口服降糖药对2型糖尿病患者心血管风险和全因死亡率的影响

SGLT2抑制剂对2型糖尿病患者的心血管保护作用心血管事件是2型糖尿病患者主要的并发症，也是其死亡的首要原因。

在2型糖尿病的治疗中，应优先选择具有心血管获益的药物。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）目前已应用于2型糖尿病患者的治疗，大量的临床及基础实验证实，SGLT2抑制剂不仅具有降糖作用，还能够减重、降低血压、尿酸及尿蛋白水平，改善血脂异常等，使心血管事件的相对风险降低，且不增加低血糖的风险。

本文主要针对SGLT2抑制剂对于心血管的保护作用作一综述。

标签：2型糖尿病；SGLT2抑制剂；心血管疾病2型糖尿病是以进行性胰岛素分泌缺陷或相对不足伴胰岛素抵抗从而引起血糖升高为特征的慢性非传染性疾病。

随着社会经济发展、人们生活方式的改变及人口老龄化，2型糖尿病与心血管疾病已成为全球重要的公共卫生问题，二者互相影响，互为因果。

2型糖尿病是心血管事件发生发展的主要危险因素[1]，心血管并发症则更是2型糖尿病患者死亡的首要原因。

糖尿病患者与非糖尿病人群相比，发生心血管疾病的风险及死亡率增加数倍[2]。

2 型糖尿病的心血管并发症包括冠状动脉疾病、心力衰竭、心肌病变等，与其相应的危险因素包括高血糖、血脂异常、肥胖、高尿酸血症、高血压、血管内皮功能紊乱等。

目前国内外2型糖尿病防治指南均推荐，对于2型糖尿病患者，在兼顾降糖有效性的同时必须加强心血管危险因素的综合管理，优先选择具有心血管获益证据的药物，从而最大限度地降低心血管事件及死亡风险[3]。

SGLT2抑制剂是近几年倍受关注的一类新的口服降糖药，这类药物通过选择性地抑制肾脏近端小管SGLT2对葡萄糖的重吸收，促进尿糖的排泄，从而达到降低血糖及HbA1c的目的[4]。

该药除了降血糖，还具有减重、降低血压、尿酸及尿蛋白水平，改善血脂异常等作用，对2型糖尿病患者的心血管系统具有一定保护作用，由于其作用机制与传统降糖药物不同，该类药物发挥作用不依赖于胰岛素水平，且不良反应小、安全可靠，在2型糖尿病的任何阶段均可能被应用。

2020年华医网继续教育答案-012-2型糖尿病及并发
症的全程管控
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)解读2017版新指南—聚焦二甲双胍治疗的变与不变
答案详见：
1、相较于前几版《中国2型糖尿病防治指南》，二甲双胍证据在2017版指南中有更新的是（）
A、在特殊人群中的应用[正确答案]
B、二甲双胍仍是降糖疗效最强的口服降糖药之一
C、安全性
D、心血管获益
E、经济学获益
2、中国2型糖尿病防治指南(2017年版)中指出，目前还没有足够的研究证明其他的口服降糖药可以用于儿童，（）仍是唯一获批的儿童糖尿病降糖药物
A、二甲双胍[正确答案]
B、阿卡波糖
C、达格列净
D、利拉鲁肽
E、西格列汀
3、对盐酸二甲双胍缓释片描述错误的是（）
A、胃肠道不良反应更低
B、可替代治疗对于不能耐受二甲双胍普通片的患者
C、降糖效果与二甲双胍普通片相当
D、疗效相同的情况下缓释片安全性没有普通片高[正确答案]
E、依从性相对于普通片有显著提高
4、根据相关指南推荐，下列对二甲双胍描述错误的是（）
A、T2DM药物治疗的首选是二甲双胍
B、单药二甲双胍容易出现低血糖[正确答案]
C、单药、二联、三联或胰岛素治疗，二甲双胍全程用药，除非有禁忌症。

