘫、偏肓、偏身感觉缺损B.头痛、呕吐、偏瘫C.头痛、抽搐、偏瘫D.头痛、呕吐、视乳头水肿E.头痛、呕吐、血压增高答案：D8. 确诊颅内压增高的主要临床征象是A.剧烈头痛B.一侧或双侧展神经麻痹C.意识模糊、情绪淡漠D.视乳头水肿E.脉搏徐缓、血压升高答案：D9. 关于颅内压增高的临床表现，下列说明哪项是不正确的A.喷射性呕吐多见B.后期常伴有视力障碍C.阵发性头痛是主要症状之一D.某些病例可始终不出现“三主征”E.在婴幼儿头痛出现较早且较重答案：E10. 急性颅内压增高的典型表现是A.剧烈头痛，频繁呕吐B.意识障碍逐渐加重C.病人烦躁不安D.呈现柯兴反应E.出现去大脑强直发作答案：B11. 视乳头水肿在临床诊断颅内压增高或颅内占位性病变的意义中，下列哪种说法是正确的A.出现视乳头水肿，可以肯定颅内有占位性病变B.无视乳头水肿，可以排除颅内占位病变的存在C.视乳头水肿对颅内占位病变的性质有鉴别诊断价值D.无视乳头水肿可以排除颅内压增高E.视乳头水肿是颅内压增高的重要体征答案：E12. 颅内压增高引起视乳头水肿后，常见的是A.晚期视力障碍B.早期视力障碍C.始终不出现视力障碍D.双颞侧偏肓E.同向偏肓答案：A13. 以下头颅X线片变化中哪一种与颅内压增高无关A.颅缝增宽B.脑回压迹增多C.血管沟增宽D.蝶鞍前后床突骨质吸收E.蛛网膜粒压迹扩大增深答案：C14. 防治脑水肿当前应用最广泛且效果较好的脱水药物是A.50%葡萄糖溶液B.20%甘露醇溶液C.25%山梨醇溶液D.30%尿素溶液E.浓缩血清白蛋白答案：B15. 降低颅内高压最有效而易行的方法是A.腰椎穿刺大量引流脑脊液B.施行人工冬眠低温C.进行控制性过度换气D.使用脱水剂或利尿剂E.将病员置于高压氧舱内答案：D16. 颅内压增高病人的一般处理中，下列哪项是错误的A.注意观察意识、瞳孔、血压、脉搏及呼吸等变化B.频繁呕吐时，予以禁食C.意识不清及咳痰困难作气管切开D.行高位灌肠以疏通大便E.静脉补液量以维持每日尿量不少于600ml即可答案：D17. 颅内压增高危象(脑疝)抢救中，禁忌下列哪种措施A.脑室穿刺引流脑脊液B.腰椎穿刺引流脑脊液C.甘露醇静脉滴注D.尽快去除病因E.颞肌下减压术或内减压术答案：B18. 颅内压增高病人，腰椎穿刺放脑脊液后突然呼吸停止，这是由于诱发了A.小脑扁桃体疝B.颞叶海马钩回疝C.脑室系统出血D.脑肿瘤继发出血E.脑血管意外答案：A19. 颅内高压危象是指A.脑组织在颅内的移位B.血管源性脑水肿C.脑血管自动调节功能丧失D.弥漫性颅内压增高E.应激性消化道溃疡出血答案：A20. 脑疝形成的机理关键在于A.颅内内容物体积增加B.颅内血容量增加C.颅内脑脊液量增加D.腰椎穿刺放出脑脊液E.颅腔内压力分布不均答案：E21. 脑疝形成的主要原因是A.脑组织水肿B.脑脊液的生理调节作用减退C.脑血流量的调节失常D.血液内二氧化碳分压增高E.颅腔内压力分布不均答案：E22. 小脑幕裂孔疝起因常是A.一侧幕上占位病变B.后颅窝占位病变C.枕大孔区占位病变D.椎管内占位病变E.第四脑室肿瘤答案：A23. 小脑幕裂孔疝时，疝入小脑幕裂孔的组织主要是A.额叶内侧B.颞叶钩回C.顶下小叶D.枕叶E.小脑扁桃体答案：B24. 颞叶钩回疝的典型临床表现是A.发作性剧烈头痛B.频繁的呕吐，颈项强直C.昏迷，一侧瞳孔散大，对侧偏瘫D.意识障碍，呼吸抑制E.意识清醒，一侧瞳孔明显散大答案：C25. 小脑幕裂孔疝时，病变侧瞳孔变化的规律是A.先散大后缩小，再散大B.先缩小后散大，再缩小C.先散大继续散大，再缩小D.先缩小后散大，再继续散大E.时大时小，最后散大固定答案：D26. 小脑幕裂孔疝时出现病灶对侧运动障碍的损害部位是A.前中央B.丘脑C.桥脑D.大脑脚E.内囊答案：A27. 小脑幕裂孔疝时，出现意识障碍的损害部位是A.大脑皮质B.丘脑C.中脑D.桥脑E.延髓答案：C28. 发生小脑幕裂孔疝以后，常可使颅压急骤增高，使病情急转直下，其主要原因是A.中脑受压，脑脊液循环受阻B.严重脑缺氧C.额极D.颞叶钩回E.小脑扁桃体答案：E29. 枕骨大孔疝常常是由于下列脑组织的哪一部分疝出枕大孔A.小脑蚓部B.大脑扣带回C.额极D.颞叶钩回E.小脑扁桃体答案：E30. 枕大孔疝病人的诊断要点是A.昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫B.四肢共济障碍C.去大脑强直发作D.四肢瘫痪，并感觉障碍E.呼吸功能障碍早于意识障碍答案：E31. 以下表现中，哪项与枕大孔疝无关A.剧烈头痛B.反复呕吐C.意识昏迷D.生命体征紊乱E.瞳孔不等大答案：E32. 枕大孔疝与小脑幕裂孔疝的主要鉴别点是A.剧烈头痛B.频繁呕吐C.烦躁不安D.血压升高E.早期发生呼吸骤停答案：E33. 急性枕大孔疝时，最有效的抢救措施是A.快速静脉点滴高渗性脱水剂B.紧急颅后窝开颅术C.额角钻孔脑室外引流术D.脑脊液分流术E.静脉注射速尿答案：C34. 外伤性颅内血肿的致命因素是A.急性脑受压+脑疝B.一侧瞳孔散大光反应消失C.弥漫性脑水肿D.蛛网膜下腔出血E.昏迷+肺部感染答案：A35. 观察颅脑损伤病人，下述哪一项对决定手术定侧有指导意义A.双侧瞳孔缩小B.一侧瞳孔散大，光反应消失C.昏迷不醒D.早期出现偏瘫E.克氏征阳性答案：B36. 抢救颅内血肿病人最重要的措施是A.穿刺脑室放出脑脊液B.静脉内快速滴注甘露醇C.及时施行手术，清除血肿、进行止血D.立即行气管切开E.快速输血答案：B37. 急性外伤性颅内血肿，右侧瞳孔已散大，抢救过程中应首选A.头颅CT扫描，明确血肿部位B.20%甘露醇250ml快速静脉滴注C.钻孔探查，寻找血肿D.急诊行右颞肌下减压E.快速穿刺左侧脑室额角，行脑室液外引流答案：B38. 患者从汽车上跌下，左枕部着地，进行性意识障碍，继以右侧瞳孔扩大，手术重点应探查A.右侧额、颞极及其底面，查明有无硬脑膜下血肿B.右侧急性硬脑膜外血肿C.右侧顶、枕部脑挫伤D.下丘脑损伤E.左侧脑内血肿答案：A39. 患者，女性，40岁，30min前由汽车上摔下，枕部着地，伤后昏迷未醒，枕正中有挫伤，双瞳孔散大固定，光反射极弱，四肢伸直，双下肢病理征阳性。

