留守儿童表册

表6岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间： 20 —— 20 学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名性别班级
出生
年月
住址
家庭成员关系姓名工作性质现工作（务工）地址联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名关系现居住地联系电话
爷爷
帮扶教师姓名职务所教学科年段联系电话
留守儿童基本情况简要分析
家庭情况
（如经济、
周边环境
等）
在校学习、
行为、交友
等情况
留守儿童帮扶记录表
日期内容
留守儿童心理辅导记录表日期内容
留守儿童学期评定表
学习成绩
语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育期
中
语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育期
末
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向。

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

1 / 151 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

2 / 152 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

3 / 153 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

4 / 154 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

5 / 155 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

填报单位：（盖章）
留守儿童登记表模板
填报日期：
儿童基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
公民身份号码
是否登记户口
是o否o
户籍地址
现居住地
监护情况
较好o一般o较差o
父或母无监护能力o受委托照护人照护能力不足o无人监护o
健康状况
健康o残疾o重病o慢性病o心理/行为异常o
免费接受基本公共卫生服务
0—6岁儿童健康管理服务
中等职业教育o特殊教育o
无就学能力o失学o
就读学校
学业状况
在读o辍学o休学o毕业o结业o肄业o
是否学校寄宿
是o否o
父母基本信息
父亲

联系方式
户籍地址
户籍地址
现居住地
现居住地
父母双方同时外出
是o否o
父母一方外出、另一方无监护能力
是o否o
委托照护状况
有无受委托照护人
有o无o
与儿童关系
爷爷o奶奶o外公o外婆o其他o
联系方式
受委托照护人姓名
公民身份号码
户籍地
现居住地
家庭生活情况
家庭困难情况
无o低保家庭o特困家庭o低保边缘家庭o刚性支出困难家庭o防止返贫监测家庭o其他o
生活保障情况
无o低保o特困o急难社会救助o孤儿基本生活保障o
事实无人抚养儿童基本生活保障o残疾人两项补贴o
已接受o未接受o
0—36个月儿童中医药健康管理服务
已接受o未接受o
纳入医保情况
已纳入医保o未纳入医保o
残疾类别
无o视力残疾o听力残疾o言语残疾o肢体残疾o智力残疾o精神残疾o多重残疾o（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）

附件1
留守儿童基本情况登记表
姓名
性别
女
出生年月
班级
填报时间
父母外出况
姓名
外出时间、外出地点
联系电话/手机
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话/手机
关注的主要问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
电话/手机
结对时间
注：1父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力(务工三个月以上)，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。双亲留守儿童：父母双方都在外地打工，由其他亲属监护。单亲留守儿童：父母一方外出打工，另一方离异或死亡或无监护能力，由其他亲属监护的儿童。2.此表每个留守儿童一份,学校务必备案,不上交教育局。