中医入 院 病 历模板

主诉: 左下肢麻木1月余。

现病史：患者1月前无明显出现左下肢麻木，呈持续性发作，休息后症状缓解不明显，在家口服药物治疗，症状稍好转。

今为求诊治，遂前来我院，经门诊检查后以“腰痛病”为诊断收入我科，现在症：左下肢麻木。

自本次发病来，患者神志清、精神一般，纳可，夜眠差，大、小便正常。

既往史：平素体质一般，有慢性胃炎病史1月余，无脑血管疾病，无肺部疾病，无肾脏疾病，无传染病史，无输血史，预防接种随社会进行，未发现食物、药物过敏史。

个人史：生于出生地，无长期外地居住史；无特殊生活习惯，无吸烟史，无饮酒嗜好，无药物嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

婚育史：23岁结婚，配偶健康，育2子1女均体健。

家族史：无类似疾病，无家族遗传倾向疾病。

病人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担！患者或其授权人签名：年月日时分中医望,闻,切诊：望神：神志清楚，精神一般，表情自如；望色：面色正常，双目有神；望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质可；望态：自动体位，姿态协调，步态正常；声音：语言清晰，语声无力，气息调匀，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音；气味正常，无特殊气味等；舌象：舌质暗红，苔薄白，脉象：弦。

二阴未查，排泄物未见。

体格检查T 36.5℃P 58次／分R 16次／分Bp 95／65mmHg发育正常，营养良好，表情自如，步入病房，神志清楚，查体合作。

全身皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小正常、巩膜无黄染、角膜正常，瞳孔等大、等圆，对光反射正常。

口唇红润，舌苔薄白，颈软，无抵抗，气管正中，胸廓正常，心前区无隆起，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常，肛门直肠未查，生殖器未查。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况腰椎生理曲度存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度可；L3-4,L4-5，L5-S1及双侧骶髂关节、左侧臀上皮神经、臀中肌、梨状肌压痛明显，双侧直腿抬高：右（85°）、左（85°），双侧"4"字试验（-），余肢体未见明显异常。

住院完整病历示例姓名：李XX 出生地：长沙性别：男地址：长沙市XX 小区X 栋X 号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史陈述者：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。

现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。

自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。

次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX 院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l 片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。

今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。

入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。

既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。

个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10 支／天，性情急躁。

婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。

家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。

中医望、闻、切诊望神：神识清，精神不振，表情痛苦。

望色：面色略红。

望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。

中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。

初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。

主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。

现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。

曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。

患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。

既往史，无特殊。

个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。

中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。

中医诊断，月经不调。

治疗方案，调经活血、温肾补血。

处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。

指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。

随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。

继续原方治疗，加减适宜。

患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。

曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。

患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。

患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。

患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。

中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。

中医病历首程书写范文# 中医病历首程。

一、一般情况。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

二、主诉。

[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。

”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。

三、现病史。

患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。

当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。

可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。

自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。

今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。

发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。

四、既往史。

既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。

不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。

否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。

无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。

预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。

五、个人史。

患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。

生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。

不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。

中医病历入院记录书写基本格式：一般情况（11项）主诉：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXX（内容包括以下五个方面）。

1、发病情况2、主要症状3、伴随症状4、发病以来诊治经过及结果5、发病以来一般情况既往史（含食物、药物过敏史）：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXX个人史、婚育史、月经史、家族史：1、个人史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX 换行顶格XXXXXXXXXX XXXXX2、婚育史、月经史：XXXXXXXXXXXXXXXXX3、家族史：XXXXXXXXXXXXXXXX中医望、闻、切诊：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX XXX 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXX体格检查体温：脉搏：呼吸：血压：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 换行顶格XXXXXXXXXX专科情况：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXX X XXXX XXX X 换行顶格XXXXXXX XXX辅助检查：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXX X XXXX XXX X 换行顶格XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXX X XXXX XXX 初步诊断：中医诊断：1、XXXXX （病名）XXXXX (证型)2、XXXXX (病名)XXXXX（证型）西医诊断：1、XXXXX2、XXXXX住院医师：XXX主治医师：XXX（副）主任医师：XXX首次病程记录书写基本格式：2010——9——6 13:20患者X X X，男（女）性），系XXXXX (单位、职业)，主因X XXXX (主诉)于XXXX （时间），经门诊（急诊）以“XXX（病）”收住我科。

【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。

现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。

伴有____（伴随症状或体征）。

病程中无明显诱因，未行特殊治疗。

饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。

既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。

体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。

其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。

初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。

治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。

同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。

注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。

2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。

3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。

4. 如有不适，及时就医。

签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。

中医院病例报告单模板就诊人：XXXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者自述（或家属陈述）自xxxx年xx月xx日起出现XXXX（症状或疾病名称），伴有XXXX（其他症状），初始时症状轻微，后逐渐加重。

