活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识(修订版)

慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗[关键词] 慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进[中图分类号] r334+.1[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-08-051-01慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进时由于pth 的分泌过多，引起机体钙、磷及骨代谢紊乱。

钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾功能不全特别是透析病人的重要并发症之一。

20世纪末，人们就已发现多种因素参与了慢性肾功能不全shpt的发生，包括:磷潴留、低钙血症、活性vitd3及其受体减少、钙敏感受体的下调、pth抵抗、基因多态性、甲状旁腺自主性增生、酸中毒、尿毒症毒素的作用等。

继发性甲状旁腺功能亢进治疗的目标是抑制甲状旁腺激素的分泌、合成，抑制甲状旁腺腺体的增生。

研究表明，crf患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的pth水平(正常值10-65pg/ml)。

因此美国nkf k/doqi在关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临床实践指南中建议,当gfr30-59ml/min/1.73m2时，pth水平应维持在35-70pg/ml；当gfr15-299ml/min/1.73m2时，pth水平应维持在70-110pg/ml；当gfr7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂(４周)，然后换用其他制剂。

同时对这样的病人应增加透析频率或延长透析时间。

2 调整血钙在目标值范围 ckd3、4期的病人应维持血钙在正常范围，5期的病人尽可能维持在正常水平的低限即8.4-9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/l)。

如果血清总钙低于正常值，临床有低钙症状或血清ipth高于目标值，可给与钙盐或维生素d制剂。

如果血钙高于目标值，应该对可能引起血钙水平升高的治疗进行调整如减少或停用含钙的磷结合剂，减少或停用维生素d制剂，应用低钙透析液等。

3 应用活性维生素d 活性维生素d可在mrna水平抑制pth分泌；通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖；促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌pth。

口服活性维生素D冲击治疗终末期肾衰患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察目的：分析口服活性维生素D冲击在治疗终末期肾衰患者继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的治疗效果与安全性。

方法：选取我院在2012年3月至2013年6月治疗的70例终末期肾衰继发性SHPT患者进行研究，选取含钙1.5mmol/L 浓度的透析液，通过口服活性维生素D冲击进行治疗，患者均同意随访调查。

终点指标为用药时间≥20周或甲状旁腺激素（iPTH）≤300pg/ml，在3001000pg/ml 时，每次口服活性维生素D3～3.5，每周口服2次。

分别检测治疗后的血液iPTH、钙、磷、ALP指标，统计患者不良反应。

结果：治疗终点患者的血液iPTH指标明显下降（p＜0.01），患者完成4周治疗后达标率达到45.71%。

治疗过程中血钙指标上升不明显，血磷指标下降明显，ALP变化不明显，无明显不良反应。

结论：采取口服活性维生素D冲击方法进行终末期肾衰继发性SHPT治疗，疗效显著，安全性强，适合进行推广。

标签：活性维生素D 继发性甲状旁腺功能亢进血液透析继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）在终末期肾衰患者并发症中十分常见，可能导致患者骨骼发生严重损害，而且会导致钙、磷代谢异常，不仅会引起贫血、瘙痒等症状，还会使患者心脑血管与神经组织出现损伤，严重时会危及到患者的生命。

活性维生素D作为常用的SHPT治疗药物，不仅可以治疗SHPT引起的骨骼疾病，也可以降低或修复SHPT导致的脏器损害。

采取小剂量活性维生素D 治疗轻中度SHPT，治疗效果优异，但是终末期肾衰患者需要使用大剂量活性维生素D进行治疗。

为了了解使用大剂量活性维生素D治疗SHPT的效果，本文根据我院治疗的70例终末期肾衰继发性SHPT患者进行研究，现报告如下。

1.资料和方法1.1一般资料本次研究以我院在2012年3月至2013年6月治疗的70例终末期肾衰继发性SHPT患者进行研究，患者血全段iPTH>300pg/ml，血钙磷乘积1000pg/ml 时，每次口服活性维生素D3～3.5，每周口服2次。

慢性肾脏病肾性骨病活性维生素D使用临床路径慢性肾脏病肾性骨病活性维生素D使用临床路径（2016年版）一、慢性肾脏病肾性骨病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性肾脏病肾性骨病（ICD-10：N25.002+M90.8*）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）和《慢性肾脏病诊治指南》(2009年美国K/DOQI工作组)。

