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脑脓肿治疗研究进展

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收稿日期:2004211216;修订日期:2004212217

作者简介:郑峥(19772),男,福建省人,在读硕士。宿英英(19532),女,硕士,主任医师,硕士生导师,主要从事重症神经疾病监护与治疗研究。通讯地址:首都医科大学宣武医院神经内科ICU,北京100053。联系电话:(010)6301335522475。(通讯作者)

脑脓肿治疗研究进展郑　峥,宿英英(首都医科大学宣武医院神经内科ICU,北京100053)摘要:　抗菌药物、手术切除和穿刺引流术是目前脑脓肿的主要治疗方法,而如何合理选择治疗方法和时机是临床医师面临的重要问题。近几年,许多国内外相关文献对脑脓肿治疗策略的改进和治疗方案的完善进行了报道,旨在提高治愈率,降低死亡率。

关键词:脑脓肿;抗菌药物治疗;立体定向穿刺;手术切除中图分类号:R65111

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1　文献标识码:A　文章编号:100622963(2006)0120059204

目前脑脓肿的主要治疗手段包括药物治疗、手术切除治疗、穿刺抽脓引流治疗等,临床医师面临合理抗菌药物的选择、适当外科手术技术的选择和适宜手术时机的选择。选择时应考虑病情的轻重急缓,脓肿的部位、大小、分期和脓肿壁的厚度,致病菌的种类和毒力,机体抵抗力的强弱等诸多因素[1,2]。随着影像技术的飞速发展,目前对脑脓肿病理演变过程已有更多、更新的认识,治疗的选择亦更趋合理。1　脑脓肿病理分期和影像学特点111　病理分期　脑脓肿可发生于脑内任何部位(幕上或幕下),以皮质与皮质下交界区最多见,常为单发,也可单发多房或多发。脑脓肿可同时合并局限性蛛网膜炎、浆液性脑膜炎、化脓性脑膜炎、硬膜外或硬膜下脓肿。传统的脑脓肿病理演变过程分为3个时期:急性化脓性脑炎(或脑膜脑炎)期、化脓期和包膜形成期。国外有学者根据脑脓肿病理组织学特点提出4个分期:早期脑炎期(1～3d)、晚期脑炎期(4～9d)、早期包膜形成期(10～15d)、晚期包膜形成期(14d以上)。脑脓肿包膜一般于感染后10～14d初步形成,4～8周完全形成。脑脓肿包膜的厚薄不一,在近大脑皮质处,因血管丰富而包膜形成较厚,在白质深处的脑室旁包膜薄而脆。因此,形成了脑脓肿易向脑室破溃的特点[3]。112　影像学特点[4,5]　脑膜脑炎期:CT表现为界限不清、形态不规则、密度不均匀的低密度区,增强后可见有斑点状或脑回样增强;MRI在T1WI上表现为边界不清的低信号区,T2WI上为片状高信号区,与周围水肿区融为一体,注射Gd2DTPA后呈不规则强化。化脓期:CT表现为不规则低密度区,密度不均匀,无环状影,病灶周围水肿明显,可引起中线移位,增强后有不规则环形增强影;MRI

在T1WI上为低信号,T2WI上为高信号,增强后呈不规则强化。包膜形成期:CT可见病灶中心为均匀低密度区,周围环形高密度影,增强后环形影明显增强,厚薄较均匀,形态规则完整;MRI显示包膜在T1WI为等信号或略高信号,T2WI上呈高信号,增强后表现为完整、薄壁、厚度均一的环形强化。破入脑室的脑脓肿,通常在CT或MRI上发现脑室旁脓肿壁较薄,以及脑室壁局部强化。

2　抗菌药物的选择211　抗菌药物治疗指征　首选药物治疗脑脓肿的指征各文献强调侧重点不同。Rousseaux等认为若患者意识清楚,CT示脓肿直径<3cm,无明显占位征象者可单用抗生素治疗[6]。马云富等通过对89例脑脓肿治疗认为首选药物治疗的指征是:病灶体积在1cm×1cm×1cm左右,病灶部位较深,颅内压增高征轻(或无),全身感染症状轻(或无)[7]。吕光华等研究指出,处于脑炎期的、位于脑

