人工膝关节置换后的假体周围感染_方恺
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人工膝关节假体的发展史(新)页数:48
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人工膝关节置换术后感染的诊断和治疗
人工膝关节置换术后感染的诊断和治疗人工膝关节置换术后感染的诊断和治疗[摘要]对人工全膝关节置换术后感染，可行单纯清创，抗感染治疗或清创后一期或二期再置换术等治疗，再置换以二期置换效果较好。
人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)后感染是一种严重的并发症。
由于膝关节位置表浅，周围肌肉组织少，故人工膝关节置换术后出现深部假体周围感染的危险性较人工骸关节置换术更大，治疗更困难，已受到了关节外科医师的广泛关注。
[关键词]全膝置换人工感染[Abstract] Simple debriment, antibiotics, and one or two stage revision can be done after infection of TKA. Twostage revision has a better result for re-replacement.[Keywords]Total knee Replacement Artificial Infection70年代国外曾报告人工膝关节置换术后感染的发生率为23%，并且以早期急性、亚急性感染多见。
由于手术室设备和手术器械的更新、外科技术的提高、和应用有效抗菌素预防，感染的发生率己大大降低，大量文献报告表明现阶段人工膝关节置换术后感染的发生率已被控制在1%一2%之间[1]。
一、感染的危险因素TKA术前因素全身情况较差如肥胖、糖尿病、类风湿关节炎又长期应用激素和抗凝制剂等药物治疗的患者容易发生术后感染。
局部因素如原先接受过手术治疗，血运差，有皮肤坏死，或伴有身体某处感染性病灶，感染危险性增大。
2、TKA术中因素手术时间延长，表浅组织剥离过多，止血不彻底致术后血肿形成都可能引起术后感染，术中上止血带会降低手术部位抗生素浓度，如果上止血带前驱血，同时也驱除了肢体血中未被组织摄取的预防性抗生素。
另外如手术室管理不严，参观人员太多都是引起感染的因素。
人工全膝关节置换术后感染的对策
人工全膝关节置换术后感染的对策作者：缪海雄郭汉明谢惠缄康明来源：《中国现代医生》2009年第15期[摘要]目的探讨治疗人工全膝关节置换术后感染的最佳对策。
方法对1998年6月～2008年10月本院收治的5例人工全膝关节置换术后感染患者的临床资料进行回顾性分析。
全部患者行彻底清创、使用有效抗生素或Ⅱ期置换术。
结果感染均得到有效控制，平均随访46个月，均未出现感染复发，膝关节功能恢复满意。
结论彻底清创、使用有效抗生素及Ⅱ期置换术是治疗假体感染的有效方法，但最好的对策还是加强预防。
[关键词]人工；膝关节；感染；再手术[中图分类号]R687.4[文献标识码]A[文章编号]1673-9701(2009)15-45-02人工全膝关节置换术(TKA)是一种疗效确切、广泛被人们接受的治疗方法。
随着TKA假体及手术器械设计的改进，以及外科技术的提高，其成功率越来越高，10年成功率超过90％。
但感染仍是TKA术后最严重的并发症。
一旦发生感染，不但增加患者的痛苦，影响治疗效果，而且增加患者的经济负担。
因此，预防感染，早期诊断感染，对每一位行TKA的患者来说都是至关重要的。
笔者将本院收治的5例TKA术后感染患者的临床资料分析如下。
1材料与方法1.1一般资料本组TKA术后感染患者5例，5个膝关节。
其中男性2例，女性3例。
年龄45～76岁，平均64岁。
本组均为第1次置换术后感染，感染时间为1个月－6年10个月，平均3年8个月。
本组5例中2例为双膝置换术后单膝感染，3例为单膝置换术后感染。
膝关节出现脓肿者2例，膝关节出现皮肤窦道3例。
此5例中血沉、C反应蛋白均异常。
1.2处理方法本组患者均行细菌培养，根据细菌培养结果、临床表现及术中情况进行相应处理。
1.2.1彻底清创，保留假体对1例膝关节脓肿形成者打开关节腔，见有少许浓性分泌物，予以清除分泌物外，彻底清除关节腔内肉芽及坏死组织。
术中探查假体无松动，置管用抗生素(如0.3％氯霉素溶液)。
万例挑一规范化病例大赛参赛作品：膝关节置换术后假体周围感染
万例挑一规范化病例大赛参赛作品：膝关节置换术后假体周围感染本病例为「万例挑一」全国骨科规范化病例大赛的参赛病例，由新疆医科大学第一附属医院的吾湖孜·吾拉木主治医师上传。
病例大赛正进行地如火如荼，赶紧上传病例，和九州高手角逐冠军大奖吧！☞点此了解更多活动详情病例介绍随着中国老龄化的到来，未来20年将是中国老年人骨关节炎逐渐达到高峰的时期。
随着髋膝关节初次置换数量的逐年增加，翻修患者的比例也将呈上升趋势。
该病例中患者为70岁老年女性，因骨性关节炎行双膝置换术，术后恢复情况良好。
但后来不幸发生了右膝关节假体周围骨折，行内固定治疗后右膝关节开始出现肿胀不适，最终因右膝关节假体周围感染，来我院行一期内固定取出及人工关节翻修。
病例信息▌患者信息女性，70岁，汉族。