最新：老年2型糖尿病病人SG1T-2抑制剂应用老年人群糖尿病患病率高，常合并多种基础疾病或代谢异常，多重用药且对药物不良反应的耐受性差，心脑血管死亡和慢性肾脏病(CKD)发生风险增加。

因此，在选择降糖药物时需综合评估病人病情，加强用药指导及治疗后的监测。

已有多项研究证实，钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SG1T-2i)除具有良好的降糖作用外，还具有确切的心血管和肾脏保护作用。

本文依据《老年2型糖尿病病人SG1T-2抑制剂应用专家共识》,汇总了SG1T-2i的推荐应用、药物种类和适应症、以及在老年2型糖尿病患者中使用的注意事项。

SG1T-2i应用和风险新近国内外指南均推荐，当T2DM病人合并动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)或心血管高危因素、HF或CKD时，不论其糖化血红蛋白(HbAIc)是否达标,建议优先联合SG1T-2i或G1P-1受体激动剂(G1P-1RA)。

由于SG1T-2i常见不良反应为泌尿生殖系统感染，还有引起血容量不足、酮症酸中毒、骨折、急性肾损伤的潜在风险，老年病人通常病程长、基础疾病多、对药物不良反应的耐受性差，因此启用此类药物需综合评估病情，加强用药指导及治疗后的监测。

SG1T-2i的降糖及降糖外作用降糖作用SG1T-2i可使尿糖排泄增加至60-100g∕d,使HbAIc降低0.3%-1.43%o荟萃分析显示，老年病人使用SG1T-2i可使HbA1C降低0.4%,与年轻组相比无明显差异，提示SG1T-2i的降糖效应不受年龄影响。

单药治疗SG1T-2i单药治疗时，HbAIC降幅与其基线值及SG1T-2i的剂量密切相关。

以达格列净为例，分别使用达格列净2.5mg、5mg s10mg每天1次治疗24周，可使HbA1C降低0.58%、0.77%、0.89%,且HbAIC基线值越高，其降幅越明显。

卡格列净100mg、300mg每天1次单药治疗26周后，HbA1C分别降低0.77%和1.03%,FPG分别降低20mmo/1和2.4mmo/1,餐后2h血糖分别降低2.7mmo/1和3.6mmo∕1o恒格列净5mg、IOmg每天1次治疗24周，可使HbAIc分别降低091%和0.94%,高基线(HbAIC≥8.5%)病人HbA1C分别降低1.18%和1.43%;空腹血糖分别降低1.94mmo1/12.16mmo1/1z餐后2h 血糖分别降低2.96mmo1/12.69mmo1∕1o上述效应可持续至用药后52周。

SGLT2抑制剂达格列净在心血管疾病中的应用进展作者：盛晓生曹聪聪蒋李珍吴丽娟王小兵来源：《中国现代医生》2021年第24期[摘要] 糖尿病与心血管疾病关系密切，治疗糖尿病的药物对心血管预后也有不同的影响。

SGLT2抑制剂达格列净是治疗2型糖尿病的新药，目前有较多研究显示其能明显降低心血管风险事件的发生，特别是能明显改善糖尿病伴心力衰竭患者的临床症状、减少住院率和死亡率，还能改善心肌缺血、抑制心肌重塑、降低血压、减轻体重，对血脂、尿酸等均有不同程度的影响。