脑疝1．概念当颅内压增高时，脑组织由压力高处通过解剖上的裂隙或孔道向压力低处移位，从而压迫邻近的神经结构和血管引起一系列的临床症状，重者可危及生命，称之为脑疝。

2．分型（1）小脑幕切迹疝：幕上占位病变引起颅内压增高，由上向下压迫推挤脑组织，颞叶的内侧结构（沟回或海马旁回）通过小脑幕切迹被推移至幕下。

幕下占位病变，由于幕下腔的压力高，小脑蚓部上部可经小脑幕切迹向幕上移位，称为逆行性或小脑幕切迹上疝。

（2）枕大孔疝（小脑扁桃体疝）后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。

（3）大脑镰下疝（扣带回疝）指一侧大脑半球内侧面的扣带回经大脑镰下缘向对侧移位。

3．脑疝的形成原因引起颅内压增高的任何病变发展到一定程度，若导致颅内各分腔压力不均都可引起脑疝，临床上常见的原因如下：（1）外伤性颅内血肿；（2）颅内肿瘤；（3）脑脓肿；（4）颅内寄生虫病变及各种慢性肉芽肿；（5）脑血管意外（出血性或缺血性脑卒中）；（6）医源性因素：颅内压增高的病人不适当的腰穿会促使脑疝形成。