▌主诉双膝关节置换术后8年，右膝疼痛肿胀不适3年。
▌现病史2008年7月因双膝骨性关节炎在当地医院行双膝关节初次置换术。
2013年12月18日摔倒导致右膝关节假体周围骨折（股骨中下骨折），在当地医院行切开复位内固定手术治疗，术后2个月开始逐渐下床活动，右膝关节肿胀不明显，但开始伴有静息痛以及夜间痛。
2014年3月开始间断出现右膝关节疼痛并伴有肿胀。
2015年6月在当地医院就诊，诊断“右膝关节置换术后感染”，2月前患者右膝疼痛加重，在当地医院就诊，给予静点头孢曲松钠一周对症处理，效果欠佳，为彻底治疗于2016年6月27日来我院。
▌既往史高血压病史30年，口服药物控制良好；糖尿病病史5年，目前口服药物控制良好。
▌体格检查（全身查体&专科查体）右膝正中可见长约20cm手术疤痕，右大腿外侧可见长约35cm 手术疤痕，右膝关节髌骨內下缘红肿明显，局部皮温较高，皮肤无破溃，右膝活动度：0度-50度，全膝压痛明显。
▌辅助检查术前X片心脏彩超：左房偏大，主动脉硬化，二尖瓣后叶钙化。
下肢动静脉B超：股总、股浅、腘动脉轻度硬化，股总、股浅、腘静脉未见异常。
人工关节置换术后假体真菌感染
诊断策略
严重假体真菌 感染，出现菌 血症时，G实验 可作为辅助诊
断手段
新兴技术：植入物声波降解 法；多重酶链聚合反应
Goff, Thomas A.J.;Rambani, Reena;NG, Aaron B.Current concepts in the management of periprosthetic fungal joint infection using antifungal bone cement.Current Orthopaedic Practice2014 .No.2 .Vol.25
➢Anagnostakos等人的一项单中心的回顾性研究显示，7例假体真菌感染患者（4例 THA,3例TKA）行二期翻修，平均随访28个月（5-70），没有复发感染的患者。（1g 庆大霉素+4g万古霉素+80g骨水泥）
Azzam K, Parvizi J, Jungkind D. Microbiological,Clinical,andSurgical Features of Fungal ProstheticJoint Infections:A Multi-Institutional Experience.J Bone Joint Surg Am. 2009 Nov;91 Hwang BH, Yoon JY, Nam CH, et al.Fungal peri-prosthetic joint infection after primary total knee replacement. J Bone Joint Surg [Br]2012;94-B:656–659. Anagnostakos K, Kelm J, Schmitt E, Jung J.Fungal periprosthetic hip and knee joint infections clinical experience with a 2-stage treatment protocol. J Arthroplasty 2012;27:293–298.
严重假体真菌 感染，出现菌 血症时，G实验 可作为辅助诊
断手段
新兴技术：植入物声波降解 法；多重酶链聚合反应
Goff, Thomas A.J.;Rambani, Reena;NG, Aaron B.Current concepts in the management of periprosthetic fungal joint infection using antifungal bone cement.Current Orthopaedic Practice2014 .No.2 .Vol.25
➢Anagnostakos等人的一项单中心的回顾性研究显示，7例假体真菌感染患者（4例 THA,3例TKA）行二期翻修，平均随访28个月（5-70），没有复发感染的患者。（1g 庆大霉素+4g万古霉素+80g骨水泥）
Azzam K, Parvizi J, Jungkind D. Microbiological,Clinical,andSurgical Features of Fungal ProstheticJoint Infections:A Multi-Institutional Experience.J Bone Joint Surg Am. 2009 Nov;91 Hwang BH, Yoon JY, Nam CH, et al.Fungal peri-prosthetic joint infection after primary total knee replacement. J Bone Joint Surg [Br]2012;94-B:656–659. Anagnostakos K, Kelm J, Schmitt E, Jung J.Fungal periprosthetic hip and knee joint infections clinical experience with a 2-stage treatment protocol. J Arthroplasty 2012;27:293–298.