达格列净对心血管系统作用是多方面的，获益也是多方面的，有望成为治疗糖尿病伴心血管疾病的理想药物。

[关键词] SGLT2抑制剂;达格列净;心血管;2型糖尿病[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）24-0188-05Progress in application of SGLT2 inhibitor Dapagliflozin in cardiovascular diseasesSHENG Xiaosheng1 CAO Congcong1 JIANG Lizhen1 WU Lijuan2 WANG Xiaobing31.Department of Cardiology，Jinhua People′s Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000，China;2.Xinshi Street Community Service Centre， Jinhua 321000， China;3.Department of Medical Sciences， Jinhua Polytechnic， Jinghua 321000， China[Abstract] Diabetes is closely related to cardiovascular disease， and the drugs for treating diabetes also have different effects on cardiovascular prognosis. SGLT2 inhibitor dapagliflozin is a new drug for the treatment of type 2 diabetes mellitus. There are many studies showing that it can significantly reduce the occurrence of cardiovascular risk events. In particular， it can significantly improve the clinical symptoms， reduce hospitalization rate and mortality of patients with diabetes and heart failure. Dapagliflozin can not only decrease myocardial ischemia and prevent myocardial remodeling but also lower blood pressure or reduce body weight.It has varying degrees influence on blood lipids and serum uric acid. Dapagliflozin has many effects and benefits on cardiovascular system. It is expected to be an ideal drug for the treatment of diabetes mellitus with cardiovascular disease.[Key words] SGLT2 inhibitor; Dapagliflozin; Cardiovascular; Type 2 diabetes1980年以來，全球2型糖尿病的发病率和患病率增长了3倍，并且在不断升级。

二、双胍类口服降糖药双胍类类降糖药主要有苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（格华止、迪化唐锭）和丁福明（丁双胍）。

由于苯乙双胍和丁双胍的副作用，目前临床上常用的是二甲双胍，可使HbAlc 下降1%~2%。

1．双胍类药物的作用机制①在肝细胞膜水平上，恢复胰岛素对腺苷环化酶的抑制能力，从而减少肝糖原异生，减少肝糖原输出。

②通过增加外周组织中胰岛素受体的数目和亲和力，降低胰岛素抵抗，增强外周组织对葡萄糖的摄取和利用。

③抑制细胞氧化酶系统，增强周围组织的无氧酵解。

④提高葡萄糖转运子-4（GIUT-4）的转位，主要在肝脏、骨骼肌和脂肪细胞中。

⑤延缓肠道对葡萄糖的吸收速率。

2．双胍类药物的作用特点（1）苯乙双胍半衰期2~3 h，可持续4~6 h，长期应用除有胃肠道反应外还能引起血乳酸升高及诱发乳酸酸中毒，尤其是老年人，现已淘汰。

（2）二甲双胍半衰期6.2 h，持续6~8 h，诱发血乳酸升高及乳酸性酸中毒的机会较苯乙双胍明显减少，目前为双胍类药物中最常用的药物。

（3）二甲双胍与磺脲类药物的不同点①不直接刺激胰岛素的分泌，但降糖效果与磺脲类类似。

②不会引起体重的增加还有减轻体重的作用。

③单药治疗不会发生低血糖。

④能改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性。

⑤能改善脂肪代谢。

⑥不经肝脏代谢，以原型由尿排出。

⑦有心血管保护作用。

⑧UKPDS研究证实，二甲双胍可显著降低2型糖尿病患者的致死性或非致死性心血管事件风险，并使全因死亡率、糖尿病相关死亡率、糖尿病相关终点发生率分别降低36%、42%和32%。

3．双胍类药物的适应证①肥胖的2型糖尿病患者在无肝功能、肾功能受损，缺氧性疾病等禁忌证的情况下首选。

②使用磺脲类降糖药后血糖仍不达标，可联合应用双胍类药物。

③对于应用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，若胰岛素用量较大且血糖控制不佳可加用双胍类药物减轻胰岛素抵抗。

④血糖控制不佳的1型糖尿病患者，加用双胍类药物可减少其胰岛素用量，并使血糖波动变小。

降糖药的不良反应俗话说是药三分毒，降糖药也一样有不良反应，临床上显示，大部分的降糖药都有不良反应，那么你知道降糖药的不良反应吗?下面是店铺为你整理的降糖药的不良反应的相关内容，希望对你有用!降糖药的不良反应1、低血糖2型糖尿病患者发生低血糖的主要原因是降糖药物的应用。