4．脑疝的处理原则（1）紧急按颅内压增高的一般处理，并快速静脉输注高渗降颅内压药物，迅速明确病因，同时行开颅术前准备。

（2）根据病因及病人情况采取不同的外科减压方法。

（3）若系枕大孔疝或合并严重脑积水者，迅速行侧脑室体外引流常能迅速降低颅内压，使病人转危为安。

2．小脑幕切迹疝1．解剖学基础当由于某种或某些原因导致一侧幕上腔压力超过幕下腔压力达到一定程度时，颞叶内侧面海马和钩回在压力差的驱使下嵌入到中脑和小脑幕切迹之间的间隙内，压迫切迹内的中脑、动眼神经、大脑后动脉和中脑导师水管，由此产生一系列临床症状、体征和后果，称之为小脑幕切迹疝，或颞叶钩回疝。

大脑脚下位于中脑腹侧面，主要由锥体束组成。

此束由大脑中央前回的大椎体细胞发出纤维经内囊下行至脑干的腹侧，大部分纤维在延髓的锥体交叉至对侧，支配对侧的肢体随意运动。

动眼神经支配眼内肌（瞳孔括约肌司瞳孔收缩）和眼外肌（除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌），故小脑幕切迹疝发生后，压迫同侧大脑脚和动眼神经，造成同侧瞳孔散大、对侧肢体上运动神经元瘫痪症状和全征。

脑疝的临床症状和体征脑疝综合征的临床症状包括颅内压增高症状, 意识障碍(慢性枕骨大孔疝无意识障碍)和脑疝的特有症状。

由于其发生的部位不同, 临床表现各有特点。

1 临床症状、体征(1) 小脑幕切迹疝当一个小脑幕上占位性病变的病人有如下表现时, 则表示病人已有小脑幕切迹疝发生。

①病人先有剧烈头痛, 烦躁不安, 频繁的恶心、呕吐, 继而出现进行性意识障碍, 甚至昏迷。

②同侧瞳孔先短暂缩小继而散大, 对光反射减弱或消失, 随后出现上眼睑下垂, 眼外肌麻痹, 最后眼球固定。

③多数对侧肢体偏瘫并有锥体束征改变, 少数发生在同侧。

④急性颅内压增高时的生命体征改变: 血压升高, 脉缓慢有力, 呼吸缓慢而深, 体温升高。

如在上述情况发生后未能采取有效的措施, 则病情继续恶化。

对侧瞳孔也按上述规律变化, 瞳孔散大对光反射消失(全疝), 且出现去大脑强直, 进而形成枕骨大孔疝致呼吸、心跳停止。

(2 )枕骨大孔疝的一个颅后窝占位性病变的病人如有下列表现, 则表示有枕骨大孔疝的发生。

①病人先有剧烈头痛, 以枕部及上颈部为严重, 继而在急性病人出现意识障碍(在慢性病人则多无神志变化)。

②有时有强迫头位, 多数出现颈项强直。

③颅内压增高的生命体征改变, 脉缓有力, 血压升高。

④延髓呼吸中枢受压, 出现呼吸衰竭, 乃至呼吸突然停止。

(3) 上行性小脑幕切迹疝的其症状体征与下行性小脑幕切迹疝基本相同。

(4) 大脑镰下疝一般此疝不引起特殊症状, 有时大脑前动脉受大脑镰压迫, 绞窄同侧大脑前动脉, 压迫对侧大脑前动脉, 则出现: 1急性肢体麻痹: 对侧完全麻痹, 同侧不完全麻痹。

2急性脑脊液循环障碍，3意识障碍。

脑疝的预防措施脑疝是因各种脑部疾病引起颅压增高的危重症表现之一。

脑疝最常见的有两种：一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝。

另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。

1、小脑幕裂孔疝：是病灶侧的颞叶沟回部分的脑组织被挤入小脑幕裂孔内形成。