避免ICD不恰当治疗临床研究进展

主要诊断编码正确率低问题及做法01主要诊断选择错误临床医师对主要诊断的选择原则不清楚，没有按照选择原则和主要手术选择原则填写相应的主要诊断和手术操作。

尤其是涉及到专科的病历，习惯将本科室疾病作为主要诊断，没有将主要治疗的或者花费最大的疾病作为主诊，一些外科的主要诊断错误一般为主要诊断与病理诊断不一致，可能是因为手术患者的病理诊断报告大多滞后于病案归档，导致患者出院时主要诊断与病理诊断不相符。

编码员医学知识缺乏、没有细致通读病历、没有审核处医师的错误诊断、缺乏与临床医师的沟通，这也导致主要诊断选择错误的主要原因之一。

02主要诊断选择过于笼统临床医师在日常病历书写过程中习惯以笼统的疾病名称为主要诊断，也就是ICD编码中的残余类目，残余类目是用来分类病因、部位、临床表现三个方面中的某一情况没有具体说明，不能归类到该类目其他特指亚目的疾病，主要分类于编码亚目中的．9。

残余类目的过度使用会使主要诊断编码过于粗犷，导致病案首页不能准确地反映出疾病的特点和真实性。

如肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤和胃恶性肿瘤等，这些诊断未指明肿瘤的具体部位，如病程中明确写了食管鳞状细胞癌，肿瘤位于距门齿35 CM，而医师书写主要诊断编码为食管恶性肿瘤C15．900，正确的编码应为食管胸下段恶性肿瘤C15．100x004。

如呼吸内科的医师经常以肺炎J18．900为主要诊断，忽略了引起肺炎的具体病原体类型，其中J12是病毒性肺炎、J13是肺炎链球菌引起的肺炎、J15细菌性肺炎等，应尽量编码到这些类目当中。

03肿瘤病历的主要诊断选择错误在恶性肿瘤主要诊断选择XX恶性肿瘤时，未突出本次肿瘤治疗目的。

首次确诊恶性肿瘤的，恶性肿瘤应为主要诊断，主诊不能选择化疗或放疗；良性肿瘤错误诊断成恶性肿瘤，如病理报告明确为管状腺瘤，临床诊断却上报为管状腺癌；错误将病理诊断作为主要诊断，如神经纤维瘤，正确的主要诊断应为下肢神经纤维瘤；错误将疑似恶性肿瘤做确诊，疑似肿瘤不能作为确诊的，只能做XX部位肿物或占位。

ICD一级预防的应用现状关键字:ICD 心脏猝死冠脉介入在过去的三十年中, 心血管疾病防治得到了长足的进步和发展, 尤其是冠脉介入技术的进步大大降低了急性心肌梗塞的死亡风险。

但是，由于人口老龄化的加速和冠脉介入术后存活病人的心室重构和心功能的持续恶化，导致心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)的发生率不但没有下降，反而有逐年增加的趋势。

美国大约每年有45万人死于SCD。

相当于每天有1000例左右，或每两分钟有1人发生SCD。

目前美国每年植入ICD的数量超过20万台。

而最近根据中国SCD发生率抽样调查的研究结果显示，中国每年SCD的发生率为每百万人有41.84人, 相当于每年发生SCD的患者为54.4万人。

就是说每天将近有1480例患者死于SCD, 每分钟有1人发生SCD。

埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的植入是目前减少SCD的最确切而有效的方法, 故对SCD高危人群予以植入ICD的预防治疗策略应运而生。

一级预防的对象是指针对从未发生过心脏骤停的高危人群进行预防。

预防的重点是潜在的、可能引起SCD的心律失常。

决定预防效果的关键是循证医学试验证明其临床疗效和高危人群的识别与筛查。

关于ICD在猝死预防中的循证研究证据已经比较充分。

对于CASH 、CIDS 和A VID等ICD 猝死二级预防临床试验的荟萃分析发现, 比较具有二级预防适应证的患者单用抗心律失常药物乙胺碘呋酮与植入ICD对于猝死预防的疗效发现, 植入ICD病人的猝死发生率较乙胺碘呋酮治疗组明显减少25%, 且总病死率减少7%。