人工膝关节置换后的假体周围感染
人工膝关节置换后的假体周围感染方恺【期刊名称】《中国组织工程研究》【年(卷),期】2010(014)030【摘要】目的:总结近年有关人工膝关节置换后出现假体周围感染的现状.方法:由作者应用计算机检索维普数据库中与人工膝关节置换后出现假体周围感染有关的文献,检索时限1998-01/2009-10.检索词:膝关节;全膝置换;感染.对资料进行初审,并查看每篇文献后的引文.共入选18篇文献进一步分析.结果:膝关节置换后持续性疼痛和进行性关节僵直应高度怀疑深部感染.血沉、C-反应蛋白及关节穿刺物的培养是诊断感染的重要指标.单纯使用抗生素治疗不能去除深部感染,并且预后较差.使用抗生素骨水泥进行Ⅱ期翻修是去除感染的最有效治疗方案.结论:全膝关节置换后感染是十分严重的并发症,一旦发生感染应及早进行诊断,同时根据病情选择合适的治疗方案.【总页数】4页(P5650-5653)【作者】方恺【作者单位】上海市第九人民医院骨科,上海市200011【正文语种】中文【中图分类】R318【相关文献】1.后稳定型与后交叉韧带保留型膝关节假体在人工膝关节置换术后的早期临床疗效比较分析 [J], 高晨鑫;孙松涛;解骏;潘培军;龚旭鸣;韩秀伟;钟声;顾玉彪;肖涟波2.关节置换后假体周围感染病原菌分布及耐药情况与治疗周期的关系 [J], 马瑞;王家麟;吴梦军;葛莹;王伟;王坤正3.硫酸钙抗生素载体治疗关节置换后假体周围感染及对血钙的影响 [J], 高天豪;钱绘仿;杨尚良;辛超飞;陆世涛;许建中4.关节置换后假体周围感染的危险因素分析 [J], 刘林5.硫酸钙抗生素载体治疗关节置换后假体周围感染及对血钙的影响 [J], 高天豪;钱绘仿;杨尚良;辛超飞;陆世涛;许建中因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
人工关节置换术后假体周围感染早期诊断研究进展
法有许多种， 然而 早期诊断依然很困 难。 本文主要对近年关于人工关节置 换术后 假体周围感染的各种诊断技术进行探讨。
【 关键 词 】 人工关 节置换 ； 假体周 围感染 ； 诊断
ｄ ｏ ｉ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ － ． － ４ ９ ８ ５ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ６ ． ０ ６ ０
《 中 国 医 学 创 新》 第１ １ 卷 第６ 期（ 总 第２ ８ ８ 期） ２ ｏ １ ４ 年２ 月 综
述 Ｚ ｏ ｎ ｇ ｓ ｈ ｕ
人工关节置换术后假体周 围感染早期诊断研究进展
潘讽① 查振 刚①
【 摘要 】 人工关 节置换术后假 体周 围感染是 人工关节置换术 最严重 的并发症之一 ，也 是骨科 医生 面临最棘手 的问题 之一 ，目前诊断方
１ ． １． 易感 因素
对 患者 术前 、术 中及 术后 的易 感 因素予 以
月～ １ 年降至 正常 。Ｃ Ｒ Ｐ 在术 后第 ２ 天升 高 ，约 ３ 周 内恢复
正 常 。Ｇ ｒ ｅ ｉ ｄ ａ ｎ ｕ ｓ 等 通过 对膝关 节 置换术 后感染 的患 者血 液学分析认 为最佳诊 断标准为 Ｅ Ｓ Ｒ大于 ２ ２ ． ５ ｍ ｍ ］ ｈ（ 敏感性 异性 ８ ６ ％） ，两 指标联合 排除感 染成功率 较高 ，假 阴性仅为
等； Ｊ ａ ｍｓ ｅ ｎ等 通过 大样 本病例研究发现 限制 性假体及铰链 血清 Ｉ Ｌ 一 ６ 水平呈持续性增高。Ｂ ｏ ｔ ｔ ｎ ｅ ｒ 等 研究认为 Ｉ Ｌ 一 ６ 膝与非 限制 假体相 比有显著 的感染 风险 ，可能原 因是前者产 血 清 水平 在正 常人 体 约 １ ｐ ｇ ／ ｍ Ｌ ，在 关 节置 换术 后从 ３ Ｏ到 生更 多磨 屑而 抑制 巨噬细 胞 的吞噬功 能。Ｅ ｎ ｇ ｅ ｓ ａ ￣ ｔ ｅ ｒ 等 圈对 ４ ３ ０ ｐ ｇ ／ ｍ Ｌ，２ ｄ后达高峰 ，５ ｄ内回归至正常水平范围。Ｉ Ｌ 一 ６ Ｔ Ｈ Ａ患者不 同假体 固定方式进行对 照 ，单纯骨水泥 固定假体 不仅 能在短时间 内回归正 常 ，且 在无 菌性松动 的患者 中其水 感染 的风 险大于生物型 固定 ，而抗生 素骨水泥 固定与生物型 平 并不增 高。Ｄ ｉ Ｃ ｅ ｓ ａ ｒ ｅ 等 认 为 Ｉ Ｌ ＿ ６在膝关 节置换术 后感 固定假体感 染风险无显著性差异 。术后 易感因素主要是刀 口 问题 ，如切 口血肿形成 、过久 的引流及 渗出 、 ． 皮下脂肪液化、 染 方面 敏感性 １ ０ ０ ％，特 异性 ９ ５ ％。相 比之下 ，肿瘤坏 死 因 子 Ｏ ．（ ｒ Ｔ Ｎ Ｆ — ａ） （ 阈值 在 ４ ０ ｎ ｇ ／ ｍ Ｌ）在一个单一 的研究 中被显 皮缘坏死等 都与术后假体周 围感染有 明确关系 。另外术后过 示灵 敏度 较低 （ Ｏ ． ４ ３） ，但较有非 常优 秀的特异 性 （ ０ ． ９ ４ ）Ｂ ｅ ］ 。 度抗凝 （目标 Ｉ Ｎ Ｒ≥ １ ． ５）会导致 血肿形成 ，也是术后 假体 若 Ｉ Ｌ 一 ６ 水 平在关 节置换 术后 长期保持 较高水 平或 回落 后再
人工关节置换后假体周围感染诊断的新进展
《中国组织工程研究》 Chinese Journal of Tissue Engineering Research文章编号:2095-4344(2018)19-03077-083077·综述·www.CRTER .org胡雪峰，男，1985年生，内蒙古自治区包头市人，汉族，2013年广西医科大学毕业，硕士，主治医师，主要从事骨与关节方面的研究。