1.慢性肾脏病3期至5期病人（包括透析和移植病人）。

2.慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢紊乱引起全身（系统性）疾病，具有下列一个或一个以上表现：（1）生化检查异常：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；（2）骨组织形态学异常；（3）骨以外的广泛钙化。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

1.纠正血钙血磷：指导患者低磷饮食，每日磷摄入量0.8-1.0克。

低血钙的患者可选用碳酸钙口服；高血磷的患者可选用碳酸钙、醋酸钙或其它磷结合剂餐中嚼服；将血钙和血磷控制或尽量控制在正常范围内，避免出现高血钙。

2.使用活性维生素D：在控制钙磷的前提下，根据患者的实际情况，轻、中度继发性甲状旁腺功能亢进的患者，活性维生素D的起始剂量0.25-0.5ug /天；中、重度继发性甲状旁腺功能亢进的患者可采用口服冲击疗法，提高治疗的有效性，减少高血钙和高血磷的发生。

根据iPTH的不同水平，国内专家共识建议的起始口服剂量为：（1）iPTH300-500pg/ml，每次1-2ug，每周2次；（2）iPTH500-1000pg/ml，每次2-4ug，每周2次；（3）iPTH>1000pg/ml，每次4-6ug，每周2次。

血液透析病人可于透析结束时静脉用药，效果更佳。

（四）标准住院日为7–10天。

活性维生素D在慢性肾脏病中的作用刘天惠(综述);刘建(审校)【摘要】慢性肾脏病（ CKD）发病率逐年增加，但目前治疗并未取得良好效果。

维生素 D 缺乏在CKD中普遍存在，活性维生素D在CKD进展及治疗中发挥重要作用。

活性维生素 D除了通过调节钙、磷代谢的经典作用外，还可通过多种途径发挥肾脏保护作用，延缓 CKD 进展。

通过研究活性维生素D与CKD的关系，可为现阶段 CKD 患者在临床上合理使用活性维生素 D 提供可靠依据，为CKD的治疗增加新途径，从而减少终末期肾脏病患者的数量。

%The incidence of chronic kidney disease(CKD) has been increasing year by year,but current treatment has not achieved satisfactory results.Vitamin D deficiency is commonly existed in CKD .Active vita-min D plays an important role in the progression and treatment of CKD .Studies have found that besides regu-lating the classic activities of calcium and phosphorus metabolism , active vitamin D also plays a protective role in the kidney through a variety of ways to slow down the progression of CKD .Study on the relationship between active vitamin D and chronic kidney disease can provide a reliable basis for the rational use of active vitamin D in clinical CKD patients,so as to reduce the number of patients with end-stage renal disease.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2015(000)007【总页数】4页(P1245-1248)【关键词】慢性肾脏病;活性维生素D;保护【作者】刘天惠(综述);刘建(审校)【作者单位】泸州医学院附属医院肾病内科，四川泸州 646000;泸州医学院附属医院肾病内科，四川泸州 646000【正文语种】中文【中图分类】R692.6慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)已成为全球范围内的一个重要公共卫生问题，目前治疗主要通过低蛋白饮食、降低血压、抑制肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensinsystem,RAS)等措施来延缓CKD进展，虽取得一定的疗效，但进展至终末期肾病的患者数量仍逐年增多[1]。

\CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进（综述草稿）第三届中国血液净化论坛及相关指南学习2011-5-24CKD-MBD 及SHPT 的机制及表现甲状旁腺↑25（OH ）D ↓注: 1.钙磷的降低也与肠道吸收降低有关。

2.肾脏是合成活性维生素D （制剂有1,25(OH)2D 3及 1-ct 羟维生素D 3）重要场所。

3.粗黑线为引起继发性甲状旁腺功能亢进的原因；虚线为其表现。

活性维生素D 受体↓钙敏感性受体↓骨病：骨吸收增加导致骨折，骨痛；纤维组织细增生；纤维性骨炎；新骨形成；骨骼畸形；促红素抵抗； C a 2+↓血磷 ↑ 活 性 维 生 素 D ↓ 转移性钙化， 全身多脏器损害 GF R ↓钙磷代谢紊乱↑ 心血管病变↑神经系统异常；皮肤瘙痒；肌肉无力CKD矿物质和骨代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和骨代谢紊乱(mineral and bone disorder,MBD)是CKD患者较为常见的并发症。