而且在A VID研究中由于ICD治疗组明显降低病人的猝死发生率，研究设计者甚至决定提早终止试验, 因为对存活改善的曲线在植入除颤器组与给予索他洛尔或乙胺碘呋酮治疗组很早就拉开了距离。

同时该研究还发现, 左心室射血分数（EF）≤35%的病人组其病死率较EF>0.35组显著下降。

此外, 将年龄>70岁及纽约心脏学会(NYHA)心功能分级为III级或IV级患者为两组, 分别予以ICD及单用抗心律失常药物治疗对比发现，ICD组的病死率显著低于接受常规抗心律失常治疗组。

全皮下植入式心脏复律除颤器ICD的临床应用与前景（完整版）植入式心脏复律除颤器（ICD）1980年首次成功植入人体开启了心源性猝死治疗的一个新时代，长期以来的临床证据已证明ICD可以改善多种致心源性猝死疾病的死亡率。

自1998年开始，ACC/AHA将ICD作为二级预防的IA类推荐，最新的指南推荐的ICD的适应证包括多种心脏病心源性猝死的一级预防和二级预防，已成为预防心源性猝死的主要治疗手段。

传统的ICD系统是通过外周静脉送入ICD导线至右心室，并与埋藏在左胸部皮下的脉冲发生器相联，除颤电极导线在静脉及心腔内。

近年来一种全皮下ICD（subcutaneous ICD，S-ICD?）系统问世并开始应用于临床，本文就该系统的临床应用于前景进行介绍。

一、经静脉ICD存在的不足虽然ICD对于心源性猝死的防治具有跨时代的医院，但相关并发症始终是临床应用的困扰。

经静脉ICD系统的并发症包括操作相关的急性并发症和源于感染和电极功能不良的晚期并发症。

急性并发症包括气胸、创伤性胸腔积液、电极移位、血肿和感染，这些并发症的发生率较低，一项荟萃分析表明，ICD植入后的最初16个月所有并发症的发生率为9.1%。

长期的并发症主要源于电极功能不良和器械感染。

与普通起搏器电极相比，ICD电极的故障更常见，这与ICD电极组件多、工程学上更为复杂有关。

长期的研究表明，电极无故障率五年后快速下降，8年时降至60%，10年时年故障率达20%。

感染风险是经静脉ICD另一个终身存在的顾虑，更换发生器是一个特别受关注的时间点，因为此时感染风险几乎较初次安装时翻倍[1]。

REPLACE研究是一项多中心前瞻性注册研究，评估接受心脏植入电子装置发生器更换的患者，结果表明，更换IDC或CRT-D时感染的发生率为1.6%[2]。

同时期的队列研究表明，单腔或双腔ICD平均电池寿命为5.9年，CRT-D为4.9年[3]。

这样一来，大多数ICD植入患者一生至少需要更换一次发生器，有些则需要多次更换，尤其是对CRT有着阳性反应的患者。

最新：全皮下心律转复除颤器与翼他心脏植入性电子装置共存的筐理现状和避展植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defi-brillator, ICD）是降低心脏性猝死（sudd en cardiac death , SCD）风险和高危患者全因死亡率的有效工具，真应用于｜｜伍床已40年左右。

随着临床病例的积累，尽管体现出了卓越的临床效果，常规径静脉ICD( tans venous I C D,T V I C D）的弊端亦被充分暴露，包捂导线故障、静脉系统血栓和静脉狭窄／闭塞、感染风险、拨除的困难、高致死率及缺乏静脉入路时无法植入等。