通讯作者：蔚磊，硕士，主任医师，包头医学院第一附属医院骨科，内蒙古自治区包头市 014010中图分类号:R318 文献标识码:A稿件接受：2018-03-08Hu Xue-feng, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, Inner Mongolia Autonomous Region, ChinaCorresponding author: Wei Lei, Master, Chief physician, Department of Orthopedics, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, Inner Mongolia Autonomous Region, China人工关节置换后假体周围感染诊断的新进展胡雪峰，左 强，蔚 磊(包头医学院第一附属医院骨科，内蒙古自治区包头市 014010) DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.0261 ORCID: 0000-0002-5720-0172(胡雪峰)文章快速阅读：文题释义：假体周围感染：根据肌肉骨骼感染学会，2011年提出了假体周围感染新定义，从至少2个组织或关节液样本中培养鉴定出致病菌被推荐为假体周围感染临床诊断的一条主要标准。
人工全膝关节置换术后关节深部感染的处理及预防
人工全膝关节置换术后关节深部感染的处理及预防自从50年代初以来，人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)日益增多。
随着假体设计的改进和外科手术技术的提高，术后结果优良率也增加。
当然，合并症也象其他手术一样，是一个重要部分。
最常见的问题是机械方面的松动，假体下沉，膝关节不稳，假体折断和感染等。
然而，感染是人工全膝关节置换术失败最重要的原因，且难于处理，应着眼于预防，包括提高全身抵抗力，减少全身感染的发生和防止局部损伤和皮肤感染等。
深部感染系指植入物周围组织感染，发生于术后3个月内者称为早期深部感染，若处理及时，一般预后较好。
在术后数月，数年，甚至10年以后发生者，称晚期感染，多比较隐匿。
其感染的发生率为0.9％～16％。
多发生在术后3～4个月，铰链式假体感染率比几何型假体高。
据文献报道［2,3］，TKA术后深部感染(侵及关节囊内的感染)其发生率在0.5％～5％之间，其中在骨性关节炎患者发生率为0.89％～1.7％，在类风湿关节炎患者发生率为2.4％～4.4％。
人工膝关节置换术后一旦发生感染，最终导致手术失败，有的被迫移除假体，甚至要做膝上截肢，给患者精神上和经济上造成很大的负担。
为此，骨科医生对这个问题应给以极大的关注［1］。
1 病因TKA术后深部感染常见原因有空气污染，血源性感染，无菌操作不严格术中直接污染等外还可能与膝关节前方缺乏良好的软组织覆盖有关，应引起重视。
TKA术后感染最常见的革兰氏阳性菌是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌，常见的革兰氏阴性菌是大肠杆菌和铜绿假单胞菌。
导致人工膝关节术后感染的细菌主要是通过糖蛋白、纤毛和黏附力黏附于金属以及骨水泥的表面，有的细菌(特别是表皮葡萄球菌)可以产生多糖-蛋白质复合物或者乳多糖乳液，从而躲避抗生素和机体免疫系统的作用，提高细菌的毒力和耐药性［4］，因此在假体上生长的细菌要比一般细菌对抗生素的抵抗能力强得多，这也是单纯采用非手术治疗难以彻底根除假体周围感染的主要原因［5］。
布鲁氏菌致全膝关节置换术后假体周围感染1例报道及文献复习
《中华骨与关节外科杂志》2020年3月第13卷第3期Chin J Bone Joint Surg,Mar.2020,Vol.13,No.3△共同第一作者*通信作者：翁习生，E-mail ：*******************.cn∙病例报道∙文章编号：2095-9958（2020）03--05DOI ：10.3969/j.issn.2095-9958.2020.03.15布鲁氏菌致全膝关节置换术后假体周围感染1例报道及文献复习冯宾1△赵哲维2△边焱焱1翁习生1*（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1.骨科，2.外科，北京100730）【关键词】关节成形术，置换，膝；假体周围感染；布鲁氏菌；一期翻修Brucella prosthetic joint infection in total knee arthroplasty:a case report and literature reviewFENG Bin 1△,ZHAO Zhewei 2△,BIAN Yanyan 1,WENG Xisheng 1*(1.Department of Orthopaedics,2.Department of General Surgery,Peking Union Medical College Hospital,ChineseAcademy of Medical Sciences &Peking Union Medical College,Beijing 100730,China)【Key words 】Arthroplasty,Replacement,Knee;Prosthetic Joint Infection;Brucella ;One-stage Revision假体周围感染（prosthetic joint infection,PJI ）是关节置换术后严重并发症。