主要表现为高磷血症、低钙血症、钙磷乘积增加、甲状旁腺功能亢进。

钙磷代谢紊乱与透析患者增加的心血管事件的患病率和死亡率相关。

我国目前对CKD-MBD的治疗现状: ①很少早期检测与治疗, 常在严重的继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)尤其是在骨骼畸形时才开始使用活性维生素D。

②治疗方法、药物剂量、疗程不统一。

③治疗中缺乏检测（钙磷及PTH）。

④PTH过度抑制导致ABD的发生。

⑤钙磷乘积过高导致转移性钙化严重。

⑥甲状旁腺切除术（PTX）尚未得到普及。

1.慢性肾衰竭随肾小球率过滤的下降, 血磷排泄下降, 继而甲状旁腺激素代偿性的功能亢进, 以加强血磷的排泄, 所以慢性肾衰竭甲状旁腺功能亢进要早于血磷异常的出现。

控制血磷是治疗甲状旁腺功能亢进的早期治疗核心。

虽然进行了系统的降血磷治疗,但从血钙、血磷及PTH 检测结果看,仍有很大部分患者血磷、血钙及SHPT没有得到有效控制。

・74•黑龙江医药科学2457年4月第44卷第2期西那卡塞联合骨化三醇对维持性血液透析继发甲状旁腺功能亢进骨及钙磷代谢的影响①刘慧敏，李长红,刘中柱，王振,刘艳姝（住木斯大学附属第一，黑龙江住木斯154075）摘要：目的：观察西那卡塞联合骨化三醇对维持性血液透析患者继发甲状旁腺功能亢进（SHPT）骨及钙磷代谢的影响。

方法：选取2210-7~12于我院维持性血液透析合并SHPT的患者44例，随机分成两组，其中观察组22例，对照组22例。

对照组患者根据《活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识（修订版）》，给予骨化三醇冲击治疗；观察组根据指南在骨化三醇的基&上联合西那卡塞。

观察所有患者治疗前及治疗后3个月血钙（Ca）、血磷（P）、甲状旁腺激素（iUTH）、骨特异性碱性磷酸酶（BALP）。

结果：经过治疗后，观察组的总有效率明显优于对照组的总有效率（P<4.45）；治疗前对两组患者血清Ca、P、iUTH及BALP水平进行比较，无统计学差异（P>4.45）；两组患者治疗后iUTH、BALP的血清水平均降低（P<4.45）；观察组较对照组P、ihTH、BALP水平下降更为明显（P<4.45）。

结论：与骨化三醇相比，使用西那卡塞和骨化三醇可显著降低血清钙、磷、甲状旁腺激素和骨特异性碱性磷酸酶的水平，可以有效改善患者的矿物质及骨代谢异常，同时不良反应少，安全性好。

关键词：西那卡塞；骨化三醇；继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）中图分类号：R582文献标识码：B文章编号:1003-4124（2251）45-0474-43继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是终末期肾病患者最常见、最严重的并发症之一,其以甲状旁腺增生血清甲状旁腺激素（iUTH）升高为主要临床特点。

在我国尤其是对于病程长、透析龄长的透析患者,SHPT的发病率显著增加，目前已经已成为慢性肾衰竭的死亡原因之一［2］。

活性维生素D在慢性肾脏病-矿物质和骨异常中的应用袁群生【期刊名称】《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》【年(卷),期】2018(011)001【摘要】矿物质和骨异常(mineral and bone disorder, MBD)是慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)的常见并发症之一,是CKD患者致残和致死的重要原因之一.维生素D缺乏是CKD-MBD发生、发展的重要原因.合理应用活性维生素D (包括骨化三醇或其他维生素D类似物),使血钙、磷和全段甲状旁腺素 (intact parathyroid hormone, iPTH)维持在理想范围,可有效防治继发性甲状旁腺功能亢进症、血管钙化、肾性骨营养不良和骨质疏松等,改善CKD患者的生存质量,降低发病率和病死率.%Mineral and bone disorder (MBD) is one of the common complications of chronic kidney disease (CKD), and is an important causes for patient's disability and mortality. The deficiency of vitamin D plays a key role in the development and progression of CKD-MBD. Appropriate administration of calcitriol or other vitamin D analogs, which maintains serum calcium, phosphate and intact parathyroid hormone (iPTH) in the optimal ranges, can effectively prevent and treat secondary hyperparathyroidism (SHPT), vascular calcification, renal osteodystrophy, osteoporosis, and improve quality of life, decrease the morbidity and mortality in CKD patients.【总页数】5页(P56-60)【作者】袁群生【作者单位】100730 北京, 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肾内科【正文语种】中文【中图分类】R589.5【相关文献】1.不同活性维生素D治疗维持性血液透析患者慢性肾脏病矿物质和骨异常对比研究 [J], 李张红;李志開;张瑞瑞2.不同活性维生素D治疗慢性肾脏病—矿物质和骨异常比较 [J], 李雁;袁利;陈永华;徐贵华;赵晋媛;谢平;郭洁;曹凯;黄艳玲3.新型非含钙磷结合剂在慢性肾脏病-矿物质和骨异常患者中的临床应用 [J], 陈孜瑾;陈晓农4.基于5E康复模式的延续性护理在慢性肾脏病矿物质与骨异常患者血液透析治疗中的应用效果 [J], 何莉; 黄燕林; 侯璐蒙; 杨玉颖; 刘玲玲; 赵萍5.血清骨硬化蛋白TRAP-5b在维持性血透慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断中的应用价值 [J], 李润芝;祝灵英因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