有套萃分析报道，经过14年随访，不同型号的TV-I CD导线年故障率最低为0.25%～0.4%，最高可达2.08%～2.9%。

全皮下心律转复除颤器（subcutaneous cardioverter defi-brillator , S I C D）全系统均在皮下，明显减少导线相关并发症，很大程度上克服了TV-I CD的弊端。

目前已经正式发袤的｜｜面床研究显示，S-I CD在降低全因死亡率方面不劣于TV-I CD且真导线相关不良事件发生率较TV-I CD 明显降低（1.4%对6.6%）。

因此对于无起搏／抗心动过速起搏／心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy , CRT）需求的患者，S-I CD可作为优先推荐。

然而，因患者疾病的复杂性或进展性，一些患者需植入真他心血管植入型电子装置（ca rdiovascular implantable electronic device , CI E D）或存在与真共存的问题。

这些CIED因真作用机制、算法完全不同，与之共存时是否存在中目亘干扰的问题，越来越受到临床的重视。

随着病例数的积累，已经有一些临床研究或案例公开发表。

因此，本文就S-ICD与真他CIED共存的必要性、安全性和注意事项等做一介绍，期望给临床医生、装置工程师提供一定参考。

ICD编码的临床路径与治疗指导ICD编码（International Classification of Diseases，即国际疾病分类）是由世界卫生组织（WHO）制定和维护的一套全球通用的编码分类系统，用于对医疗诊断、疾病统计和医疗费用支付等方面进行统一分类。

ICD编码的使用不仅在临床医学中具有重要意义，而且对于制定临床路径和提供治疗指导也有着积极的影响。

一、ICD编码在临床路径中的应用临床路径是一种管理患者治疗过程的工具，旨在提供标准化的诊疗流程和时间节点，以确保患者得到规范的治疗和关怀。

ICD编码在临床路径中的应用主要体现在以下几个方面：1. 诊断标准：ICD编码作为一种国际通用的疾病分类系统，为临床路径的制定提供了统一的诊断标准。

通过将患者的疾病或症状进行ICD编码，可以准确地确定患者所患疾病及其严重程度，从而为制定个性化的治疗方案提供依据。

2. 流程规范：临床路径的核心是规范化的诊疗流程，而ICD编码可以帮助医务人员确定治疗过程中应遵循的标准和步骤。

通过将不同病例的ICD编码与特定治疗步骤关联，可以确保患者在整个治疗过程中得到一致的护理和治疗方案，提高医疗质量和效率。

3. 数据分析：ICD编码为临床路径的数据分析提供了基础。

通过对患者不同阶段的ICD编码进行统计和分析，可以评估临床路径的实施效果，检测患者治疗过程中的关键问题，并进行改进。

同时，可以对多个患者的ICD编码进行比较和研究，探索不同疾病在临床路径中的特点和优化方向。

二、ICD编码在治疗指导中的应用治疗指导是根据不同疾病的临床特点和治疗经验，为医务人员提供的有关治疗方案的指导性文件。

ICD编码在治疗指导中的应用主要包括以下几个方面：1. 疾病分类：ICD编码将各种疾病进行分类编码，为医务人员提供了一个清晰的疾病谱系。

这有助于医务人员全面了解各种疾病的特点、病因、发病机制以及治疗原则，为制定科学合理的治疗方案提供依据。

2. 治疗选择：ICD编码可以为治疗指导提供基础数据。

ICD编码的临床路径与治疗指导在医疗领域中，ICD编码（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）是一种国际标准，用于对疾病、症状、外部原因和医疗过程进行分类编码。