・06・中国神经免疫学和神经病学杂志2006年1月第13卷第1期　ChinJNeuroimmunol&Neurol2006,Vol.13,No.1

© 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net干或运动区等重要功能区域的、直径<2cm的脑脓肿、多发性脑脓肿适合于首选药物治疗[1]。王琪对94例脑脓肿的治疗结果提示,脑脓肿形成早期存在急性化脓性脑炎或脑膜脑炎、颅内压增高不明显、多发性小脓肿、有明显的手术禁忌证患者最好采用药物治疗[8]。许多抗菌药物均能很好地透过脓肿壁进入脓腔且浓度达到治疗水平,但疗效与脓肿的大小及病程的长短有关,病灶直径<2cm并处于脑炎期者效果最佳[7]。212　致病菌确定　选择针对性强而敏感的抗菌药物是脑脓肿治疗的关键。在病原菌检查未出结果或检查结果阴性时,可根据脑脓肿的发病原因、发病机制、病变部位、病原菌出现机率推测可能的致病菌,并予以经验性用药。如耳源性脑脓肿以链球菌和变形杆菌混合感染为多,鼻源性脑脓肿以链球菌和肺炎球菌为多,心源性脑脓肿以链球菌和金黄色葡萄球菌为多,皮肤源性或外伤性脑脓肿以金黄色葡萄球菌为多,血源性脑脓肿取决于原发灶的致病菌等。脑脓肿最常见的致病菌是链球菌属、金黄色葡萄球菌、类杆菌属和肠杆菌科细菌。值得注意的是,部分脑脓肿为多重细菌混合感染如肺源性脑脓肿;部分脑脓肿为隐源性感染,常规细菌培养阴性,其中约11%～40%为厌氧菌感染[9,10]。因此,在选择抗菌药物时应强调广覆盖,特别应采用兼顾抗厌氧菌药物。当脑脊液、脓肿穿刺液、血液的病原菌明确后,应根据药敏试验结果调整抗菌药物。部分患者在化脓性脑膜脑炎期经合理抗菌药物治疗,避免了脑脓肿的形成。213　抗菌药目标治疗　抗菌药目标治疗提倡早期、足量、足疗程、联合用药原则。目前临床常用的抗菌药物有青霉素类、头孢类、碳青霉烯类(美洛培南)、多肽类(万古霉素、去甲万古霉素)、磺胺类、氯霉素类和硝基咪唑类(如甲硝唑、替硝唑)等。虽然部分抗菌药物在正常情况下不容易透过血2脑脊液屏障,但化脓性脑膜炎期的炎症反应可促使血2脑脊液屏障开放,使药物容易进入脑脊液和脓腔。链球菌属和金黄色葡萄球菌感染通常首选青霉素类(如青霉素、氨苄青霉素等)与硝基咪唑类(甲硝唑等)联合用药,如青霉素类耐药可改用耐酶青霉素(甲氧苯青霉素、苯唑青霉素等),若耐酶青霉素类耐药(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染)则改用万古霉素。类杆菌属、肠杆菌科感染可选用第三代头孢菌素(如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他定等)与甲硝唑联合用药,如出现耐药菌感染(超广谱β2内酰胺酶菌株感染)可选用碳青霉烯类抗菌药,但应注意癫痫等不良反应;或使用含酶抑制剂(舒巴坦和他唑巴坦能透过血2脑脊液屏障)的β2内酰胺类复合制剂,如氨苄西林2舒巴坦、头孢哌酮2舒巴坦、哌拉西林2他唑巴坦等。对于重症革兰阴性菌和阳性菌混合感染患者,通常三代头孢菌素与万古霉素联合使用可达到强有力的抗感染作用。磺胺类药物特别是磺胺嘧啶,对革兰阴、阳性菌均有抑菌作用,

