桥本氏病的临床诊断与治疗分析

桥本氏病的临床诊断与治疗分析作者：李涛来源：《中国实用医药》2012年第23期【摘要】目的研究桥本氏病的的诊断和手术治疗方法。

方法回顾性总结46例桥本氏病的临床资料和手术体会。

结果46例患者均确诊为桥本氏病；其中以第一诊断为桥本氏病入院者30例，经服激素和甲状腺片治疗多数有效。

共手术治疗28例，行双侧次全切10例，单侧全切12例，单侧部分切除活检4例，峡部切除2例。

28例患者术后均痊愈出院。

术后远期出现甲低者4例，无其他并发症发生。

结论桥本氏病诊断有赖于TGA、TGM、B超、穿刺细胞学或手术病理学检查。

以保守治疗为主，采用手术要慎重。

【关键词】桥本氏病;诊断;手术治疗【Abstract】d2 cases, unilateral partial excision biopsy in 4ease depends on the TGA, TGM, B ultrasound, aspiration cytologic orcautious.【Key words】作者单位：476100河南省商丘市第一人民医院普外二科桥本氏病，是一种自身免疫性疾病，称桥本氏甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，临床上比较常见。

由于该病缺乏特异性的临床表现及检测指标，桥本氏病无特征性，并且常常合并各种甲状腺疾病，临床表现复杂，误诊漏诊率较高［1］。

所以临床上极易误诊或漏诊。

本文回顾性总结46例桥本氏病的诊断治疗情况和手术体会。

现分析讨论如下。

1临床资料一般资料本组患者46例，年龄24～72岁，平均岁；其中女40例，男6例，病程25 d～年，平均个月；患者体格检查均无突眼，全部患者均为颈部增粗首发症状诊治，并发单个结节11例，结节性肿大28例，直径～；均未触及颈部淋巴结肿大；患者甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(TMCA)升高31例；患者测定血清T3、T4、TSH，其中T4增高7例，T3、TSH均正常；术前细针穿刺细胞学检查(FNAB)14例，HD9例，可疑癌8例；甲状腺弥漫性肿大I～Ⅱ°38例、Ⅲ°8例；术前诊断：HD10例、HD合并TC 5例、TC 5例、甲状腺腺瘤18例，结节性甲状腺肿8例。

治疗本组46例，其中30例患者以第一诊断为桥本氏病入院后，给予患者服激素和甲状腺片治疗，结果多数有效。

共手术治疗28例，其中手术者术前多以甲亢或甲状腺肿块而施行各种手术，具体术式: 单侧全切12例，双侧次全切10例,侧部分切除活检4例，2例是以桥本氏病压迫呼吸而行峡部切除。

2结果28例患者术后均痊愈出院。

术后一周复查血清甲状腺素水平有不同程度下降的共14例，术后远期(6个月后)出现甲低者6例，无其他并发症发生。

甲低患者症状不明显，无胫前水肿表现，术后常规口服甲状腺素片，定期复查血甲状腺素水平，远期甲低患者长期服用，根据复查结果调整用药，未见有不良反应。

3讨论桥本氏病病因不清，目前认为桥本氏病是自身免疫性疾病［2］，可能是辅助T细胞刺激B细胞产生抗甲状腺抗体，抑制性T淋巴细胞机能缺陷，促甲状腺素增高，腺体内生成的纤维组织分隔，使残存的上皮组织表现为结节性增生，造成甲状腺正常组织破坏，残存的甲状腺细胞在甲状腺素的刺激下增生，引起肿大。

长期发生此过程重复发生，最终结果会导致永久性甲状腺功能低下。

在临床上桥本氏病并不少见，一般又可合并多种其他甲状腺疾患，因桥本氏病临床表现复杂且无特征性，确诊常有困难，临床上仅仅有l5％的患者具有本病的典型表现：甲状腺弥漫性肿大，自身抗体升高，甲状腺质韧呈橡胶状，甲状腺有结节而表面不平，甲状腺功能低下。