它在临床路径和治疗指导中起着重要的作用。

本文将详细介绍ICD编码在临床路径和治疗指导方面的应用。

一、临床路径与ICD编码临床路径是指通过制定一系列明确的诊断和治疗计划，以达到标准化护理、提高治疗效果和降低医疗成本的过程。

在制定临床路径时，ICD编码被广泛用于准确识别和记录患者的疾病和相关健康问题。

通过对患者病情的准确描述，医护人员可以更好地了解患者的病情，为其提供个性化的治疗方案。

临床路径中使用的ICD编码有助于提供患者的详细诊断信息，并为医护人员提供明确的治疗指引。

例如，对于一名患有心脏病的患者，ICD编码可以准确地描述其病情类型、病程和严重程度。

在临床路径中，医护人员可以根据ICD编码，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术干预、康复计划等。

因此，ICD编码在临床路径中的应用，有助于提供患者个性化、高效的医疗护理。

二、治疗指导与ICD编码ICD编码不仅在临床路径中发挥重要作用，还在治疗指导中起到关键作用。

治疗指导是指基于患者病情和医疗标准，为医护人员提供详细指引的过程。

在治疗指导中，ICD编码用于对患者病情进行准确定义，从而为医护人员提供基于证据的治疗建议和决策支持。

通过使用ICD编码，医护人员可以迅速准确地获取患者的病历信息，并根据国际标准对其进行分类。

这使得医护人员能够了解相似病例的治疗经验和最佳实践，从而为患者制定最有效的治疗方案。

此外，ICD 编码还可以为医护人员提供关于治疗风险、并发症等方面的信息，帮助他们在治疗过程中做出科学、准确的决策。

三、ICD编码的优势和挑战ICD编码在临床路径和治疗指导中的应用具有以下优势：1.准确识别疾病：ICD编码是一个细致的分类系统，可以准确识别和记录患者的疾病类型、病情严重程度等信息，有助于医护人员制定相应的治疗方案。

ICD编码的医疗质量控制与改进策略ICD（International Classification of Diseases）编码系统是世界卫生组织用于医学诊断和流行病学统计的标准分类系统。

它通过为各种疾病、病症、外伤和其他健康问题分配唯一的编码，为医疗行业提供了一个统一的语言和数据标准。

在医疗质量控制和改进方面，ICD编码发挥着重要的作用。

一、ICD编码在医疗质量控制中的应用ICD编码为医疗机构提供了有效的数据标准，使其能够对患者的诊断和治疗进行准确记录和追踪。

医疗质量控制人员可以利用这些编码数据来进行疾病流行病学研究、医疗费用分析、患者随访和疾病趋势监测等工作。

通过对这些数据的分析，医疗机构能够识别出存在的问题，并采取相应的改进措施。

举个例子，假设某医院发现在某种疾病的诊断和治疗中，病人的再入院率较高。

通过对这些病例进行ICD编码的分析，可以发现具体的原因，比如诊断错误、手术并发症等。

医疗机构可以结合这些数据，制定出相应的质量改进方案，比如加强医生培训、优化诊疗流程等，以降低再入院率，提高医疗质量。

二、ICD编码在医疗质量改进中的策略1. 提高医生和医务人员的编码质量意识：医疗机构应定期组织ICD 编码培训，加强对医生和医务人员的编码质量教育，提高他们识别和应用ICD编码的能力。

同时，医疗机构也可建立编码审核机制，对医生和医务人员的ICD编码进行审核和反馈，帮助他们不断改进编码质量。

2. 加强ICD编码的规范化管理：医疗机构应制定相关的ICD编码管理制度，明确编码的操作规范和要求。

同时，建立编码质量评估机制，对ICD编码进行定期检查和评估，并及时纠正编码错误和不规范的行为。

此外，需要加强对编码人员的培训和考核，提高其编码水平和专业素质。

3. 建立数据共享和学习机制：医疗机构之间应建立起ICD编码数据的共享机制，通过数据交流和学习的方式，分享和借鉴其他机构的经验和成功做法。

同时，医疗机构还可以参与国家或地区的ICD编码标准制定，与相关单位合作，促进ICD编码的不断改进和完善。

全皮下植入式心脏复律除颤器ICD的临床应用与前景（完整版）植入式心脏复律除颤器（ICD）1980年首次成功植入人体开启了心源性猝死治疗的一个新时代，长期以来的临床证据已证明ICD可以改善多种致心源性猝死疾病的死亡率。

