路局关于开展5.28大反思活动的安排

中共哈尔滨铁路局委员会
哈尔滨铁路局文件
哈尔滨铁路局工会
共青团哈尔滨铁路局委员会
哈铁安联[2007]第59号关于开展“5.28”货物列车脱轨重大事故
一周年安全反思活动的通知
各单位并党委、工会、团委:
2006年5月28日14时28分，C86060次货物列车，编组60辆（全列空敞车），总重1349吨，计长71.3，运行至滨洲上行线116公里235米处（羊草站上行进站2号道岔），机后第34位、35位脱轨，36位至47位颠覆（其中8辆侵入下行线），48位、49位脱轨。

中断下行线行车5小时21分，上行线行车15小时36分，构成列车脱轨重大事故。

该起事故的主要原因是由于工务部门忽视日常对设备的养护维修，致使羊草站2号道岔前三根轨枕立螺栓松动，钢轨扣压力不足，直基本轨弯曲，转辙部分石碴不足，钢轨横纵向强度减弱，道床和钢轨外移造成列车脱轨事故。

这起事故教训十分深刻：一是施工配合责任不清、控制不利，配合不规范，工作低标准，管理上出现了严重漏洞。

二是在历次设备检查中没有发现安全隐患，大检查走了过场，小隐患酿成大事故。

三是干部失职失责、工作作风漂浮，没有采取有效措施及时消除晃车处所。

四是专业管理滞后，
系统指导不力，现场技术管理不到位。

五是基层班组不执行工作标准，日常管理混乱。

六是职工标准化作业意识差，遵章守纪没有形成习惯，“两违”问题没有得到有效遏制，现场作业安全失控。

为认真吸取事故教训，在“5.28”货物列车脱轨重大事故一周年之际，路局、路局党委决定，在全局范围内开展为期一个月的安全反思活动。

一、成立安全反思领导组
组长：局长任纪善、党委书记杨军。

副组长：各分管副局长、总工程师、党委副书记、纪委书记、工会主席。

组员：局运输、机务、工务、电务、车辆、客运、货运处、安监室、总工室、公安局、办公室（党委办公室）、劳卫、人事处（组织部）、建设处、宣传部（企业文化处）、工会、团委、局报社、电视台负责人。

领导组下设安全反思活动办公室。

主任：杨金龙，常务副主任：桂文毅。

二、安全反思活动阶段划分
自5月25日至6月25日止，分三个阶段开展安全反思活动。

第一阶段：自5月25日至5月28日，为宣传发动阶段。

第二阶段：自5月29日至6月22日，为反思、查摆、整改阶段。

第三阶段：自6月23日至6月25日，为总结阶段。

三、安全反思的意义目的
通过再次反思分析“5.28”重大事故的原因和教训，扎实推进安全管理质量年活动,全面落实新体制下运输安全基本管理制度，巩固第六次提速的成果，确保全局运输安全持续稳定。

四、安全反思的主要形式
各单位要充分利用各种形式，大力宣传这次安全反思活动的重要意义，从多角度、多方面、多层次入手，开展反思查摆活动。

1.召开专题安全分析会。

各站段领导班子要召开一次专题安全分析会，第一管理者要亲自主持，结合本单位实际，就“5.28”重大事故的原因和教训进行高质量地分析。

2.进行警钟长鸣教育。

通过召开职工大会，由本单位去年“5.28”以来发生事故的责任者进行现身说法，结合当前提速、春融、施工、路外安全等阶段性安全重点，引导干部职工充分认清当前的安全形势。

3.逐级进行反思。

各站段的车间、班组要逐级召开安全反思会，围绕本单位历年来发生的事故、季节工作特点和现实安全现状进行反思，通过反思查摆身边安全隐患。

4.开展安全专题教育。

局报社、有线电视台要开辟专栏或举办专题节目，报道各单位安全反思活动纪实，宣传先进
典型，总结经验教训，发挥舆论宣传作用。

五、安全反思的主要内容
这次安全反思活动的主要内容是5个方面。

1.从事故教训入手，反思“5.28”事故的直接原因。

要求工务、工程、建设等部门要重温“5.28”事故全过程，重点反思导致事故的直接原因，反思现场作业失控、工作质量低下、施工作业无序等问题。

要深入分析事故的原因、教训，进一步认识作业习惯与作业标准、事故的偶然性与必然性的关系，以实际行动抓好问题的整改。

2.从系统管理角度切入，举一反三，层层反思查摆管理原因。

全局各单位都要对照“5.28”事故教训，举一反三，认真分析本单位安全管理存在的问题。

各站段、车间要重点查摆管理低标准的具体表现。

要从现场作业问题深追管理问题，认真查找和堵塞安全管理漏洞，增强对管理原因大于现场作业原因、日常基础工作原因大于现场控制原因、培育标准化作业习惯大于现场作业抽检查的深刻认识，切实吸取事故教训。

