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姓名：李书兵性别：男年龄：37岁婚姻状况：已婚节气：白露民族：汉族住院号：413330 职业：职员文化程度：大专入院日期：2011年12月17日18：34主诉：骑跨伤后血尿，排尿困难10小时现病史：入院前10小时，患者因高处堕落，骑跨伤，当即有尿道出血，出现排尿困难。
无昏迷，无恶心、呕吐。
能行走。
立即送浦江县中医院就诊，急诊留置保留尿管失败，仅引流出鲜红血液，无尿液流出；行膀胱穿刺，抽出尿液800ml左右，因为病情严重转入我院急诊。
我院骨盆CT检查发现：骨盆无骨折，提示尿潴留。
为求进一步治疗，收入我科。
患病后病员精神饮食差，大便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
否认肝炎、结核或其他传染病史个人史：无特殊婚姻史：已婚，配偶情况：体健子女身体健康，否认先天性疾病家族史：父母健在兄弟姐妹及子女：体健，否认家族中存在遗传性疾病及传染性疾病专科情况：下腹膨隆，压痛明显，局部肌紧张及反跳痛，腹部移动性浊音（-）保留尿管失败，无明显尿液流出，急诊保留尿管失败，仅引流出鲜红色血液，无尿液流出，行膀胱穿刺，抽出尿液800ml左右，膀胱区明显充盈，叩击呈浊音。
尿道外口由大量血性分泌物，会阴部青紫淤血，肿胀。
辅助检查：骨盆CT检查发现：骨盆无骨折，提示尿潴留。
诊断：中医诊断：癃闭，湿热下注型西医诊断：尿道球部断裂治疗：一级护理，禁食禁饮，心电监护及抗炎止血补液等对症治疗。
护理查体：T36.5 C P96次/分R18次/分BP130/80mmhg中年男性，神情合作，急性痛苦面容，平车推入，全身巩膜无黄染及、血点及疱疹。
表浅淋巴结无肿大。
护理：P1 疼痛：与骑跨伤及会阴部淤血青紫肿胀有关。
I1 1、认真倾听病人主诉。
2、疼痛时予以病员心理疏导，必要时遵医嘱予以止痛药对症。
3、疼痛持续时间长的时候，遵医嘱予以病员静脉输液。
4、嘱咐病员绝对卧床休息，避免活动。
O1 1、疼痛减轻2、使用止疼要有效P2有尿路感染的危险I2 1、观察尿液颜色、量、质、状的变化。
个案护理查房日期：2012-07-26地点：九病区办公室主持人：李迎九参加人员：王宁耿二花刘国于田田薛一严妍陈鲜桃及实习护士等【病史资料】17床，周英，女性，47岁，已婚，淮安人，因“盆腔包块术后12天，腹腔引流出胆汁样液体5天”急诊入院。
患者12天前因“盆腔包块”在当地医院行“盆腔包块切除术”（具体情况及病理不详），患者术后1周无明显诱因下出现腹胀腹痛，为持续性隐痛，并于腹腔引流管引出胆汁样液体，日约800ml左右，予以对症处理后，效果不佳，引流量未减少，并下腹部切口同时有草绿色液体流出，拟行进一步诊疗，于2012-07-23 10:10因“盆腔包块术后12天，腹腔引流出胆汁样液体5天”急诊平车推入病房入院。
入院后积极完善相关检查，给予禁食、胃肠减压、抗炎补液、抑制消化道分泌及对症支持治疗，密切观察患者生命体征、腹部情况及腹部引流情况。
入院时神志清，精神差，测T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：105/60mmHg。
【查体】神志清，查体合作。
巩膜无黄染，颈软，心律齐，各瓣膜区听诊未闻及明显杂音，双下肺呼吸音稍粗，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，下腹部可见约12.0cm长手术切口疤痕，切口左侧约1/3区域部分裂开,有脓性分泌物，左下腹部引流管在位，引流管周围约6.0×6.0cm范围红肿，局部皮温高，有触痛，局部按压引流管周围有脓性及草绿色液体渗出，腹肌软，无肌卫，墨菲氏症（-），肝脾肋下未及、未及包块，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，左下腹部局部有压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分，未闻及明显血管杂音及气过水音，直肠指检未及明显异常。