并易透过炎症时的血2脑脊液屏障,其脑脊液浓度可达血药浓度的80%～90%,在上述抗菌药物无效时可考虑使用。氯霉素为脂溶性抗菌药,易透过血2脑脊液屏障,并且对需氧和厌氧的革兰阴性菌均有杀菌作用,因此对脑脓肿疗效较好,但由于其对造血系统和肝肾的毒性作用,使临床使用受到限制。Takeshita等认为,即便炎症时许多抗菌药物的血2脑脊液屏障通过性增强,但脑脊液中的药物浓度仍达不到有效的抗菌浓度,因此鞘内与静脉联合用药疗效明显好于单独静脉用药,特别对于脓肿破入脑室患者效果更显著[11]。抗菌药物治疗的疗程至少持续4～8周,单一抗菌药物总疗程为2～4

个月,平均3个月[12]。214　其他　一般不提倡将类固醇激素用于脑脓肿的常规治疗,虽然其具有减轻脑水肿的作用,但同时也有抑制机体免疫力、抑制炎症反应、降低血2脑脊液屏障开放等作用。当脑脓肿破入脑室出现严重中毒症状时可考虑使用类固醇激素,因其提高机体应激能力,改善全身中毒症状的作用突出,通常在足量抗菌药物的基础上采用大剂量、短疗程激素突击疗法。 药物治疗期间应定期行CT或MRI检查,监测脑脓肿形态变化,以便判断和评价药物疗效。药物治疗的有效指征是:临床症状好转,影像学显示水肿带减轻或消失,病灶缩小或消失。此时应继续巩固治疗2周以上。通常规范的药物治疗2～8周后脑脓肿开始缩小,3～6个月后逐渐消失,8个月后完全消失[13]。

3　外科手术的选择311　脑脓肿穿刺引流术　随着立体定向技术的不断进步和完善,CT引导下的立体定向脑脓肿穿刺引流术(CT2guidedstereotacticaspiration)成为脑脓肿治疗的重要方法,可治愈大部分脑脓肿患者。脑脓肿穿刺引流术不但适用于包膜形成期的脑脓肿,某些特殊情况下亦适用于包膜未完全形成

・16・中国神经免疫学和神经病学杂志2006年1月第13卷第1期　ChinJNeuroimmunol&Neurol2006,Vol.13,No.1

© 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net期的脑脓肿[14],尤其适用于脓肿直径>215cm、壁薄、部位深、重要功能区、年老体弱、患有其他严重疾病不能耐受开颅手术的患者[2],因其具有安全、准确、微创的特点,并发症发生率和死亡率明显低于手术切除[15]。术中可同时采取穿刺排脓、抗菌药物冲洗、置管引流等多种措施。穿刺路径可局限在很小范围内,与开颅手术相比,明显地降低了脑脓肿壁破裂、感染扩散的风险。术后可通过引流管以抗菌药物冲洗脓腔,增加并维持腔内药物浓度,加快脓腔缩小速度,提高治疗疗效。通过脓腔引流可持续监测病原学和病理学变化[16]。由于脑脓肿病情恶化快,颅内压增高明显,脑疝发生危险大;脑室附近脓肿易向脑室破溃以至感染扩散(严重的脑室管膜炎和脑膜炎),因此有研究提出一旦脓肿部位确定,无论包膜是否完全形成,均应尽早穿刺引流[17]。以往研究认为穿刺排脓只适用于单发单房的脑脓肿,不适用于多发或多房性脑脓肿(认为只能手术切除或药物治疗)。但李开奇等[18]新近研究表明,脑脓肿相互靠近、位置较深的多房性脓肿可通过改变进针方向和深度经颅孔逐一穿刺排脓;对多部位脓肿和位置表浅的多腔脓肿,可采用一次多处钻孔穿刺排脓;如果患者全身状况差,可先选择脓量多、水肿占位效应明显的脓肿穿刺排脓,待全身状况好转后,再考虑采用其他脓腔处理技术。312　脑脓肿手术切除　虽然脑脓肿穿刺引流术有诸多好处,但仍不能完全替代手术切除术。林运全等认为,对于脓肿位于非功能区、位置表浅、脓肿壁厚、多房、穿刺排脓效果不理想、可耐受开颅手术的患者应行手术切除术[19]。王学廉等指出,单侧半球相邻部位的多发脓肿,如果全身状况好,可一次手术切除所有脓腔;双侧半球多发脓肿、直径>215cm、有明显占位效应的脓肿亦可行手术切除[13]。如果脑脓肿反复发生,尤其是脓腔内存在异物或碎骨片者必须采用手术切除术[17]。手术切除脓肿最大的优势是一次清除所有感染和坏死组织,术后复发率低,而最不尽人意的是脑组织的创伤和功能区的破坏将造成明显的后遗症。 无论采用何种手术方式,术前和术后的抗菌药物治疗均必不可少,如果配合局部抗菌药物冲洗脓腔则疗效更佳[20]。4　原发疾病的治疗 脑脓肿的治疗不可忽视的是,应寻找原发感染灶如耳源性、鼻源性、血源性、隐源性病灶,并予以处理或清除;尚应通过细菌学检查确定原发病灶致病菌以及经药敏试验指导抗菌药物的合理选择。 目前,虽然可供选择的有效抗菌药物很多,影像学立体定向技术日益成熟和普及,脑脓肿治愈率大为提高,死亡率明显下降,但脑脓肿破入脑室的死亡率仍然很高(约80%)。原因在于难以有效地防止脑脓肿破溃,而防止脑脓肿破溃的关键在于了解脑脓肿病理发展过程,掌握脑脓肿影像学动态变化特征,以及合理选择抗菌药物、手术技术、手术适应证和手术时机[21]。对已经发生脑脓肿破溃的治疗措施尚有待进一步研究,其中多途径抗菌药物应用、选择和改进手术方式是重要的突破口。