桥本氏病合并甲状腺恶性淋巴瘤：患者口服甲状腺素后甲状腺肿无减轻或反而加重，患者核素扫描检查结果呈较大的无功能缺损，无甲状腺功能低下表现时，应高度警惕，病变的甲状腺常含较大的结节，伴疼痛、声嘶、气管压迫征等。

桥本氏病合并甲亢：甲亢与桥本氏病关系密切，临床上我们根据病理改变的主次不同一般分为甲亢合并桥本氏病以及桥本氏病伴发甲亢。

这两种情况对手术的反应不同，临床上要求我们应慎重区别对待。

在诊断尤其需要注意以下几个方面：①患者针穿或活检证实。

②患者T3、T4升高；患者甲亢表现较轻，突眼和手颤少见； TGA、TCA显著升高。

③患者先有甲状腺肿后有甲亢；患者血液检查ESR增快；桥本氏病合并甲状腺癌：临床上我们发现桥本氏病合并甲状腺癌的发生率一般为～23％，甚至有人其视桥本氏病为一种癌前病变。

在我们的临床研究中，我们发现合并癌者多发生于有孤立结节者，而多发结节者合并甲状腺癌者仅占少数情况。

桥本氏病合并甲状腺癌病理特点为而肿瘤外没有纤维化，肿瘤内有不同程度的纤维化。

HD并发TC的发病率文献报道差异较大［］，国内发生率％～％，国外报道发生率～38％，由于桥本氏病临床表现复杂，早期确诊率极低。

由于大多数桥本氏病同时合并甲状腺癌的患者，早期诊断则变得更为困难。

术前常常出现误诊，原因①桥本氏病并发TC大多数为亚临床期，临床上不易查觉。

②目前对HD与TC尚临床缺乏必要的方法以及定性诊断标准；临床医生对HD并发TC的临床认识不够，缺乏必要的认识。

为了弥补这一缺陷，进一步提高桥本氏病诊断率，除了给予患者作细致的体检外，我们必须选择必要的辅助检查如B超、ECT或CT等影像学检查，如果患者还难于确诊，我们必须给予患者可行B超引导下的FNAC检查，这样有助于患者确诊。

细针抽吸细胞学检查后通过现代流式细胞仪、免疫组化、基因定位等提高了细胞病理学诊断的准确率。

临床诊断上Fisher［5］的五项诊断标准较繁琐。

我们研究发现通过对本组病例资料的回顾性分析认为，为避免误诊、漏诊，需要注意以下几个方面：①如果患者口服甲状腺素或强的松片诊断性治疗，经过3～4周后，患者腺体有变小趋势时，我们要考虑应想到桥本氏病的可能。

临床上我们发现，桥本氏病一般好发于女性，如果中年以上女性出现肿块，或甲状腺弥漫性肿大患者，我们均应想到本病的可能。

②外科医师需要掌握甲状腺和内分泌专业知识，加强对外科医师进行甲状腺和内分泌专业的培训，也是提高桥本氏病的确诊率，减少误诊、漏诊的重要手段［7］。

③如果患者对细针抽吸细胞学不能确诊，我们可以应用微创活检，国外Sarafian等采用活检枪活检，一般国内多采用开窗活检。

这样可以获得更多的细胞数和准确的阅片。

进一步可以确诊。

如果我们不能术前明确诊断者，应积极手术探查，行术中快速冰冻切片病理检查以确诊。

④细针抽吸细胞学检查，在临床上对桥本氏病和疑有甲状腺癌时更有实际意义。

我们对所有可扪及肿块者，常规均行细针抽吸细胞学检查，如果患者镜检有多种成熟淋巴细胞、嗜酸性滤泡或大量浆细胞、网状细胞等即可确诊为桥本氏病。

Vojvodich等［6］认为诊断正确率对良性结节达88％，对恶性结节达％，总正确率达％。

临床上采用此法可以有效的减少了假阴性和假阳性，此项检查的缺陷是，如果患者细胞数不够或者病理科医师对本病的病理特点认识不足或病理科医师缺乏经验有关，正确率会大打折扣。