外生殖器未见明显异常，保留导尿在位通畅。
脊柱四肢活动好，病理症（-）。
【辅助检查】腹部B超（张集医院06-29）示：胆囊大小7.5×3.5cm，胆囊内探及众多细小点状强回声光团沉积于后壁，范围3.4×1.6cm，可随体位移动而改变，考虑胆囊结石。
护理查房内容包括几项护理查房是指护士长或主管护士带领护理人员对病房内患者进行定期的查房工作，以了解患者的病情变化和护理需求，保证患者得到全面、科学、规范的护理。
护理查房内容包括以下几项：1.观察患者一般情况。
护理查房时，首先要观察患者的一般情况，包括患者的面色、精神状态、饮食情况、排尿排便情况等。
通过观察患者的一般情况，可以及时发现患者的异常情况，为后续护理工作提供依据。
2.观察患者生命体征。
护理查房还需要观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。
通过观察生命体征的变化，可以及时发现患者的病情变化，及时采取相应的护理措施，保证患者的生命安全。
3.检查患者病情变化。
在护理查房过程中，护士需要对患者的病情变化进行检查，包括病情的进展或好转、病情的稳定或恶化等情况。
通过对患者病情变化的检查，可以及时调整护理计划，提供个性化的护理服务。
4.评估患者护理需求。
护理查房还需要对患者的护理需求进行评估，包括患者的饮食、排泄、睡眠、心理需求等方面。
通过评估患者的护理需求，可以制定个性化的护理计划，提供更加贴心的护理服务。
5.与患者沟通交流。
在护理查房过程中，护士需要与患者进行沟通交流，了解患者的病情变化和护理需求，同时也可以向患者传达相关的护理知识，提高患者的护理意识，增强患者的合作性。
6.与医生协同工作。
护理查房还需要与医生进行协同工作，及时向医生汇报患者的病情变化和护理需求，以便医生能够及时调整治疗方案，确保患者得到及时有效的治疗和护理。
总结。
护理查房是护理工作中非常重要的一环，通过对患者的全面观察和评估，可以及时发现患者的异常情况，及时采取相应的护理措施，保证患者得到全面、科学、规范的护理。
护理查房内容包括观察患者一般情况、观察患者生命体征、检查患者病情变化、评估患者护理需求、与患者沟通交流和与医生协同工作等几个方面，每一项都至关重要，都需要护士们认真对待和执行。
腹腔镜全子宫切除术后护理一.病情介绍患者杨会霞，女，50岁，于2019年6月19日以“不规则阴道流血1月”收住入院。
查体：T36.8℃，P85次/分,R17次/分，BP125/85mmhg，神志清，精神差，心肺无异常，无乏力、头晕，大小便正常，入院后完善相关化验检查，检查结果均在正常范围之内。
妇科检查:宫颈中度肥大，二度糜烂，宫颈后唇可见数个大小不等的那氏囊肿。
彩超提示1、宫颈那氏囊肿；2、右侧附件区囊性占位。
于2019年6月19日行“宫腔镜检查术”，子宫内膜送病检，病检提示：子宫内膜复杂性增生。
诊断：子宫内膜复杂性增生，建议手术治疗。
现积极给予止血、抗炎等对症治疗后，于6月24日好转出院。
于2019年7月1日二次入院，积极完善术前准备，于7月2日8:50入手术室在全麻下行“腹腔镜全子宫切除术+双侧输卵管切除术”。
二.病因1.雌激素分泌过多；2.孕激素缺乏；3.外在环境的有害因素。
三.适应症1.子宫肌瘤，子宫小于孕四个月；2.子宫肌腺瘤、肌腺症；3.子宫内膜增生过长；4.子宫脱垂。
四.禁忌症1.严重的心血管疾病，肺功能不全；2.弥漫性腹膜炎；3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝；4.凝血功能异常；5.曾有手术史、腹壁广泛瘢痕或腹腔内广泛的粘连。