维生素D及其类似物的临床应用共识（专家共识及指南）自上世纪初对佝偻病(rickets)的研究发现维生素D以来，维生素D与钙磷代谢和骨骼健康的重要关联被不断发现。

我国内分泌学先驱刘士豪教授和朱宪彝教授针对维生素D与钙磷代谢和骨软化的研究，以及由他们提出并命名的"肾性骨营养不良"得到了国际学者的广泛认可。

维生素D及其相关制剂(或称类似物)的应用从根本上遏制了全球范围内佝偻病/骨软化症(osteomalacia)的广泛流行趋势。

然而，维生素D 缺乏和营养不足在人群中仍普遍存在，全球约有超过10亿人群的血清25-羟维生素D(25 hydroxyl vitamin D, 25OHD)水平达不到维持骨骼肌肉健康所推荐的30 ng/ml(75 nmol/L)的水平，因此，维生素D作为基本健康补充剂用于骨质疏松症的防治。

维生素D在体内经过两步羟化后形成1，25-二羟维生素D[1，25-dihydroxyl vitamin D, 1，25(OH)2D]，后者是体内维生素D的主要活性形式并发挥重要的生理作用，又被称为"D激素"或"活性维生素D"。

近年来，有许多与维生素D结构相似具有活性维生素D样作用的化学物质(活性维生素D类似物)被不断开发和应用于临床，特别是用于骨质疏松症、佝偻病、慢性肾脏病(CKD)和皮肤病等疾病中。

随着维生素D受体(vitamin D receptor)和1α-羟化酶(1α-hydroxylase, CYP27B1)在许多骨外组织中被发现，维生素D的作用已不再囿于调节钙磷代谢和维护骨骼健康，其在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌症、自身免疫和炎症反应等中的作用也逐渐被关注，因此维生素D已成为临床及基础研究的热点。

一、维生素D概述维生素D是一种脂溶性的开环固醇类物质，包括动物来源的维生素D3[胆骨化醇，英文：cholecalciferol，化学名：9，10-开环胆甾-5，7，10(19)-三烯-3β-醇]和植物来源的维生素D2[麦角固醇，英文：ergocalciferol，化学名：9，10-开环麦角甾-5，7，10(19)，22-四烯-3β-醇] (化学结构见图1)。

活性维生素D和低钙透析液治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察目的：观察低钙透析+活性维生素D（ACV-D）治疗继发性甲旁亢（SHPT）的临床效果及治疗期间的不良反应。

方法：严格按纳入标准选择在我院进行血透的合并有SHPT的5期肾病患者24例作对象，根据其接受治疗的方案不同将其分成实验组和对照组。

结果：与对照组相比，治疗6月后实验组的血钙浓度显著更高（P＜0.05），同时实验组患者的血磷浓度、iPTH浓度、钙磷积等指标也均显著更低（P＜0.05）。

而与对照组相比，观察组的治疗显效率、总有效率均更高、在观察期间实验组的不良反应率也更低，组间差异显著（P＜0.05）。

结论：在低钙透析基础上，根据患者的血磷、血钙、iPTH浓度、钙磷积予以患者适当剂量的ACV-D，可起到降低血磷浓度、提高血钙浓度的作用，从而有效抑制iPTH 的分泌，达到治疗SHPT的效果，且采用该透析方案治疗的不良反应少，值得临床借鉴、应用。

