医疗器械不良反应报告
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企业名称:电话:报告日期:年月日
患者姓名:
性别:
男女
出生日期: 年月日
土家族
体重(kg)
国家器械不良反应:
有√无□不详□
病历号/门诊号
工作单位或住址:
电话:
既往器械不良反应情况:
有□无□不详√
原患疾病:腰椎间盘突出
不良反应名称
不良反应发生时间:
年月日
不良反应的表现:
(包括临床检验)
不良反应处理情况:
不良反应的结果:治愈□好转有后遗症□ 表现:死亡□直接死因: 死亡时间:年 月 日
对原患疾病的影响:不明显 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现:导致残死亡□
关联性评价省级ADR监测机构 肯定□很可能□可能√不大可能□未评价□无法评介□签名:
国家ADR监测中心 肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评介□签名:
商品名
国际非专利名
批号
剂型
年销售量
年产量
怀疑引起不良的应的器械
并用器械
曾在国内、外发生的不良反应情况(包括报刊杂志报道情况)
国内:国外:其源自:报告人:职务:报告人签名