五.治疗1.生理盐水100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3g 静脉点滴每日一次2.生理盐水100ml+奥美拉唑40mg 静脉点滴每日一次3.林格氏液500ml+维生素C 3g 静脉点滴每日一次4.甲硝唑注射液100ml 静脉点滴每日一次5.5%葡萄糖250ml+氨甲环酸1g 静脉点滴每日一次6.钠钾镁钙注射液500ml 静脉点滴每日一次7.羟乙基淀粉注射液500ml 静脉点滴每日一次8.低分子肝素钙5000IU 皮下注射每日一次六.护理目标患者能了解疾病及手术的相关知识，减轻心理压力，能主动配合治疗及护理，术后无呼吸道阻塞、感染、压疮等并发症的发生。
七.护理诊断护理问题一低效性呼吸形态：于麻醉药品抑制中枢神经有关。
ULJLVO汇报病例1床XXX ,—性, _______ 岁z主因__________ 以____ 收入院于—月—日门/急诊收住院。
既往史______ 过敏史 _______ 家族史________ 入院时患者神志处于_______ 状态,于_月_日行全脑汇报病例血管造影术,造影提示 ___________________ 于_月_日行XXX术,现为术后 ________ 天,于_月_日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于—月_日拔除/今为引流术后—天,于_月_日行气管切开术。
目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。
2床患者外伤入院，伤后意识不清,无语言应答,胸腹部具体受伤情况不详,头皮及左侧小腿伤口出血，呕吐数次,无四肢抽搐,无呼吸困难,院外未治疗。
急诊呼"120"以〃脑外伤〃收入科，伤后未进食,大便未解小便失禁。
汇报病例T:36°C,P:80次/分R19次/分,BP:195/84/mmhg。
神志昏迷,GCS8分（E2V2M4 ）,平车推入病房，查体不合作,皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,头枕部头皮肿胀有约4cm长挫裂伤。
3床患者2月5号因突发神志不清入院,诊断为左侧基底节区脑出血,急诊在全麻下行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，术后行气管切开,加强抗炎,痰液减少,予封闭气管导管后行康复锻炼。
3月18号转康复科康复治疗。
患者数天前切口出现脑脊液漏，两天前开始出现发热，最高体温39度,当地医院予对症治疗,效果不明显，遂转院。
急诊拟"脑出血术后感染〃收住科。
汇报病例—个月前在院行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，否认肝炎、结核等传染病史,既往有高血压史、糖尿病史,—直不规律使用氨氯地平等药物治疗,血压控制不稳走。
评估病人评估病人【1床】(1)生命体征的观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在—〜_____________ m mHg之间,现在给予—控制血压;心率_次/分,给予—降心率/升心率，现在心率为_________ 次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制, 体温波动在—〜 ______ °C,最高体温 ______ °C ,给予—降温,现患者体温________ °C O(2 )意识状态、瞳孔、肌力的观察:目前患者神志处于__________ 状态,GCS评分为—分,瞳孔为_：_，四肢肌力为—级,因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/ __________ 检查提示 ______ 由于行_______ 手术,有可能出现高灌注/低灌注等并发症。
