肾上腺危象-浙江大学医学院附属儿童医院

病例
患儿脱水症状明显缓解，酸碱及电解质紊乱纠正 ，血糖正常。血压仍低，BP 70-80／40 -50mmHg. 血压不升的原因？完善什么检查？下一步治疗方 案？
肾上腺概述
肾上腺功能简介：
腺体分皮质和髓质两部分， 皮质激素主要分为两类。 一类以氢化可的松为代表， 其作用主要是调节糖、蛋白质、 脂肪代谢，促使蛋白质和脂肪 分解转化为糖，并抑制糖的氧 化利用，使糖在体内积聚。 另一类激素以醛固酮为代表。 作用是调节体内电解质和水的 平衡，可促进肾脏等保留钠并 排出钾。髓质分泌多巴胺、肾 上腺素和去甲肾上腺素，以肾
治疗
（三) 纠正脱水和电解质紊乱 1，如有恶心、呕吐、腹泻、大汗而脱水及低钠血症比较严 重者，应充分补液及补钠。20ml/kg半小时-1小时内输入， 第1个24小时总量80-120ml/kg.d,第2个24小时总量60ml/kg.d. 2，由于感染、外伤等原因，且急骤发病者，应酌情少量补 钠，5%GNS既可升血糖又可补钠，可首选。 (四) 治疗原发病 （五）对症治疗 降温、吸氧、纠正低血糖，补充皮质激素及补液后仍休克 者予血管活性药物应用。
4，碟鞍区手术、放疗和创伤
病因及机制
5，糖皮质激素长期治疗引起的医源性腺垂体功能减退， 如果突然停用激素，极易出现垂体和肾上腺功能不全。 6，垂体缺血性坏死 希恩（sheehan）综合征(由于产后出 血和休克导致腺垂体急性梗塞和坏死，使腺垂体丧失正常 功能引起一系列腺垂体功能低下的症状) 7，垂体卒中 可见于垂体内突然出血、瘤体突然增大，压 迫正常垂体组织和邻近视神经视束，呈现急诊危象。
诱发因素
创伤、手术、感染、呕吐、腹泻、脱水、寒冷、饥饿、应 用镇静、安眠药或麻醉剂、胰岛素或口服降糖药物，腺垂 体功能减退者的药物治疗不合理或突然停药等。 由于应激时诱发的垂体危象是建立在原有垂体基础疾病之 上，导致这种垂体内分泌异常主要涉及循环中肾上腺皮质 和甲状腺激素缺乏，对外界环境变化的适应能力及抵抗力 明显下降，在应激状态下，激素需要量增加时出现更加显 不足，结果出现急性应激机能衰竭而导致危象的发生。

2w
每周减 5mg
1~2w
每周减 5mg
每周减 2.5mg
长期维持 每周减1mg 停药
GCs的给药剂量和方法（续-4）
5.冲击疗法 系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗 一般用甲基强的松龙 1000mg（或氢化可的松 ≥ 1000mg/d）溶于 5％葡萄糖液 250 ml中静脉滴注，连用3～5天，随之改为强的松每 日 60 ～ 100mg 口服，然后再根据病情逐步减量（强的松 60mg 每天减少 10mg 停药 ） 用于重症变态反应性疾病（进行性风湿性疾病、急进型肾小球肾 炎、Goodpaster综合征等）或器官移植急性排斥反应的患者 6. 局部应用 吸入疗法：多用于呼吸系统疾病 皮肤、眼 腔隙
GCs的作用机制图（续-1）
ห้องสมุดไป่ตู้
皮质激素受体
热休克蛋白90
核膜
mRNA
nGRE
+GRE
激素反应靶基因
X
细胞因子 诱导型一氧化氮 合成酶 环氧酶－2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1
脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶
GCS
诱导具有溶解功能的溶解基因产物；抑制生长所需的基本基因产物
NCF LCF ECF
[ TNF-α、IL-1~6 IL-8、生长因子 ]
阻断趋化 因子、阻 断刺激
降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放
阻断合成抑制释放降低活性
抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞、减少胶原成分
抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理
1
能力
2
抑制 T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（ MIF、
长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱 表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、 水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等 定期检测血和尿中糖含量，当发现尿糖时应尽可能减低皮质 激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，一般只须停药或逐 渐停药，经数月后可以恢复正常，如无效可加用胰岛素予以 治疗