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美罗培南联合青霉素治疗新生儿细菌性脑膜炎的临床疗效分析

美罗培南联合青霉素治疗新生儿细菌性脑膜炎的临床疗效分析

系统医学 SYSTEMS MEDICINE系统医学 2023 年 11 月第 8 卷第 22期美罗培南联合青霉素治疗新生儿细菌性脑膜炎的临床疗效分析李金红，王玉辉，侯亚芝，李扬名临泉县人民医院新生儿科，安徽阜阳 236400[摘要] 目的 探讨美罗培南联合青霉素治疗新生儿细菌性脑膜炎的临床疗效和安全性。

方法 回顾性分析2020年1月—2022年12月临泉县人民医院收治的82例新生儿细菌性脑膜炎患儿的临床资料，根据抗菌药物治疗方案分为两组：观察组（41例）给予美罗培南联合青霉素治疗，对照组（41例）给予其他抗菌药物治疗。

比较两组患者的临床特征、细菌清除率、神经系统并发症改善率、住院时间及抗菌药物使用时间和不良反应发生情况。

结果 观察组临床疗效缓解率为95.12%，高于对照组的80.49%，差异有统计学意义（χ2=3.47，P <0.05）；观察组细菌清除率及神经系统并发症的缓解均显著优于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

观察组患者的住院持续时间以及抗菌药物疗程显著短于对照组，不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