护理查房一口清内容
护理查房一口清是指护士对病患在24小时内的病情进行的全面、系统、科学的观察、记录和评价,内容包括以下几个方面：
1. 患者生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、心率等。
2. 患者意识状态：神志清楚、嗜睡、昏迷等。
3. 患者皮肤和黏膜：皮肤颜色、湿度、有无破损、有无水肿等。
4. 患者呼吸系统：有无咳嗽、呕吐、呼吸困难等。
5. 患者循环系统：有无心悸、胸闷、气促、心律不齐等。
6. 患者消化系统:有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
7. 患者泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、尿失禁等。
8. 病情变化：如何处置以及需要及时告知主管医生。
9. 患者心理状况：有无不安、恐惧、拒绝治疗等。
10. 护理措施：如何配合医生治疗、给药、饮食以及是否遵守预防措施等。
通过护理查房一口清,可以及时发现并处理患者病情变化和护理问题,减轻和避免病情的加重,提高治疗效果和患者安全的保障。
护理查房
一、简要病史
患者2010年3月无诱因下出现咽喉痛，4月中旬发现双下肢布满出血点，，牙龈时有出血。
5月2日新华医院查血常规示：WBC83.38×109/L，HB115g/L，PLT24×109/L，后收入我科，于2011年11月16日进行非血缘外周血移植治疗。
2011年11月21日患者因皮疹伴腹泻一周余在我院门诊检查，门诊拟“AML移植后，GVHD”收入我科治疗，2011年11月21年查血常规示：WBC9.91×109/L，HB149g/L，PLT195×109/L，肝肾功能：总胆红素73.7umol/L，直接胆红素42.5 umol/L，ALT815 u/L.，入院后予补液、保肝、甲强龙联合环孢素A治疗GVHD，因腹泻较明显，暂予禁食，加强肠外营养。
（参考：血清总胆红素正常值为1.7~17.1umol/l，直接胆红素正常值为1.7~7 umol/l。
ALT 即谷丙转氨酶的正常值是0-40U/L，ALT升高说明了患者的肝脏有炎症。
）
二、护理诊断
1、活动无耐力——与贫血有关
2、焦虑——与健康的威胁有关
3、有营养失调的危险—与机体摄入减少，疾病导致消耗增多有关
4、电解质紊乱——与腹泻有关
5、知识的缺乏—与对疾病的了解程度，文化程度低有关
6、皮肤完整性受损的危险—与长期输液躯体不能活动有关
7有感染的危险——中性粒细胞减少、免疫功能下降有关
8潜在并发症——出血(与肿瘤细胞恶性增殖抑制了红细胞系和巨核细胞系的增生的作用继发血小板减少有关)
三、护理措施
1、活动无耐力：a评估病人易疲劳的原因和对活动的耐受水平b监测病人的血红蛋白和全血细胞计数b指导性保护性隔离带病人进行床边活动d对病情不允许活动的病人给予更多的关心，多余病人交谈，不是病人有孤独感。
2、焦虑：a安慰病人，解释病情b评估病人的活动情况。
包括活动量和活动持续的时间c使病人能接受活动无耐力的症状.主要是告诉病人即使增加少量的活动也可以改善精神状态和恢复自信。
3、营养失调：a静脉补充营养（暂时）b（GVHD病人饮食）高蛋白质、高热量、丰富的维生素，配给软饭或半流，禁辛辣、油炸食物。
4电解质紊乱：a评估记录大便次数、量、性状及致病因素。
b 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
c 观察并记录病人肛门皮肤情况，
有无里急后重感。
d 评估病人脱水体征。
e 注意消毒隔离，防止交叉感染。
f按医嘱给病人用有关药物。
g指导病人良好卫生生活习惯。
5、知识的缺乏：a评估病人目前所具有的知识水平，文化程度以及能接受的程度，有利于制定适合个人讲解计划b用通俗易懂的语言向病人描述其病的诱因，满足病人的需要。