肾上腺危象的早期诊断*导读：肾上腺皮质功能减退起病隐匿,应激情况下可导致皮质危象,严重时危及生命。

本病由于临床症状不典型,容易误诊。

现就1995年8月至2006年8月收治的6例皮质功能减退(其中皮质危象3例)进行分析,旨在探讨早期诊断方法。

……肾上腺皮质功能减退起病隐匿 ,应激情况下可导致皮质危象 ,严重时危及生命。

本病由于临床症状不典型 ,容易误诊。

现就1995 年 8 月至 2006 年 8 月收治的 6 例皮质功能减退 (其中皮质危象 3 例) 进行分析 ,旨在探讨早期诊断方法。

1 临床资料111 一般资料本组 6 例 ,其中男 2 例 ,女 4 例 ,年龄 36～72 岁 (平均 62. 5 岁 , 70 岁 4 例) ;有垂体瘤手术史 2 例(1例长期服用小剂量糖皮质激素) ,慢性阻塞性肺病史 2 例 ,甲状腺功能减退史 1 例 ,产褥大出血史 1 例。

症状、体征 :入院首发症状昏迷 2 例 ,头晕、乏力 2 例 ,咳嗽气促 2 例 ;体检神志不清 2 例 ,住院过程中出现意识障碍 1 例 ;体毛稀疏 3例 ,发热 1 例 ,抽搐 1 例 ;血压升高 2 例 ,心率 60 次 1 例、100 次 2 例。

112 实验室检查入院时血 Na+ 135mmol/ L 4 例 (3 例120mmol/ L ,1 例入院时正常在住院过程中出现意识障碍时120mmol/ L) ;Cl- 96mmol/ L 4 例 ; K+ 4. 5mmol/ L 1 例 ;血糖 3. 9mmol/ L 4 例 ;血皮质醇 220nmol/ L 5 例 ,1 例已应用糖皮质激素治疗者皮质醇检测正常 ;血 ACTH 2.2pmol/ L 4例 ;血 TT4 580nmol/ L 2 例 ,血 TT3 12. 3nmol/ L2 例 ,FT4 9.11pmol/ L 2 例 ;头颅 MRI 示垂体瘤手术后改变3 例 ,肾上腺CT 未有明显异常 ;心电图显示Ⅰ°房室传导阻滞 2 例 ,窦性心动过速 2 例 ,窦性心动过缓 1 例 , T 波改变 2 例 ,ST - T 变化 1 例 ;心脏彩超示心包积液 1 例 ;胸部CT 示胸腔积液 1例。

16
肾上腺素危象急救与护理
定义Biblioteka ▪ 肾上腺危象又称急性肾 上腺皮质功能减退症， 是由于各种原因引起的 肾上腺皮质功能急性衰 竭，皮质醇和醛固酮绝 对缺乏所引起的一种临 床综合征。是一种非常 险恶的情况，若不及时 抢救，大多于24-48小时
2
内死亡。
3
病因与发病机制-1
① 慢性原发性肾上腺 或 皮质功能不全
调整输液滴速。 3.做好各项基础护理，防止感染。 4.保持环境安静，注意保暖，防止病人再次出现生理或精
神上的刺激。
13
护理要点-2
▪ （二）临床观察内容 1.观察病人的精神状态。 2.观察病人的体温。 3.观察病人皮肤弹性、体重、口渴、恶心、
腹痛、腹泻情况有无改善，定时测量血糖。 4.心电、血压监护。 5.留置导尿，观察尿量。
10
鉴别诊断
▪ 1.与糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、 急性中毒、脑血管意外鉴别。 这几类病人血糖多增高或正常， 嗜酸性粒细胞不增加，而肾上腺危象 者血糖低，嗜酸性粒细胞增加。
2.与急腹症鉴别。
11
急救措施
▪ （一）肾上腺皮质激素治疗 ▪ （二）纠正水、电解质和酸碱平衡失调
12
护理要点-1
▪ （一）一般护理 1.保持呼吸道通畅，吸氧，及时吸除呼吸道分泌物。 2.建立静脉通道，最好是中心静脉通道，进行CVP监测以
▪ ①慢性肾上腺皮质功能减退者，出现发热、 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等消化 系症状，有软弱、淡漠、萎靡、嗜睡或烦躁 不安、神情恍惚等精神神经系症状。
9
诊断-3
▪ ②遇不明原因的休克或昏迷。 ▪ ③病人已处于休克状态，经过补充血容量
和纠正电解质和酸碱失衡，以及其他抗休 克措施后，仍无好转时，应考虑本病。