不仅增加术后全因死亡率，也导致住院时间延长、患肢畸形、关节功能受限、治疗费用增加、生活质量下降[1]。
人工膝关节置换术后感染的诊断及治疗进展_马利平
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中华医院感染学杂志２０１４年第２４卷第４期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｏｓｏｃｏｍｉｏｌ Ｖｏｌ．２４Ｎｏ．４ ２０１４
ｄｏｉ：１０．１１８１６／ｃｎ．ｎｉ．２Leabharlann １４－１３５２９１·综 述·
人工膝关节置换术后感染的诊断及治疗进展
马 利 平１ ，吴 秋 季１ ，谢 东２ ，张 绍１
（１．吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 １３００３３；２．长春中医药大学护理系，吉林 长春 １３０１１７）
中华医院感染学杂志２０１４年第２４卷第４期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｏｓｏｃｏｍｉｏｌ Ｖｏｌ．２４Ｎｏ．４ ２０１４
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刺对于诊断感染具有非常重要的作用。穿刺液白细胞计数 ＞２５ ０００个通常提示关节假体周围感染，但 是 低 于 此 数 但 持 续存在白细胞，特 别 是 存 在 急 性 炎 性 细 胞，仍 然 提 示 存 在 感 染。并且膝关节穿刺术是一种创伤 非 常 小 的 操 作，很 少 引 起 不是症状。但此操作要求无菌条件，而 且 应 注 意 避 免 将 微 生 物带入膝关节。有文献发现膝穿刺的敏感性和特异性分别 为 ８０．０％ 和 ９１．０％ 。Ｓｔｕｍｐｅ等 ［８］在 对 １３２ 例 膝 关 节 翻 修 术 进行研 究 后 报 道 穿 刺 术 的 敏 感 性 为 ９３．０％、特 异 性 为 ９５．０％ 、准 确 性 为 ９７．０％ 。 １．２．４ 影像 学 检 查 许 多 影 像 学 技 术 有 助 于 发 现 关 节 感 染，并为诊断提 供 帮 助，但 均 不 能 确 诊。 在 人 工 膝 关 节 置 换 术后感染的最初几天，影像学检 查 一 般 正 常。 感 染 早 期 可 发 现局部软组织肿胀、脂肪垫移位、关 节 间 隙 由 于 积 液 而 增 宽 。 随着感染的继续 加 重，由 于 膝 关 节 软 骨 的 破 坏，关 节 间 隙 逐 渐变窄。过去 Ｘ 线 检 查 常 用 来 观 察 疗 效 、判 断 疾 病 发 展 阶 段，比如广泛 的 关 节 破 坏、骨 髓 炎、骨 性 关 节 炎、关 节 融 合、骨 质丢失等。定期的 Ｘ 线检查有助于感染的发现，普通平 片 诊 断感染指标［９］包括关节假体的松动（在６～１２ 个 月 内 移 动 ＞ ２ｍｍ），骨膜下新骨的形成和经 皮 质 的 窦 道 是 感 染 的 特 异 性 征象，发展较快的 假 体 周 围 骨 溶 解，和 不 规 则 的 假 体 周 围 骨 溶解，其诊断关节假体感染的敏感 性 是 ８５．０％。 然 而 ＣＴ 对 诊 断 关 节 假 体 感 染 比 普 通 平 片 更 具 有 敏 感 性 ，它 ［１０－１１］ 能 显 示 出软 组 织 的 肿 胀、关 节 渗 出、脓 肿 形 成，并 能 指 导 关 节 穿 刺、 监测疗效、帮 助 选 择 手 术 入 路。 ＭＲＩ有 比 ＣＴ 更 高 的 分 辨 率，比骨扫描更能 清 楚 地 显 示 关 节 的 细 微 解 剖 结 构 变 化，在 区分骨和软组织感染以及显示关节渗出方面很有帮助。而 且，患者不需接受射线辐射。但 ＭＲＩ的 缺 点 是 价 格 昂 贵，有 金属植入物的患者不能使用，在显示 硬 化 的 骨 皮 质 和 结 构 方 面不如 ＣＴ。相比 ＭＲＩ检查，放射性 核 素 扫 描 能 早 期 发 现 膝 关节置换术后感染的区域。使用锝－９９标记 的 磷 酸 盐 扫 描 能 显示在成骨活跃和血运丰富的组织中放射性核素吸收增加， 并且对早期感染也可能表现正常．核 素 扫 描 也 可 以 用 来 检 测 关节假体周围组织的炎症反应，文献 中 核 扫 描 的 价 值 存 在 争 议，效果不一。尽管 使 用 锝－９９ 标 记 的 亚 甲 基 二 磷 酸 盐 具 有 较高 的 敏 感 性 ，但 缺 乏 特 异 性 。 ［１２］ 因 为 假 体 周 围 的 骨 重 塑 ， 锝骨显像在关节 置 换 术 后 １ 年 以 上 仍 然 是 有 意 义 的。 使 用 锝－９９标记的单克隆抗－ＮＣＡ－９０抗体 Ｆａｂ片段检查关节 假 体 感染具有８２．０％ 的 准 确 性 。 ［１３］ 因 此，确 定 放 射 同 位 素 成 像 所用方法是很重要的。关节造影也有助于诊断关节假体感 染，在关节造影过 程 中，关 节 液 可 以 抽 样 进 行 细 胞 计 数 和 微 生物学分析，滑膜 囊 肿 和 脓 肿 是 感 染 的 特 异 征 象，超 声 波 检 查同样能发现假体周围液体渗出，而且能在 Ｂ 超引导下 进 行 关节穿刺和引流术。 １．２．５ 组织病理 学 检 查 术 中 组 织 冰 冻 切 片 组 织 学 检 查， 当依据术前炎症标志物正常并且穿刺液中未发现细菌而决 定行假体再置入术时，应采取冰冻切 片 样 本 进 行 分 析 以 确 定 不存在感染。这些切片组织应取自膝关节假体和周围区域， 然后立即送 予 病 理 医 师 分 析 。Ｔｒｅｂｓｅ等 发 ［１４］ 现 ，如 果 阳 性 结果的定义为每个高倍视 野 下 多 核 粒 细 胞 ＞５ 个，则 这 种 方