c向病人解释各种检查化验的目的，一边病人密切的配合治疗d解释病人目前的用药情况，对特殊的重点讲解。
e向病人介绍有关书籍，让病人了解此病的相关知识。
6皮肤完整性受损的危险：a评估病人的皮肤情况b避免皮肤刺激与摩擦，衣着柔软，宽松，选用柔软毛巾或纱布温水擦浴。
c予复方蒲荷油湿润鼻腔，预防鼻粘膜干燥出血。
d指导病人进行床上简单运动，预防压疮。
e保持床单位平整，干燥，定期更换床单。
7有感染的危险：a限制探视者的人数及次数，工作人员及探视者带好口罩，接触病人之前要认真洗手。
b注意个人卫生，宜用软毛牙刷，以免损伤口腔粘膜引起出血和继发感染。
如有粘膜真菌感染可用氟康唑或依曲康唑涂擦患处。
（患者用剩下的依曲康唑）c勤换衣裤，有利于汗液排泄，减少发生毛囊炎和皮肤囊肿。
d保持大便通畅，便后用1：5000的高锰酸钾坐浴，以防止肛周脓肿形成。
e观察感染的早期表现：每天检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感，皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等。
f严格执行
无菌操作技术，必须严格消毒。
各种管道或伤口敷料应定时更换，以免细菌生长。
8潜在并发症：a密切观察并记录病人的血小板变化及有无出血的症状和体征,并同时教会病人如何观察,如皮肤有无瘀点瘀斑,牙龈有无渗血,大小便颜色,有无头痛,视力模糊等。
b在病人血小板低于20 x109/L时,应嘱病人绝对卧床休息,以防止自发性出血。
c各种穿刺时应尽量选用小号针头,注射后按压穿刺部位5～10min ,并应密切观察陈旧穿刺部位的情况d指导病人避免各种可引起出血的活动，不要用牙签,不要用力擤鼻涕,大便时不要用力过度,不要穿紧身衣裤。
e遵医嘱予以新鲜血或血小板,并密切观察有无输血反应,应立即通知医师,给予相应的处理。
三、健康指导
1、心理指导：关心，体贴病人，给病人信心，对于病态变化给予耐心解释。
如果有什么生活上帮助的，你要及时告诉我们护士。
2、饮食指导：耐心讲解因为腹泻需禁食的目的。
恢复饮食后（GVHD 病人饮食）高蛋白质、高热量、丰富的维生素（如动物性蛋白和豆类蛋白质，禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉、动物血、动物内脏、豆腐、豆腐脑、豆腐干、腐竹、豆浆等。
以补充身体对蛋白质的需要。
），配给软
饭或半流，禁辛辣、油炸食物。
3、卧床休息：指导病人进行床上健身活动和按摩，防止压疮。
4、注意个人卫生：勤漱口，宜用软毛牙刷，以免损伤口腔粘膜引起出血和继发感染。
如有粘膜真菌感染可用氟康唑或依曲康唑涂擦患处。
（患者用剩下的依曲康唑）保持大便通畅，便后用1：5000的高锰酸钾坐浴，以防止肛周脓肿形成。
5、避免碰撞、忌挠，抓，挤压皮肤，不抠鼻，不挖耳朵
6、保持病室空气新鲜。
限制人员探视，定期紫外线消毒1~2次/日
参考
1、GVHD：为植入的供者造血干细胞含有免疫活性，与病人的白细
胞或细胞组织发生免疫反应，可导致组织损伤。
临床表现有急，慢性两种。
2、急性GVHD：在骨髓移植后3个月内可发生，在10天内发生的
又称超急性GVHD。
临床表现“广发性斑丘疹，皮疹，腹泻，肝功能异常
慢性GVHD：发生在三个月以后。
临床表现：局限性或全身性硬皮病，眼或口腔干燥，关节挛缩，吸收不良
3、移植后的并发症：GVHD（移植物抗宿主病），感染，出血，出血
性膀胱炎，IP（间质性肺炎），肝静脉闭塞病
4、移植物抗宿主疾病（GVHD）的标准预防方案：环孢素A（CsA）
或他克莫司（TAC）再加短疗程甲氨蝶呤（MTX），
环孢素A：a肾毒性b高血压c恶性肿瘤d多毛、牙龈增生、胃
肠道紊乱、感觉异常、震颤或头痛等。
MTX：a胃肠道症状b肝毒性c骨髓抑制d药物性间质性肺炎e 出血性膀胱炎。