结论 美罗培南联合青霉素治疗新生儿细菌性脑膜炎具有较好的临床疗效和安全性，可有效清除细菌、改善神经系统并发症、缩短住院时间。

[关键词] 美罗培南；青霉素；新生儿；细菌性脑膜炎；临床疗效[中图分类号] R725.1 [文献标识码] A [文章编号] 2096-1782（2023）11(b)-0140-04Clinical Efficacy Analysis of Meropenem Combined with Penicillin in the Treatment of Neonatal Bacterial MeningitisLI Jinhong, WANG Yuhui, HOU Yazhi, LI YangmingDepartment of Neonatology, Linquan County People's Hospital, Fuyang, Anhui Province, 236400 China[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and safety of meropenem combined with penicillin in the treat⁃ment of neonatal bacterial meningitis. Methods The clinical data of 82 cases of neonatal bacterial meningitis admitted to Linquan County People's Hospital from January 2020 to December 2022 were retrospectively analyzed and dividedinto two groups according to the antimicrobial treatment regimen. The observation group (41 cases) was given merope⁃nem combined with penicillin, and the control group (41 cases) was given other antibacterial drugs. The clinical char⁃acteristics, bacterial clearance rate, improvement rate of neurological complications, hospitalization time and the use of antibacterial drugs and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The clinical efficacy response rate in the observation group was 95.12%, higher than 80.49% in the control group, the dif⁃ference was statistically significant (χ2=3.47, P <0.05); the bacterial clearance and neurological complications in the observation group were significantly better than those in the control group, the differences were statistically significant (P <0.05). The duration of hospitalization and the course of antimicrobial drugs in the observation group were signifi⁃cantly shorter than those of the control group, and the incidence of adverse reactions was significantly lower than thatof the control group, and the differences were statistically significant (P <0.05). Conclusion Meropenem combined with penicillin in the treatment of neonatal bacterial meningitis has better clinical efficacy and safety, which can effectively remove bacteria, improve neurological complications, shorten hospitalization duration. [Key words] Meropenem; Penicillin; Neonatal bacterial meningitis; Clinical efficacy DOI ：10.19368/ki.2096-1782.2023.22.140[作者简介] 李金红（1980-），男，本科，副主任医师，研究方向为新生儿呼吸。

颅内感染 自动保存

颅内感染 自动保存


故本 研究中观察组患者采取鞘内注射方式，使药物随着脑脊液循 环抵达 蛛网膜下腔的各脑室中，在整个脑室系统中弥散，有 利 于 提 高 药 物 溶 度 ，强 化 治 疗 效 果 ，有 效 控 制 感 染 ，起 到 显 著 杀菌的效果; 有利于 减少患者机体血管损伤与炎症反应发 生，显著改善患者病情，有利于降低 颅内压降低和优化生化 指标; 不良反应较少，安全性较高。本研究受样本 例数、 外部环境、时间等因素制约，未探讨术后颅内感染行脑脊液 置换 术与鞘内注射万古霉素、地塞米松联合治疗对患者生活 质量的影响，还需 增加样本量、优化外部环境后进行后续 研究。 综上所述，脑脊液置换术联合万古霉素、地塞米松鞘内注 射用于术后颅内 感染患者的疗效显著，能降低患者颅内压、白 细胞计数，优化生化指标， 且不良反应较少，安全性高。
者，通常无意识障碍;而广泛性 脑损伤，脑干或下丘脑伤，合 并颅内血肿或脑水肿引起颅内 高压者，可出现不同程度的意 识障碍。 3、局灶性症状 脑损伤部位不同， 可出现偏瘫、失语、癫痫、同 向偏盲、感觉障碍等。 4、颅内高压症状 创口小、创道 内血肿或(和)合并颅内血肿以及 广泛性脑挫裂伤而引起严重颅 内压升高者，可出现头痛、呕
•病原学分析
•病原学分析
•病原学分析
结论
• 目前并不存在已知确切的典型易感病原体，病原体主要与各医
院手术室及相关住院科室目前流行的病原体有关。
• 病原体对各药物的敏感度，应以药敏结果为准。 • 减少颅内感染发病率的最主要措施为：
• 预防！
•预防！！
•预防！！！重要的事情说三遍！！！
本 研 究 结 果 显 示 ，治 疗 后 ，观 察 组 患 者 颅 内 压 、白 细 胞 计 数及蛋白质、葡萄糖 含量均明显优于对照组，差异均有统计 学意义( P < 0. 05) ，而 2 组患者不良反应发生率的 差异无统 计学意义(P>0.05) 。说明 对于术后颅内感染，无论行脑脊液置换术与鞘内注射 万古霉 素、地塞米松联合治疗，还是行脑脊液置换术与静脉滴注头 孢 曲 松 联 合 治 疗 ， 均 具 有 较 高 的 安 全 性 ，不 良 反 应 少 ，且 前 者 有利于降低患者颅内压、白细胞计数， 优化患者生化指标 水平。 万古霉素为糖肽型抗菌药物，对术后致感染的常见细菌 如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球 菌及少数革兰阴性菌具有显 著的抗菌作用，可干扰和抑制细菌细胞壁的合成及多肽、磷 脂 的 生 成 ，促 进 细 菌 凋 亡 ，对 降 低 患 者 颅 内 压 、白 细 胞 计 数 及 优化生化指标 有积极影响。地塞米松属于糖皮质类激 素 ，可 抗 毒 、抗 炎 ，使 患 者 机 体 内 皮 细 胞 的 通 透 性 降 低 ，促 进 溶酶体膜稳定，具有免疫抑制作用。地塞米松与万古霉 素联合 治疗可起到协同作用，发挥各自优势，强化临床治疗 效果，促进患者蛋白质、葡萄糖等 生化指标的优化。此 外，考虑到术后颅内感染进展快的特点，若感染控制效果不 佳将增 加患者的死亡概率。而通过静脉方式给予抗菌药物， 于病灶区域难以达到理想的药物溶 度，治疗效果不佳。
肺癌脑转移的最新治疗进展ppt课件