中华医院感染学杂志２０１４年第２４卷第４期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｏｓｏｃｏｍｉｏｌ Ｖｏｌ．２４Ｎｏ．４ ２０１４
ｄｏｉ：１０．１１８１６／ｃｎ．ｎｉ．２Leabharlann １４－１３５２９１·综 述·
人工膝关节置换术后感染的诊断及治疗进展
马 利 平１ ，吴 秋 季１ ，谢 东２ ，张 绍１
（１．吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 １３００３３；２．长春中医药大学护理系，吉林 长春 １３０１１７）
中华医院感染学杂志２０１４年第２４卷第４期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｏｓｏｃｏｍｉｏｌ Ｖｏｌ．２４Ｎｏ．４ ２０１４
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刺对于诊断感染具有非常重要的作用。穿刺液白细胞计数 ＞２５ ０００个通常提示关节假体周围感染，但 是 低 于 此 数 但 持 续存在白细胞，特 别 是 存 在 急 性 炎 性 细 胞，仍 然 提 示 存 在 感 染。并且膝关节穿刺术是一种创伤 非 常 小 的 操 作，很 少 引 起 不是症状。但此操作要求无菌条件，而 且 应 注 意 避 免 将 微 生 物带入膝关节。有文献发现膝穿刺的敏感性和特异性分别 为 ８０．０％ 和 ９１．０％ 。Ｓｔｕｍｐｅ等 ［８］在 对 １３２ 例 膝 关 节 翻 修 术 进行研 究 后 报 道 穿 刺 术 的 敏 感 性 为 ９３．０％、特 异 性 为 ９５．０％ 、准 确 性 为 ９７．０％ 。 １．２．４ 影像 学 检 查 许 多 影 像 学 技 术 有 助 于 发 现 关 节 感 染，并为诊断提 供 帮 助，但 均 不 能 确 诊。 在 人 工 膝 关 节 置 换 术后感染的最初几天，影像学检 查 一 般 正 常。 感 染 早 期 可 发 现局部软组织肿胀、脂肪垫移位、关 节 间 隙 由 于 积 液 而 增 宽 。 随着感染的继续 加 重，由 于 膝 关 节 软 骨 的 破 坏，关 节 间 隙 逐 渐变窄。过去 Ｘ 线 检 查 常 用 来 观 察 疗 效 、判 断 疾 病 发 展 阶 段，比如广泛 的 关 节 破 坏、骨 髓 炎、骨 性 关 节 炎、关 节 融 合、骨 质丢失等。定期的 Ｘ 线检查有助于感染的发现，普通平 片 诊 断感染指标［９］包括关节假体的松动（在６～１２ 个 月 内 移 动 ＞ ２ｍｍ），骨膜下新骨的形成和经 皮 质 的 窦 道 是 感 染 的 特 异 性 征象，发展较快的 假 体 周 围 骨 溶 解，和 不 规 则 的 假 体 周 围 骨 溶解，其诊断关节假体感染的敏感 性 是 ８５．０％。 然 而 ＣＴ 对 诊 断 关 节 假 体 感 染 比 普 通 平 片 更 具 有 敏 感 性 ，它 ［１０－１１］ 能 显 示 出软 组 织 的 肿 胀、关 节 渗 出、脓 肿 形 成，并 能 指 导 关 节 穿 刺、 监测疗效、帮 助 选 择 手 术 入 路。 ＭＲＩ有 比 ＣＴ 更 高 的 分 辨 率，比骨扫描更能 清 楚 地 显 示 关 节 的 细 微 解 剖 结 构 变 化，在 区分骨和软组织感染以及显示关节渗出方面很有帮助。而 且，患者不需接受射线辐射。但 ＭＲＩ的 缺 点 是 价 格 昂 贵，有 金属植入物的患者不能使用，在显示 硬 化 的 骨 皮 质 和 结 构 方 面不如 ＣＴ。相比 ＭＲＩ检查，放射性 核 素 扫 描 能 早 期 发 现 膝 关节置换术后感染的区域。使用锝－９９标记 的 磷 酸 盐 扫 描 能 显示在成骨活跃和血运丰富的组织中放射性核素吸收增加， 并且对早期感染也可能表现正常．核 素 扫 描 也 可 以 用 来 检 测 关节假体周围组织的炎症反应，文献 中 核 扫 描 的 价 值 存 在 争 议，效果不一。尽管 使 用 锝－９９ 标 记 的 亚 甲 基 二 磷 酸 盐 具 有 较高 的 敏 感 性 ，但 缺 乏 特 异 性 。 ［１２］ 因 为 假 体 周 围 的 骨 重 塑 ， 锝骨显像在关节 置 换 术 后 １ 年 以 上 仍 然 是 有 意 义 的。 使 用 锝－９９标记的单克隆抗－ＮＣＡ－９０抗体 Ｆａｂ片段检查关节 假 体 感染具有８２．０％ 的 准 确 性 。 ［１３］ 因 此，确 定 放 射 同 位 素 成 像 所用方法是很重要的。关节造影也有助于诊断关节假体感 染，在关节造影过 程 中，关 节 液 可 以 抽 样 进 行 细 胞 计 数 和 微 生物学分析，滑膜 囊 肿 和 脓 肿 是 感 染 的 特 异 征 象，超 声 波 检 查同样能发现假体周围液体渗出，而且能在 Ｂ 超引导下 进 行 关节穿刺和引流术。 １．２．５ 组织病理 学 检 查 术 中 组 织 冰 冻 切 片 组 织 学 检 查， 当依据术前炎症标志物正常并且穿刺液中未发现细菌而决 定行假体再置入术时，应采取冰冻切 片 样 本 进 行 分 析 以 确 定 不存在感染。这些切片组织应取自膝关节假体和周围区域， 然后立即送 予 病 理 医 师 分 析 。Ｔｒｅｂｓｅ等 发 ［１４］ 现 ，如 果 阳 性 结果的定义为每个高倍视 野 下 多 核 粒 细 胞 ＞５ 个，则 这 种 方
