中登发行人业务表格

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中国结算上海分公司发行人业务部业务申请表格
目 录
1. 证券登记表 ....................................................... 3
2. 证券变更登记表 ................................................... 5
3. 委托代理债券兑付、兑息确认表 ..................... 错误！未定义书签。
4. 送股（转增股本）登记申请表 ....................................... 8
5. 委托发放现金红利申请表 ........................................... 9
6. 证券登记表 ...................................................... 10
7. 红利退款申请表 .................................................. 12
8. 证券发行人查询申请书 ............................................ 13
9. 证券登记申请表 .................................................. 16
10. 非上市外资股上市流通股权登记申请表 .............................. 18
11. 上海B股现金红利查询补领表 ...................................... 19
12. 授权委托书 ...................................................... 20
13. 委托发放现金红利申请表 .......................................... 21
14. 送股（转增股本）登记申请表 ...................................... 23
15. 委托代理权证行权申请表 .......................................... 24
16. 股权分置改革支付股份对价登记申请表 .............................. 25
17. 股权分置改革支付现金对价申请表 .................................. 26
18. 委托代理可转债券兑付、兑息确认表 ................................ 27
19. 委托代理债券赎回申请表 .......................................... 28
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20. 股权分置改革涉及的原非流通股东持股变更登记申请表 ................ 29
21. 未确权股份暂不登记申请 .......................................... 30
22. 关于协助办理股份质押登记、司法冻结的申请和承诺 .................. 31
23. 债券回售申请表 .................................................. 36
24. 关于回售专用账户的说明 .......................................... 37
25. 关于国有股转持的情况说明 ........................................ 38
26. ETF专用账户报备表 .............................................. 39
27. 认购ETF组合证券申请表 .......................................... 40
28. 超额配售股份登记表 .............................................. 41
29. 关于超额配售股份登记申请 ........................................ 42
30. 认购ETF组合证券过户申请书 ...................................... 43
31. 退款申请书 ...................................................... 44
32. 上市公司股权激励业务股票期权变更登记表 .......................... 45
33. 上市公司股权激励业务股票期权登记表 .............................. 47
34. 老股转让印花税申报表 ............................................ 49
中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-01-2010/A

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证券登记表

（未登记股份上市公司专用）
中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：

根据《中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则》及贵我双方已签订的《证券登记及服务协议》，
本公司法定代表人 授权本公司 至贵公司办理证券登记事宜，包括其对本公司提供的数
据打印书面清单进行确认。请贵公司依据本公司送达的公司证券总数、持有人名册及相关申请材料（详见附
件）办理证券登记。
本公司证券总数有 证券数量因 原
因暂无法办理登记手续,本公司将在上述暂未登记证券持有人提出申请后，按贵公司要求申请办理相应证券的
登记手续。
本公司保证所提供的登记申请材料真实、准确、完整，并承诺因登记申请材料的问题所造成的任何法律
纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。
证券代码： 证券简称：
证券类别 证券数量 其中申请登记证券数量 数据送达方式及文件名

合计
备注
数量单位：股票为“股”、基金、权证为“份”、债券为“元”
附件：
1、 4、
2、 5、
3、 6、
发行人或托管机构（盖章）： 法定代表人或授权代表人（签章）：
联系电话/传真：
年 月 日

（以下由登记公司填写）
接单人： 复核人：
年 月 日
中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-01-2010/A
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（登记表反面）

发行人承诺
1、 本公司已对提交贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查，确认不
存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整性与
合法性承担相应的法律责任；
2、 申报登记的证券（不存在/存在）冻结和质押的情况；
3、 我公司已知悉主承销协议和承销团协议的全部内容，要求贵公司将余股登记
在主承销商名下，并承诺承担因此引起的一切法律责任；
4、 本证券登记表内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不
一致的情况，以本证券登记表内容为准；
5、 本公司证券登记申报前因历史遗留问题所造成的任何法律纠纷均由本公司
负责解决并承担全部责任，与贵公司无关。

授权代表签字：
公司盖章：
年 月 日
中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-02-2010/A

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证券变更登记表

中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：
根据《中国证券登记结算有限责任公司证券登记规则》及贵我双方已签订的《证券登记及服务协议》，本
公司法定代表人 授权本公司 至贵公司办理证券变更登记事宜，包括其对本公司提供的
数据打印书面清单进行确认。请贵公司依据本公司送达的公司证券总数、持有人名册及相关申请材料（详见
附件）办理证券变更登记。
本公司保证所提供的证券变更登记申请材料真实、准确、完整，并承诺因证券变更登记申请材料的问题
所造成的任何法律纠纷均由本公司负责解决并承担全部责任。

证券代码： 证券简称：
证券类别 变更前数量 变更数量 变更后数量 数据送达方式及文件名

合计
备注
数量单位：股票为“股”、基金、权证为“份”、债券为“元”
附件：
1、 4、
2、 5、
3、 6、
发行人或托管机构（盖章）： 法定代表人或授权代表人（签章）：
联系电话/传真：
年 月 日

（以下由登记公司填写）
接单人： 复核人：
年 月 日
中国结算沪-YW-FXDJ-SQB-02-2010/A
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（变更登记表反面）
发行人承诺
1、 本公司已对提交贵公司的证券发行登记申报材料进行了认真的核查，确认
不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，并对其真实性、准确性、完整
性与合法性承担相应的法律责任；
2、 申报登记的证券（不存在/存在）冻结和质押的情况；
3、 我公司已知悉主承销协议和承销团协议的全部内容，要求贵公司将余股登记
在主承销商名下，并承诺承担因此引起的一切法律责任；
4、 本证券登记表内容与其它申报材料以及本公司披露的公开信息内容出现不
一致的情况，以本证券登记表内容为准；
5、 本公司证券登记申报前因历史遗留问题所造成的任何法律纠纷均由本公司
负责解决并承担全部责任，与贵公司无关。

授权代表签字：
公司盖章：
年 月 日