自1998年开始，ACC/AHA将ICD作为二级预防的IA类推荐，最新的指南推荐的ICD的适应证包括多种心脏病心源性猝死的一级预防和二级预防，已成为预防心源性猝死的主要治疗手段。

传统的ICD系统是通过外周静脉送入ICD导线至右心室，并与埋藏在左胸部皮下的脉冲发生器相联，除颤电极导线在静脉及心腔内。

近年来一种全皮下ICD（subcutaneous ICD，S-ICD?）系统问世并开始应用于临床，本文就该系统的临床应用于前景进行介绍。

一、经静脉ICD存在的不足虽然ICD对于心源性猝死的防治具有跨时代的医院，但相关并发症始终是临床应用的困扰。

经静脉ICD系统的并发症包括操作相关的急性并发症和源于感染和电极功能不良的晚期并发症。

急性并发症包括气胸、创伤性胸腔积液、电极移位、血肿和感染，这些并发症的发生率较低，一项荟萃分析表明，ICD植入后的最初16个月所有并发症的发生率为9.1%。

长期的并发症主要源于电极功能不良和器械感染。

与普通起搏器电极相比，ICD电极的故障更常见，这与ICD电极组件多、工程学上更为复杂有关。

长期的研究表明，电极无故障率五年后快速下降，8年时降至60%，10年时年故障率达20%。

感染风险是经静脉ICD另一个终身存在的顾虑，更换发生器是一个特别受关注的时间点，因为此时感染风险几乎较初次安装时翻倍[1]。

REPLACE研究是一项多中心前瞻性注册研究，评估接受心脏植入电子装置发生器更换的患者，结果表明，更换IDC或CRT-D时感染的发生率为1.6%[2]。

同时期的队列研究表明，单腔或双腔ICD平均电池寿命为5.9年，CRT-D为4.9年[3]。

这样一来，大多数ICD植入患者一生至少需要更换一次发生器，有些则需要多次更换，尤其是对CRT有着阳性反应的患者。

ICD编码的临床路径与治疗指导ICD编码（International Classification of Diseases）是一套由世界卫生组织（World Health Organization, WHO）管理和发布的用于对疾病、疾病原因、伤害和死因进行分类的国际标准编码系统。

它的主要作用是对临床数据进行统一的分类和编码，为医疗机构提供准确、规范的信息管理和数据统计。

ICD编码在临床路径与治疗指导方面发挥着重要的作用。

一、临床路径的概念与作用临床路径（Clinical Pathway），也称为协议化治疗、路径化管理或路径治疗，是一种规范化的、多学科参与的、时间序列化的医疗模式。