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手术治疗合并WBRT
杀灭手术部位残存癌细胞 其它微小转移灶 延长生命
作者 病历数 单纯放疗(周数) 手术合并放疗(周数)
Patchell et al 48 15 40
概况
脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5-3个月,全脑照射4-6月 脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。
脑转移途径和部位
最常见途径-动脉循环的血源性转移。 脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。 脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。
疗效较明确. 疗效:生存期10-14月
手术治疗
脑转移瘤预后分级标准（recursive partitioning analysis RPA） RPA I级：≤ 65岁，KPS≥70，原发灶控制，无颅外M ; RPA II级：原发灶控制不理想，有颅外M 或KPS>70等不符I，III条件 RPA III级： KPS< 70
11
100
13/NR
Alexander
89
9.4
100
248/421
Flickinger
85
11
56
116/116
Andrews
82(1y)
6.5
100
75/NR
Tabl. Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(2)
Table,WBRT with or without surgery: randomized trials
立体定向治疗
中枢神经系统感染怎样治疗？

中枢神经系统感染怎样治疗？

中枢神经系统感染怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍中枢神经系统感染的治疗方法，治疗中枢神经系统感染常用的西医疗法和中医疗法。

中枢神经系统感染应该吃什么药。

*中枢神经系统感染怎么治疗？*一、西医化脓性脑膜炎中枢神经系统感染美国疾病控制中心1990年根据1986年五个州和洛杉矶地区的调查认为流感杆菌（haemophilusinfluenzae）是最常见的化脓性脑膜炎的感染源，约占45%，其他有肺炎球菌占18%，脑膜炎双球菌14%。

是那一种感染源感染?与年龄及季节有关。

新生儿（1个月）以B族链球菌为主（如缺乳链球菌）。

婴幼儿（1个月至4岁）以流感杆菌为多。

儿童及一般成人则以肺炎球菌及脑膜炎双球菌多些。

治疗第一步是维持血压及纠正休克，并及时给予抗菌药物。

如临床高度怀疑化脓性脑膜炎，不一定等腰穿或等待腰穿的结果，先根据年龄、季节特点针对性地给予抗菌药物，然后根据CSF化验结果调整药物。

应选择较易进入BBB者，一般都采用静脉给药途径，以期有较高的血药浓度。

新生儿首选氨苄青霉素加广谱头孢菌素，如头孢噻肟（cefotaxime)50mg/kg体重，每6小时1次或头孢三嗪（ceftriaxone；菌必治）50～100mg/kg体重，每12小时1次，均静脉给药。

也可以氨苄青霉素加氨基甙类抗菌素，但要警惕听力或前庭功能受到损害。

婴幼儿用广谱头孢菌素或加氯霉素。

儿童及一般成人则静脉每日给予青霉素（儿童30万U/kg体重，成人2000万U，均分为4小时1次）或予头孢菌素（头孢噻肟2g静脉滴注，每6小时1次，头孢三嗪2g静脉滴注，每12小时1次）。

年龄超过50岁成人除头孢菌素外最好再加氨苄青霉素。

对那些有免疫功能受损或神经外科手术后的病人，根据病情可能需要应用或加用头孢他定（ceftazidime；fortum）或万古霉素。

选择头孢菌素时应选择CSF中浓度较高者或炎症时CSF中能达到治疗浓度者。

常用的有头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋肟等。