标签：低钙透析；ACV-D；SHPT；疗效SHPT是终末期肾病患者在透析过程中常见的并发症之一，ACV-D的使用虽具有局限性，但其用于治疗SHPT的临床效果值得期待[1]，我院以低钙透析作基础，在不同的条件下选择性施用ACV-D对15例透析的SHPT患者进行了治疗，取得了不错的效果，现特将治疗效果报告如下。

1 资料与方法1.1一般资料本项研究所选病例均按照下述条件严格筛选得到：（1）患者应在2013年1月～2014年间在我院首次进行血透治疗，且持续透析、随访观察均在6个月以上；（2）所选患者均为5期肾病及肾衰竭患者，并为血液透析适应症；（3）治疗前患者的血清iPTH检测浓度>300pg/ml，血磷浓度>2.00mmol/L，血钙浓度6个月；（5）排除在治疗期间出现严重并发症者及死亡病例；（6）排除B超检查出现腺瘤、增生患者。

将患者根据其接受治疗的方法不同分成两组行观察、对比，实验组15例年龄在32～73岁间，平均（53.2±14.3）岁，接受随访观察时间在7～15月间平均（11.9±4.0）个月；实验组9例年龄在31～72岁间，平均（52.9±13.5）岁，接受随访观察时间在7～14月间平均（11.6±3.8）个月，两组患者的年龄性别情况、患病类型、病情严重程度、观察时间等基础资料间未见明显差别（P>0.05）。

继发性甲状旁腺功能亢进及肾性骨营养不良--之四 （五）治疗 （1）一般治疗 包括合理的营养，充分的透析，维持血钙、血磷于合理范围，纠正低血钙和代谢性酸中毒等，是SHPT治疗过程中必须要做到的基础治疗措施。对所有患者都需要经常监测血生化改变，通过调整透析方案、饮食控制和磷结合剂长期保持血钙、血磷在靶目标范围非常重要。 （2）活性维生素D（骨化三醇/阿法骨化醇） 治疗机理是活性维生素D通过与肠道和甲状旁腺的维生素D受体的结合，达到升高血钙、抑制PTH合成和分泌。初始用药应参照K-DOQI指南和我国专家共识[7]：CKD3期，iPTH >70pg/ml；CDK4期，iPTH >110pg/ml；CDK5期，iPTH >300pg/ml，应使用活性维生素D治疗。日本透析医学会的SHPT指南认为CDK5期在iPTH 60-180pg/ml时患者死亡率最低，即推荐iPTH >180pg/ml，就可以开始治疗[5]。 治疗前必须检查iPTH和钙、磷水平。当血钙偏低（<9-10mg/dl）、iPTH升高时是使用活性维生素D的最佳时机。治疗过程中应严密监测钙、磷水平，保持钙磷乘积Ca×P<55mg2/dL2，要强调安全治疗，防范骨外转移性钙化。关于iPTH的合理治疗靶目标，在CKD不同期的要求见表18-3-3，初始治疗应该基于血清钙、磷水平并预测治疗期间不会明显升高和加重血管钙化。