既往史：无特殊情况，无过去病史。

个人史：患者（或家属）陈述个人生活习惯及相关疾病史：如吸烟、饮酒、药物过敏史等。

体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍显苍白，自主呼吸，无呼吸困难。

2. 体温：37.2℃，正常范围。

3. 血压：130/80mmHg，正常范围。

4. 心率：80次/分钟，正常范围。

5. 呼吸频率：16次/分钟，正常范围。

6. 皮肤：色泽正常，无黄疸，无充血，无紫癜或淤血现象。

7. 神经系统：患者神经系统正常，无明显异常。

辅助检查：1. 血常规：血红蛋白（Hb）155g/L，白细胞计数（WBC）5.2×10^9/L，血小板计数（PLT）240×10^9/L，其中巨核细胞正常。

2. 尿常规：无异常发现。

3. 肝肾功能：血清谷丙转氨酶（ALT）22U/L，血清肌酐（Cr）78umol/L。

中医诊断：根据患者症状和体格检查，结合中医理论，诊断为XXXX（具体中医诊断名称），属于中医XXXX病证候。

西医诊断：根据患者症状和辅助检查结果，结合现代医学知识，诊断为XXXX（具体西医诊断名称）。

治疗方案：1. 中医治疗：根据中医诊断，采取中医药调理，包括中药汤剂、针灸、推拿等治疗方法。

2. 西医治疗：根据西医诊断，采取西医药治疗，包括药物治疗、手术治疗等方法。

注意事项：1. 饮食调理：避免辛辣刺激食物，增加蔬菜水果摄入。

2. 生活习惯：保持规律的生活作息，适量运动，避免过度劳累。

复诊时间：XXXX年XX月XX日以上信息仅为个例报告，具体治疗方案需根据患者具体情况而定。

请遵循医生嘱托，如有疑问请及时与医生沟通。

中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者:患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。

现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。

半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2—3小时发作，无放射性痛,偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟,得食则安。

服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。

自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。

今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。

3时左右，饮用麦乳糖300ml。

继而出现精神萎软，四肢乏力,解黑色糊状大便约150g。

20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。

当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次,约200g。

头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。

既往史：平素健康,幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史.预防接种史不详。

系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病"经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊.呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系统：1989年因大便表面有鲜血,诊为“肛裂”出血,已愈。

无慢性腹泻史，无黄疸史.血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史.神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

入院记录姓名：现住址：性别：职业：年龄：入院时间：年月日时民族：记录时间：年月日时婚姻状况：发病节气：出生地：病史陈述者：可靠程度主诉：现病史：既往史：一般情况：良好、一般、差。

慢性疾病史：传染病史：外伤手术史：无；有输血史：无；有，血型：不详、A、B、AB、O，Rh（）药物过敏史：无；有预防接种史：个人史：是否到过传染病流行区：否、是饮酒史：无；有（平均ml/天，时间年，戒酒年）吸烟史：无；有（量支/天，时间年，戒烟年）其他不良嗜好：无；有月经史：婚育史：家族史：中医望、闻、切诊：神色形态：神（得神、少神、失神、假神），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），形体（中等、消瘦、肥胖），体态（自如、但坐不得卧、半身不遂），四肢（活动自如、屈伸不利、麻木不仁、抽搐、拘挛、痿软）声息气味：语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声），气息（均匀、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异常气味（无；有）舌象、脉象：体格检查一般情况：T0C；P次/分；R次/分；BP/ mmHg神志；精神；体重kg；营养（良好、中等、不良）；体位；言语；对答（切题、不切题）；查体（合作、不合作）。

皮肤：弹性（正常、差），水肿（无；有），黄疸（无；有），肝掌（无、有），蜘蛛痣（无；有），皮疹，瘀点粘膜：黄染，瘀点浅表淋巴结肿大：无；有头部及其器官：五官（端正；不端正）；眼睑浮肿（无、轻、中、重）；巩膜黄染（无、轻、中、重）；瞳孔直径（左mm,右mm），双瞳孔等圆（是、否），对光反射；耳鼻异常分泌物（无；有）；口唇发绀（无、有）；口角歪斜（无；有）；伸舌居中（是；否）。

扁桃体（不肿大；肿大）颈部：颈部抵抗（无、有）；颈静脉怒张（无；有）；气管（居中、向左偏移、向右偏移）；甲状腺：正常；异常胸部：胸廓（对称；异常）；乳房（正常；异常）呼吸运动；肺：两肺呼吸音，啰音（未闻及；有）心脏：心浊音界（正常；其他）；心率：次/分；心律（齐、不齐）；病理性杂音（无；有）腹部：外形（正常、膨隆、蛙状、舟状）；腹式呼吸（存在、消失）；胃（肠）型（无；有）；蠕动波（无；有）；腹壁静脉（无显露、显露、曲张，方向）；手术斑痕（无；有）；腹肌紧张度（软、紧张、板样），压痛（无；有）反跳痛（无；有）肝脏：肝浊音界（正常、缩小、消失），肝上界右锁骨中线第肋间，肝（未触及；肋下mm,表面质地，压痛），肝区叩击痛（无、有）胆囊；Murphy’征（）脾脏（未触及；肋下mm,质地，压痛），脾区叩击痛（无、有）腹内（壁）肿块（无；有，位置，大小 cm×cm,质地；活动度，压痛，搏动。