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中国组织工程研究与临床康复 第14卷 第30期 2010–07–23出版Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research July 23, 2010 Vol.14, No.30P .O. Box 1200, Shenyang 110004 5650人工膝关节置换后的假体周围感染★方 恺Periprosthetic infection following artificial knee replacementFang KaiAbstractOBJECTIVE: To summarize current state of periprosthetic infection following artificial knee replacement.METHODS: A computer-based online search of VIP was performed for articles related to periprosthetic infection following artificial knee replacement published between January 1998 and October 2009, with the key words “knee joint, total hip replacement, infection”. The data were collected, and references of each article were reviewed. A total of 18 articles were included. RESULTS: Continuous pain and progressive joint stiffness following knee replacement may be a result of infection. Bloodsedimentation, C-reactive protein and culture of joint drainage are main indexes of infection. Antibiotics alone cannot treat deep infection, and the prognosis is not favorable. Antibiotic-loaded articulating cement is an effective therapy for injection in revision at stagy II.CONCLUSION: Infection following total knee replacement is very severe complication. It is necessary to diagnose infection early and treat using appropriate methods based on condition of disease.Fang K. Periprosthetic infection following artificial knee replacement.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu. 2010;14(30):5650-5653. [ ]摘要目的：总结近年有关人工膝关节置换后出现假体周围感染的现状。
方法：由作者应用计算机检索维普数据库中与人工膝关节置换后出现假体周围感染有关的文献，检索时限1998-01/2009-10。
检索词：膝关节；全膝置换；感染。
对资料进行初审，并查看每篇文献后的引文。
共入选18篇文献进一步分析。
结果：膝关节置换后持续性疼痛和进行性关节僵直应高度怀疑深部感染。
血沉、C -反应蛋白及关节穿刺物的培养是诊断感染的重要指标。
单纯使用抗生素治疗不能去除深部感染，并且预后较差。
使用抗生素骨水泥进行Ⅱ期翻修是去除感染的最有效治疗方案。
结论：全膝关节置换后感染是十分严重的并发症，一旦发生感染应及早进行诊断，同时根据病情选择合适的治疗方案。
关键词：膝关节；假体置换；感染；并发症；医学植入体 doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.30.034方恺．人工膝关节置换后的假体周围感染[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(30):5650-5653. [ ]0 引言 人工全膝关节置换用于治疗骨性关节炎和类风湿性关节炎可彻底缓解疼痛，最大限度地恢复功能，从20世纪50年代初至今渐为人们所接受。
随着生物力学和生物材料学的发展，假体的设计和外科手术技术得以不断提高，手术的优良率也不断增加。
当然，术后并发症的处理也成为了手术成功的关键部分。
全膝关节置换最常见的并发症有术后疼痛、血栓、感染、膝关节僵直、膝关节不稳、假体松动等。
其中假体周围感染是其毁灭性的并发症，常常会给患者带来灾难性的后果。
人工全膝关节置换后感染在骨性关节炎患者中的发生率在1%~2%，类风湿性关节炎患者中为2.4%~4.4%，而糖尿病患者的感染率更高，为7%~10%[1-2]。
术后感染不仅是外科医师所面临的一个十分棘手的临床问题，同样也将增加患者的住院费，甚至导致膝关节功能的丧失。
