户口编号序
号姓 名性
别民
族出生
年月家 庭 住 址家 长
姓 名何时
入幼
儿园何时
入学
前班何时
入小
学何时
入初
中何时
初中
毕结
业何时外迁
或死亡备注市 乡镇0至17周岁儿童、少年花名册 (册一）
本表填 周岁（20 年9月1日—20 年8月31日出生的）
单位：
注：①此表以村（街道）为单位填写一式二份，装订成册，村（校）、乡（镇）各存一册
②本表填写对象0—17周岁儿童、少年，一个年龄段装订成一册。
单位负责人：填表人：填表日期： 年 月 日
AB序号C类目录盒数12015-2016学年外来务工子女就读统计表22015-2016学年外来务工子女就读学生花名册32014-2015学年外来务工子女就读统计表42014-2015学年外来务工子女就读学生花名册5外来务工子女就学管理方案1留守儿童各项工作制度（1）帮扶制度（2）教育工作联系制度（3）活动制度（4）组织领导制度（5）基础信息制度（6）谈心交心制度（7）留守儿童学习制度（8）留守儿童生活制度（9）“留守儿童”心理咨询工作制度2领导小组工作职责、留守儿童领导小组名单3留守儿童花名册（1）2015—2016留守儿童花名册（2）2014—2015留守儿童花名册（3）2013—2014留守儿童花名册4关工委组织机构5 留守儿童结对帮扶工作（1）关爱留守儿童志愿服务队花名册（2）2015—2016“关爱留守儿童”帮扶记录（3）2013—2014关爱留守儿童开展情况记录赤山镇中心小学迎接国家县域义务教育均衡发展督导评估资料总目录
B1随迁子女就读第一盒
A1入学机会B2留守儿童学习第二盒
第 1 页，共 21 页AB序号C类目录盒数赤山镇中心小学迎接国家县域义务教育均衡发展督导评估资料总目录6关爱留守儿童工作汇报（1）2015—2016关爱留守儿童工作计划（2）2014—2015关爱留守儿童工作计划（3）2013—2014关爱留守儿童工作计划7上级下发各项文件通知（与留守儿童相关）1残疾儿童入学保障制度22015-2016学年残疾儿童少年随班就读花名册和统计表32014-2015学年残疾儿童少年随班就读花名册和统计表42013-2014学年残疾儿童少年随班就读花名册和统计表5残疾儿童少年学籍档案6县特殊学校与本校对接材料7特殊儿童关爱工作的资料（1）2015-2016学年关爱特殊儿童方案与总结（2）2014-2015学年关爱特殊儿童方案与总结（3）2013-2014学年关爱特殊儿童方案与总结8残疾证（或复印件）12016-2017学校年度统计报表22015-2016学校年度统计报表32014-2015学校年度统计报表42013-2014学校年度统计报表52013-2019四个学年在校学生人数及班级数统计表62016年下学期在校学生分班花名册72015-2016学年在校学生分班花名册82014-2015学年在校学生分班花名册第四盒A1入学机会B2留守儿童学习第二盒
雨麦红小学住校学生花名册
学年度
姓
名 所在班级 性 别 民 族 出 生 年 月 家 庭 住 址 家长（监护人）
称谓 姓 名 工 作 单 位 联 系 电 话
填表人： 填表时间：____年__月__日
雨麦红小学少数民族学生花名册
学年度 填表人： 填表时间：____年__月__日
序号 姓 名 性别 民族 出生年月 学校及所
在班级 班主任 家 长（ 监 护 人 ）
称谓 姓 名 工 作 单 位 联 系 电 话
雨麦红小学08-09学年住校学生花名册
活水乡雨麦红小学
二00八年九月
雨麦红小学08-09学年少数民族
学生花名册
活水乡雨麦红小学
二00八年九月
附件
XX年农村留守儿童和困境儿童个人信息台账
（参考模板）
儿童基本信息 姓名
性别 □男□女 民族
生月他
份号 家庭地址
户籍类别 口农村户籍口城市户籍 儿童类别 口农村留守儿童口困境儿童，具体类别： 否亲庭是单家 口是，单亲母亲/父亲家庭
□否
学况 寄宿情况 口寄宿生口非寄宿生 监施
健康状况 口健康
口一般或较弱
口重病，患病情况
□慢性病，患病情况
口残疾，等级
口其他 常理行情兄日心和为况
受助况享救情 口孤儿
口事实无人抚养儿童
口低保元/月口特困元/月口残疾元/月口临时元/月口其他元/月口无
育助况教救情 疗助况医救情 他助况其救情
家庭信息 护姓及话监人名电 父亲：母亲： 监护人健康状况 口健康
口不健康，患病情况 职业
家庭收入人均
O1.
/年）
庭受助况家享补情 月月月月////元元元元保困疾他低特残其□□□□ 会量扶况社力帮情
守童托护情兄留儿委监人况 口祖父母、外祖
父母
口亲戚朋友
口无委托人照护 托料因况委照原情 口父母双方同时外出
口父母一方外出，另一方无监护能力
口父母双方无监护能力 托护况委照情 口较好口一般口差
牵手“童”行结对信息 对员名电后结人姓及裾
对员在位结人所单 箕任名'K彳儿主姓及t
走访情况 季走时可一度访旧
现问邈发的影
解决措施
季走时可二度访、旧
发现的问题
决施解措
季走时可三度访旧
现问题发的三
解决措施
季走时可四度访旧
现问题发的影
解决措施
关爱帮扶情况
其他说明情况
建档人签名
建档时间 年月日
说明：1.本表为参考模板，各地可结合实际完善;
2.本表涉及个人信息，要妥善管理，严禁泄露。