⑤对桥本氏病可疑病例进行常规甲状腺免疫功能全套检查，尤其需要测定抗甲状腺过氧化物酶抗体、TGA 抗体和TCA抗体，这几项抗体测定对桥本氏病有较高的敏感性和特异性。

我们发现， TGA或TCA单独升高或正常或降低者占少数，桥本氏病患者TGA和TCA同时升高者占大多数，因而二种抗体同时测定可提高诊断率，但是如果患者血清甲状腺自身抗体阴性或低滴度阳性仍不能排除本病的可能。

我们认为对于术前未确诊并发TC的HD的治疗，以非手术治疗为主。

患者手术探查的指征：①患者临床症状甲状腺肿大伴疼痛；患者治疗过程中患者仍有对称性或不对称性甲状腺增大。

②在患者经过正规甲状腺素治疗后结节不缩小或者反而增大。

③患者喉返神经受累致发音嘶哑；患者颈部淋巴结肿大并粘连。

④患者甲状腺ECT检查提示“冷结节”；桥本氏病的治疗：一种观点认为，由于桥本氏病一般会常常并发其他甲状腺疾病，许多甲状腺疾病是需要手术治疗的，并且桥本氏病非常容易误诊和漏诊，术前诊断比较困难，对桥本氏病本身而言，手术切除部分有病变的甲状腺组织这样就可以减轻机体的免疫负荷，可以进一步增强内科治疗的效果。

手术的主要目的是明确诊断以及缓解症状，手术以松解压迫为主，并应做冷冻病理检查［8］，所以这种观点主张手术治疗。

另一种观点认为桥本氏病是一种慢性自身免疫性疾病，如果疾病慢慢发展，最终可发展为甲低，手术切除甲状腺组织这样可能加速甲低的进程，并且手术不能从根本上治疗本病，所以这种观点主张首选药物治疗。

近年来一般观点普遍认为桥本氏病手术指征应适当放宽，因为桥本氏病合并甲癌发生率较高并且术前没有明确手段可以确定，并且合并其他疾病或并发症是外科治疗HD的主要原因；且HD可合并结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤等疾病，临床上甚至有观点直接报告把HD作为癌前病变，主张积极手术。

普遍一致观点认为：对桥本氏病合并甲亢、疑有甲状腺癌、甲状腺结节，均应积极手术治疗；口服甲状腺素无效时，对喉返神经受累、气管或食管受压、疼痛等症状，也应手术治疗［9］。

我们认为对桥本氏病的手术方案应个体化①甲状腺单侧叶切除，如果恶变病灶仅存在于一侧叶内，我们认为应将该叶全切除。

②甲状腺次全切除术，桥本氏病合并有恶性病灶，并只限于甲状腺叶的一部分，做此类手术，可避免喉返神经和甲状旁腺的损伤。

③甲状腺峡部切除，只切除气管前方硬化的峡部，适合于有明显气管压迫的桥本氏病，既缓解了临床症状又保护了尽可能多的甲状腺功能。

④甲状腺部分切除，桥本氏病经正规的甲状腺素治疗，结节依然存在，或有增大倾向者，切除的结节行病理检查，如为恶性再行根治术，扩大切除范围。

⑤甲状腺全切，桥本氏病合并有恶性病灶，手术的主要并发症易发生喉返神经损伤或甲状旁腺功能不全，术后患者需要终身甲状腺素补充，参考文献［1］冷希圣，黄延庭甲状腺炎症性疾病普外临床，1988，3(6)：［2］曹金铎慢性淋巴性甲状腺炎的诊治中国普外基础与临床杂志，1998，5(5)：［3］［4］徐少明，王平，虞志刚桥本病并发甲状腺癌的临床分析.中华医学杂志,2000，80：［5］Fisher DA， Oddie TH， Johnson DE，，1975，40(5)：［6］Vojvodich SM， Balla曲RH， Cramer H，Otolaryngol，1994，23(5)：［7］Jay KH， Jon AH， Sten L，，2000，24：［8］施俊义，方国恩，盛援桥本氏病的临床诊断和治疗中国实用外科杂志，2000，20(2)：.。