表18-3-3. CKD不同阶段iPTH、钙、磷控制的靶目标

活性维生素D的使用方法包括小剂量持续疗法：主要适用于轻度SHPT或中重度SHPT维持治疗阶段。用法：0.25ug，每天一次。大剂量冲击疗法：主要用于中重度SHPT，iPTH>300~500pg/ml，每次1-2 ug，每周2-3次口服或静脉注射。治疗中剂量调整：① iPTH降低至目标范围，减少原剂量的25-50%。②iPTH无明显下降，增加原剂量的50%，或由小剂量改为冲击治疗。③治疗4-8周后iPTH仍无下降，并出现钙磷乘积升高，考虑骨化三醇治疗抵抗，应该停止治疗。 活性维生素D治疗的监测：①CKD3、4期患者：治疗的3月内至少每月监测血钙、血磷1次，以后每3月1次。iPTH：治疗的6月内至少每月1次，以后每3月1次；②CKD5期患者：治疗的1-3月内至少每2周监测血钙、血磷1次，以后每月1次。iPTH：治疗的前3月内至少每月1次，达到目标范围后，每3月1次。由于活性维生素D治疗容易发生高钙、高磷血症，需要增加血清钙和磷监测频度，也可以配合低钙透析液避免高钙血症发生。 阿法骨化醇和骨化三醇的疗效类似，也有报告阿法骨化醇由于不经过肠道吸收，可以减少高钙血症，由于阿法骨化醇需要经过肝脏代谢转变为1,25(OH)2D3，肝功能异常的患者应该慎用大剂量冲击疗法。 （3）活性维生素D衍生物 为了减少活性维生素D治疗产生的高血钙和高血磷，近年来，出现了新型的维生素D类似物，也称活性维生素D衍生物，它们有同样刺激维生素D受体，抑制PTH的作用，而因为仅作用在甲状旁腺，不激活全身维生素D受体，较少导致高血钙和高血磷，主要产品有1α(OH)2D2(doxercalciferol)、19-去甲21,25(OH)2D2 (paracalcitol，帕立骨化醇)和22-氧化钙三醇( 22-oxacalcitriol)。较多文献已显示此类药物使PTH下降50%需要的时间明显缩短，而且临床发生高血钙和高血磷较骨化三醇少。 代表性药物如帕立骨化醇注射液，在血液透析时静脉注射，每次0.04至0.1 μg/kg。在初始治疗/剂量调整期间需要密切监测血清钙、磷浓度（每周2次），待建立维持治疗目标范围的稳定剂量后，每月监测1次。PTH水平应至少每3个月检测一次，在剂量调整期间应更密切监测。需经常调整剂量以达到PTH的治疗目标。监控钙磷乘积维持在<65mg2/dL2水平。如发现钙磷乘积升高至65mg2/dL2以上，则立即降低剂量或暂停治疗，直至指标恢复正常。当iPTH水平降低幅度大于30%但不足60%，或iPTH水平处于1.5至3倍正常上限值范围内，药物剂量需要长期维持。通常根据建议剂量调整方案，每2至4周调整2-4μg[27]。 2003年发表的一项包括67399名接受长期血液透析患者的历史性队列研究结果显示，帕立骨化醇治疗患者（n=29,021）的死亡率比骨化三醇治疗患者（n=38,378）在35个月的随访终点时低16%，这一差距的显著性出现在治疗12个月时，并随着时间延长不断增加（p<0.01）[28]。 （4）拟钙剂-西那卡塞 拟钙剂（又称钙敏感受体激动剂，商品名西那卡塞）可降低患者血钙，同时显著降低PTH水平，抑制甲状旁腺增生，有利于应用含钙的磷结合剂，也可以和维生素D类药物联合使用，尤其适合于活性维生素D治疗无效的重度SHPT患者。 拟钙剂属苯烷基胺类化合物，能模仿甚至增强细胞外钙离子对甲状旁腺细胞的作用。1998年Antonsen[29]首先报告了此药（NSP R2568）在维持性血液透析伴SHPT患者中的疗效，研究显示，1次口服NSPR2568 即可显著降低血中PTH水平，且呈剂量依赖性，患者血钙值也有所下降，透析对疗效无影响。盐酸西那卡塞（cinacalcet）是第2代拟钙剂，具有比上一代更高的生物活性，对钙敏感受体可以产生变构激活作用。还发现其对长期培养的人类甲状旁腺细胞有直接抑制作用，可以调控甲状旁腺细胞增殖周期，从而影响甲状旁腺腺体的体积，因此也被称为“可逆性化学性切除甲状旁腺”，成为近年临床研究热点，现在认为西那卡塞不仅可以有效降低PTH，同时也可以减小增生的甲状旁腺的体积[30]。在日本等发达国家，由于此药的上市已经明显减少了甲状旁腺切除术比例。 西那卡塞一般耐受性良好，首次服用剂量25mg/日，两个最常见的不良反应是低钙血症和胃肠道副作用。