本文主要探讨人工膝关节置换后假体周围感染的易感因素、诊断方法和治疗。
1 资料和方法1.1 入选标准 纳入标准：①人工膝关节置换相关的文章。
②膝关节置换后感染和并发症。
排除标准：重复研究。
1.2 资料提取策略 由第一作者应用计算机检索维普数据库(/)中与人工膝关节置换后感染有关的文献，检索时限1998-01/2009-10。
检索词：膝关节；全膝置换；感染。
对资料进行初审，并查看每篇文献后的引文。
1.3 对纳入文献的评价 文献类型主要为临床非随机对照研究，病例分析及综述文献。
依据Department of Orthopedics, Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai 200011, ChinaFang Kai ★, Master, Department of Orthopedics, Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai 200011, Chinafk571@hotmail. comReceived: 2010-04-28 Accepted: 2010-05-05上海市第九人民医院骨科，上海市200011方 恺★，男，1985年生，上海市人，汉族，2010年上海交通大学医学院毕业，硕士，主要从事膝骨关节炎方面的研究。
fk571@hotmail. com中图分类号:R318 文献标识码:B文章编号: 1673-8225 (2010)30-05650-04收稿日期：2010-04-28修回日期：2010-05-05(20100505009/M ·A)方恺．人工膝关节置换后的假体周围感染ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN: ZLKHAH5651www.CRTER .org纳入排除标准共保留相关文献18篇。
文献[1-2]说明了人工膝关节置换的发生率情况；文献[3-4]介绍了人工膝关节置换后感染的易感因素；文献[5-10]介绍了人工膝关节置换后感染的诊断；文献[11-18]介绍了人工膝关节置换后感染的治疗方法。
2 结果2.1 全膝关节置换后感染的易感因素 全膝关节置换后感染最常见的革兰阳性菌是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌，常见的革兰阴性菌是大肠杆菌和铜绿假单胞菌。
致病菌主要是通过糖蛋白、纤毛和黏附力黏附于假体表面，有些细菌(特别是表皮葡萄球菌)可以产生多糖-蛋白质复合物或者乳多糖乳液来躲避抗生素和机体免疫系统，提高细菌的毒力和耐药性，因此在假体上生长的细菌要比一般细菌对抗生素的抵抗能力强得多，这也是单纯采用非手术治疗难以彻底根除假体周围感染的主要原因[3]。
全膝关节置换后感染常见原因包括术前因素、围手术期因素和术后因素3方面。
术前因素：患者在手术前需进行全面细致的体格检查，及时发现全身和局部的感染病灶。
全膝关节置换对皮肤条件要求严格，若术野皮肤有破损或感染灶，甚至其他部位的感染(如口腔炎或龋齿等)都会增加术后感染的可能。
而患者高龄、一般情况差、糖尿病、免疫抑制治疗、类风湿性关节炎、合并慢性泌尿系感染等均是术后感染的危险因素，需在术前予以控制，降低感染的风险。
围手术期因素：手术环境、止血带的使用、预防性抗生素和假体类型均对全膝关节置换后感染产生影响。
全膝关节置换无菌要求非常高，需严格控制手术环境。
层流空气过滤系统和紫外线空气消毒能有效降低感染的发生率。
此外，严格控制手术间人数可保持手术室的清洁，避免人为因素增加感染的概率；驱血后上止血带可使髓内血管循环的血量降到原血流量的1%，使手术视野清晰，便于操作，缩短术程，降低切口暴露时间。
但造成的低氧状态和预防性抗生素的渗透不足也降低了机体对微生物的抵抗力。
使用止血带达1.5 h 可放气一次，以免造成神经损伤，组织坏死；术前预防性应用抗生素可明显降低置换后感染发生率，临床中最常使用头孢呋辛和头孢盂多，必要时可合并使用氨基糖苷类抗生素。
而术前对手术区皮肤进行细菌培养，应用敏感抗生素可更有效消除耐药菌，减少术后感染[4]，同时用含有庆大霉素的液体反复冲洗伤口(脉冲式冲洗枪最佳)也能降低感染率。
手术时间的缩短既可减少切口的暴露时间也可减少止血带的使用时间，防止长期低氧状态对微生物抵抗力的降低；铰链式或高限制性假体较全髁或单侧假体感染率高，主要由于前者产生较多的金属磨屑能抵制巨噬细胞对细菌的吞噬能力，导致了假体周围的迟发性感染。
骨水泥的使用可造成局灶性骨坏死、骨水泥聚合热损伤等因素导致骨、骨水泥和假体界面的无血管区，缺乏对细菌的抵抗力，增加术后感染的可能性，用抗生素骨水泥可有效预防。
术后因素：患肢术后伤口应采用加压包扎，置引流管一两天后拔出。
术后卧床可产生坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓等并发症也是易感因素，应待患者生命体征平稳后尽早进行康复功能锻炼，但对患肢产生的局部肿胀也可引起感染，需合理安排，循序渐进。
在术后初期合理运用连续被动活动机可增加切口氧含量，降低感染率。
术后如出现皮肤、尿道、胃肠道、口腔黏膜等远隔部位感染，同时合并自身疾病(糖尿病、类风湿性关节炎、使用皮质激素、假体松动等)，则会引起血源性假体感染。
2.2 全膝关节置换后后感染的诊断 全膝关节置换后早期的假体周围感染诊断并不困难，可通过患者自身的易感因素、病史、术后膝关节情况、病理学检查及实验室检查等分析做出正确诊断。