它通过对患者的诊疗过程进行标准化管理，旨在提高医疗质量、降低医疗费用和改善患者满意度。

临床路径的制定需要基于科学依据，而ICD编码则为制定临床路径提供了十分重要的基础。

通过对疾病的分类和编码，医疗机构能够对不同疾病的发生、发展和转归进行更加科学的分析和统计。

这为制定针对性的临床路径提供了依据，使得医疗过程更加标准化和规范化。

二、ICD编码在临床路径中的应用1. 疾病的分类和诊断ICD编码系统将各种疾病分为不同的类别和亚类别，并提供了详细的代码。

医生在诊断疾病时，可以使用相应的ICD编码标明疾病的具体类型。

这对于临床路径的制定非常重要。

例如，对于某种特定的疾病，ICD编码可以帮助医疗机构分析该疾病的发生、发展和治疗效果，从而制定出更加科学、合理的临床路径。

2. 治疗和手术的指导ICD编码还能为医疗机构提供治疗和手术的指导。

临床路径需要根据疾病类型和病情的不同，制定相应的治疗方案和手术操作流程。

而ICD编码提供了各种治疗和手术的分类和编码，医生可以根据ICD编码系统提供的指导，进行治疗和手术的选择和操作。

3. 费用的计算和报销临床路径的制定不仅仅关乎医疗质量，还与医疗费用有着密切的关系。

ICD编码能够为医疗机构提供精确的费用计算和统计依据。

全皮下植入型心律转复除颤器中国专家共识(2023)要点【摘要】全皮下植入型心律转复除颤器(S-ICD)是心脏性猝死的有效防治手段之一，其术前筛选、植入术式等与经静脉植入型心律转复除颤器不同。

为规范与推广S-ICD的临床应用，中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)和中国医师协会心律学专业委员会(CSA)共同组织了多名国内该领域知名专家，就S-ICD的发展历程、适应证、术前筛选及准备、植入流程、并发症及处理、程控和随访等多方面进行了深入解析。

1 f,一、即丢心脏性猝死(SCD)发病突然，是严重威胁人类健康的公共卫生问题。

植入型心律转复除颤器(ICD)是SCD最有效的治疗措施。

目前，经静脉ICD (TV-ICD)应用千临床已有40余年，有效地预防了SCD。

然而，TV-ICD 需要通过静脉将除颤导线送入右心系统，存在静脉通路狭窄／闭塞导致植入困难，血管穿刺相关并发症，导线断裂、感染、三尖瓣反流等导线相关并发症和问题。

为解决上述问题，全皮下植入型心律转复除颤器(S-ICD)应运而生。

S-ICD是不需要在心腔内放置导线而具有感知和除颤功能的新型除颤治疗系统包括导线和脉冲发生器，无需经静脉路径，均埋千皮下，可避免TV-ICD所面临的导线相关并发症，也降低了系统性感染的风险。

导线具有近、远端两个感知电极，与脉冲发生器之间可组合成为3种感知向量。

S-ICD可提供高达80J的除颤能量，并在除颤后提供30s的经胸起搏。

二、临床试验临床研究为S-ICD应用的安全性、有效性、并发症、不恰当电击(IAS)等方面提供了有力的数据支撑，证实S-ICD是安全、有效的，能降低SCD 高危患者的全因死亡率，而且克服了TV-ICD的部分并发症（表1�（一）S-ICD的有效性（二）S-ICD的安全性（三）S-ICD的参数优化设置研究（四）S-ICD与其他心血管植入型电子器城的兼容性和交互性研究三、适应证（一）S-ICD适应证的发展历程（二）我国S-ICD适应证的建议全皮下植入型心律转复除颤器(S-ICD)的适应证［推荐说明（推荐等级，证据等级））符合ICD植入适应证，没有合适的静脉通路，推荐植入S-ICD(I B-NR)符合ICD植入适应证，不需要心动过缓起搏、抗心动过速起搏或心脏再同步治疗的患者，同时有高感染风险，推荐植入S-ICD(I I B-NR)符合ICD植入适应证，不需要心动过缓起搏、抗心动过速起搏或心脏再同步治疗的患者，选择植入S-ICD是合理的(a,B-NR)符合ICD植入适应证，有心动过缓起搏、抗心动过速起搏或心脏再同步治疗适应证的患者，不应该植入S-ICD(I B-NR)四、患者筛选及术前准备（一）患者筛选（二）术前准备五、植入步骤及操作（一）S-ICD植入的麻醉选择（二）术中植入规范（三）更换注意事项六、并发症预防及处理（一）（囊袋）血肿（二）感染和移除器械（三）导线相关并发症（四）不恰当电击七、程控和随访（一）S-ICD的参数设置（二）S-ICD的故障识别及处理八、问题及展望目前S-ICD存在的问题是不能提供常规心动过缓起搏及VT的ATP治疗，所以尚不适用于起搏依赖和有ATP治疗需求的患者。