低钙血症一般无症状，需要监测血钙水平，必要时监测心电图了解有无QT间期延长。低钙血症可以通过调整透析液钙含量或使用含钙的磷结合剂、活性维生素D或降低西那卡塞的剂量缓解。目前临床主要用于治疗慢性肾脏病血液透析患者的SHPT及各种原因引起的甲状旁腺肿瘤患者的高钙血症。 OPTIMA研究[31]结果显示，透析患者的SHPT传统治疗加西那卡塞组治疗23周与传统治疗组相比，血钙、血磷和PTH更容易达到KDOQI要求指标，钙达标分别为76%和33%（P<0.01）；磷达标分别为63%和50%（P<0.01）；钙磷乘积达标分别为77%和58%（P<0.01）；iPTH达标分别为71%和22%（P<0.01）。同期的ACHIEVE研究[32]是经过洗脱期（3周）、筛选期（3周）按1∶1分配至活性维生素D和活性维生素D加西那卡塞组，经过16周剂量滴定期，以期达到KDOQI指标，然后固定治疗11周。结果活性维生素D加西那卡塞组与仅用活性维生素D组比较，iPTH降低≥30%者分别占68%和36%（P<0.01）；iPTH≤300pg/ml者分别占44%和23%（P<0.01）；iPTH为150~300pg/ml且钙磷乘积<55 mg2/dL2者分别为21%和14%（NS）。 ADVANCE[33]研究是西那卡塞加小剂量活性维生素D治疗SHPT，将360名行血液透析合并SHPT的患者随机分为两组：一组西那卡塞加小剂量活性维生素D治疗；一组使用灵活剂量的活性维生素D治疗，通过52周的观察发现，中、重度SHPT的透析患者使用西那卡塞加小剂量活性维生素D治疗不但更有利于各项指标达标，而且可以减缓血管和瓣膜钙化的进程。 ECH0[34]研究显示，此药更适合应用于甲状旁腺切除后的持续性SHPT和SHPT复发时，可以有效缓解SHPT症状，降低血钙磷乘积及iPTH等生化指标。西那卡塞的出现使很多患者免除了甲状旁腺切除手术风险，但最近1项来自英国的研究提出对于晚期SHPT治疗，外科手术效果要优于西那卡塞，特别是在控制PTH和碱性磷酸酶水平这两方面手术下降的更快。另1项德国的研究表明手术治疗在疗效/费用比上要优于西那卡塞，应用西那卡塞9个月或者帕立骨化醇12个月后，药物治疗费用就超过了手术治疗费用[35]。 最近世界卫生组织对帕立骨化醇和马沙骨化醇这类活性维生素D受体衍生物（也称选择性维生素D受体激动剂）重新分类，与拟钙剂一起，从维生素D制剂划分出来归类于其它“抗甲状旁腺制剂”[36]。也有学者主张用“维生素D类似物”的统称，用于指较少升高血钙的选择性的活性维生素D，由于它们都具有降低PTH的同时减少心血管钙化的风险而得到更多的推荐。 （5）甲状旁腺切除术/甲状旁腺介入治疗 美国肾脏病基金会（K/DOQI）[2]及日本透析医学会指南[6]均推荐甲状旁腺切除术（parathyroidectomy,PTX）作为药物治疗无效的SHPT治疗手段，其目的是预防患者骨病、骨骼畸形和心血管钙化等并发症，改善临床预后。PTX不仅可以迅速降低血清PTH水平，而且可以快速缓解骨骼和关节疼痛、皮肤瘙痒等症状，提高生活质量，患者术后长期随访也证实PTX有助于改善营养不良、失眠、抑郁、肿瘤样转移性钙化、贫血等，是目前公认的可以有效提高透析患者生存率的治疗方式[37，38]。 甲状旁腺外科/介入治疗指征：我国及KDOQI的CKD-MBD指南都提出，CKD3-5期患者，应用药物治疗无效的患者应该及时行PTX。PTX手术指征[8]：①iPTH持续>800pg／mL；②药物治疗无效的持续性高血钙和/或高血磷；③以往对活性维生素D等药物治疗抵抗；④颈部高频彩色超声显示：至少一个甲状旁腺增大，直径大于lcm并有丰富的血流信号。 PTX术前定位：CT和MRI在甲状旁腺直径大于1cm者才能显示，并不常用于SHPT的定位诊断，高频彩色多普勒超声和99mTc-MIBI双时相核素显像是SHPT术前影像学定位诊断的主要方法。超声可用来估计甲状旁腺的体积、大小和位置，加之甲状旁腺属于颈部小器官，操作简便、易行，是SHPT的甲状旁腺定位首选方法。但在检查中要注意SHPT的特殊性，一个正常的甲状旁腺重30-40mg，SHPT患者的一个增生的甲状旁腺可能重达2-3g。虽然通常都是4个腺体，但甲状旁腺数目还是有相当大的变异性。多达13%的受试者有多余的甲状旁腺，其中一些患者有6个或更多腺体[39]。 PTX术式选择：SHPT的手术方式主要有三种术式：甲状旁腺次全