3.从干部作风着眼，反思作风漂浮，安全责任不落实的根源。

各级干部要从因干部失职失责而引发的一系列典型事故中，反思干部工作作风漂浮，安全第一思想移位的问题。

局机关干部、各铁路办事处要紧紧盯住问题产生的根源，反思“要求了就是落实了，下去了就是深入了”的问题没有得
到很好解决的症结所在。

4.从职工标准化作业方面，反思违章违纪的严重危害。

要分析引发各类事故的职工违章违纪问题，引导和教育广大干部职工充分认识到职工“两违”是引发事故的“温床”，打牢全员安全第一的思想烙印，增强“在岗一分钟，负责六十秒”的保安全责任意识和遵章守纪的自觉性。

5.从设备质量方面，反思事故隐患的“祸源”。

要从“5.28”事故中暴露的设备不达标、失修、失管，安全检查流于形式，小隐患酿成大事故的问题，反思行车设备管理的漏洞，要把设备质量问题与事故直接联系起来，形成设备隐患等于事故的“祸源”，一件设备隐患、一个设备故障就可以导致一件重大事故的普遍共识。

六、安全反思要达到的标准
通过这次安全反思活动，要使广大干部职工明确安全反思活动是居危思安、居危思进的具体体现，是把安全基本管理制度进一步推向前进的实际步骤。

动员全局广大干部职工积极投入到活动中来，全员参与，人人查摆，重温“5.28”事故的惨痛教训，认真查摆、整改安全隐患和漏洞。

具体要达到四个目标。

1.达到人人都知道“5.28”事故教训。

通过安全反思，对“5.28”事故的损失、原因、责任、教训要人人清楚，以对运输安全高度负责的精神，端正对事故的态度，分析问题，
吸取教训。

2.达到人人都认清确保安全的重要性。

通过安全反思，达到人人都认清确保安全对国家、对社会、对铁路的重要意义，人人认清确保安全对本系统、本单位、本岗位和本人家庭的重要性，真正把安全第一思想贯彻到安全管理和现场作业的每个环节、每道工序、每个流程之中。

3.达到人人都清楚本系统、本单位、本岗位安全薄弱点。

通过安全反思，要切实查摆出本系统、本单位、本岗位的安全隐患和存在的问题，通过对问题的整改，牢固树立干部职工安全质量意识，全面强化安全基础管理，不断提高精细管理水平。

4.达到人人都明白自身立足岗位保安全的具体措施。

通过安全反思、安全教育，达到人人清楚确保本岗位安全的具体措施，人人清楚本系统、本单位、本岗位的安全目标，自觉遵守规章，主动暴露问题，实现重视安全结果与重视过程管理的有机统一。

七、几点要求
1.加强活动领导。

党、政、工、团各级组织都要高度重视这次安全反思活动，第一管理者要挂帅出征，亲自组织活动的开展。

各级领导干部都要亲自组织和参加基层安全反思活动。

路局党政班子成员要分别参加1-2个站段的安全反思会，各铁路办事处副主任以上领导干部要参加辖区各系统站
段的安全反思会，路局机关业务部门要分别参加本系统所有站段的安全反思会，站段班子成员要分别参加车间的安全反思会。

各单位安全反思会议召开计划要于5月24日10时前报主管业务处，由主管业务处安排会议召开的顺序和参加人员名单，5月24日16时前形成会议计划报路局安监室。

2.确保反思质量。

这次安全反思的五个方面内容，既是威胁哈局当前运输安全的主要因素，也是路局安全管理办法要解决的问题。

各单位要按照这些查摆反思内容，结合本单位实际，全员参与，举一反三，实实在在地查找安全隐患，暴露矛盾，揭示问题。

3.重在隐患整治。

对查摆出的安全隐患，各单位要坚持边查边改的原则，能够解决的立即予以解决。

一时解决不了的或需要上级解决的，要制定整改计划和措施，逐步予以解决，尤其要结合安全管理质量年活动的贯彻落实和安全专项整治，集中整改问题，务求取得实效。

4.促进当前工作。

通过这次反思活动，要使全体干部职工切实提高安全第一的思想认识，认清事故的危害，增强如临大敌、如履薄冰、如坐针毡的意识，制定有效控制措施，抓好当前的春融、防洪、施工安全等重点工作，尤其是进一步夯实提速区段线路基础质量，确保运输安全持续稳定。

5.搞好活动总结。

这次安全反思活动，要形成综合情况汇报。

6月25日8时前，各运输业站段要将反思活动情况分
别报主管业务系统和安全监察室，局运输、机务、工务、电务、车辆、客运、货运、建设处、总工室、护路道口办、公安局、劳卫处要分别将反思活动情况报路局总值班室和安全监察室。

中共哈尔滨铁路局委员会哈尔滨铁路局
哈尔滨铁路局工会共青团哈尔滨铁路局委员会
二OO七年五月十八日。