磺脲类、格列奈类促泌剂、胰岛素可以增加低血糖风险;而双胍类、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等药物单用一般不发生低血糖。

其他危险因素还包括老年、病程长、饮食不规律等。

接受治疗的糖尿病患者，血糖≤3.9 mmol/L即诊为低血糖。

按症状可以分为严重低血糖、症状性和无症状性低血糖。

老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。

部分患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。

2、水肿一些病人在用胰岛素治疗初期可因钠潴留作用而发生轻度水肿，可自行缓解而无需停药。

噻唑烷二酮类可因钠潴留致轻至中度水肿，老年患者，较65岁以下者为多见，有心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用。

3、视觉损害注射胰岛素后可因晶状体屈光改变引起视力模糊，常于数周内自然恢复。

马来酸罗格列酮可引起黄斑水肿或使原有的黄斑水肿加重。

4、过敏反应胰岛素过敏反应主要由IgE引起，可表现为局部性或全身性。

局部性者在注射部位出现红斑、丘疹、硬结，一般在注射胰岛素几小时或数天发生。

全身性过敏反应在注射胰岛素后立即发生，全身出现荨麻疹，可伴有或不伴有血管神经性水肿，可出现呼吸道症状如哮喘、呼吸困难，严重者血压降低、休克甚至死亡。

对胰岛素全身过敏者，可更换胰岛素制剂种属，使用抗组胺药和糖皮质激素，以及进行脱敏治疗。

严重过敏反应者需停止或暂时中断胰岛素治疗。

5、脂肪营养不良在注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生，停止在该部位注射后可缓慢自然恢复，为防止其发生，应经常更换注射部位。

使用高纯度或人胰岛素制剂可减少其发生。

6、体重增加多项研究显示，体重增加是胰岛素、促胰岛素分泌剂和TZD类药物治疗的常见副作用。

•综述•钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在心血管疾病防治中的作用胡博文杨晓敏任昌振汪沁沁梁春【摘要】新型降糖药物钠葡萄糖共转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂具有心血管保护作用,可降低2型糖尿病患者的心源性死亡，减少因心力衰竭住院，其机制可能与SGLT-2改善心室负荷和心脏代谢、影响心肌细胞的钠氢交换、抑制心脏纤维化等有关。

【关键词】钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；2型糖尿病；心力衰竭doi：10.3969/j.issn.1673-6583.2021.03.001钠葡萄糖共转运蛋白(SGLT)有多种亚型,分布于肾脏的主要是SGLT-1和SGLT-2,可在近曲小管将原尿中的钠、葡萄糖同向重吸收回血液中，其中经SGLT-2重吸收的钠、葡萄糖占90%。

心血管疾病是糖尿病的主要并发症之一,通过控制糖尿病降低并发心血管疾病的风险一直是该领域的研究热点，但既往关于传统降糖药的研究显示即使经过严格的降糖治疗,2型糖尿病患者的心血管获益仍然有限。

1SGLT-2抑制剂防治心血管疾病的大型临床研究1.1EMPA-REG OUTCOME试验2015年公布的恩格列净对2型糖尿病患者心血管终点事件影响的试验(EMPA-REG OUTCOME)共纳入7020例2型糖尿病伴心血管高风险的患者，随机分为恩格列净组和安慰剂组，将心源性死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中作为主要心血管不良事件(MACE)，平均随访3.1年后，恩格列净组中有10.5%(490/4687)的患者发生MACE，而安慰剂组有12.1%(282/2333)的患者发生MACE。

与安慰剂组相比，恩格列净组患者心源性死亡的相对风险降低38%,因心力衰竭(心衰)住院的相对风险降低35%,全因死亡相对风险降低32%。

生存曲线分析提示恩格列净减少患者心源性死亡、心衰导致的住院，以及降低全因死亡率的益处在用药3个月内即已显现。

此外，恩格列净不仅显著降低患者因心衰恶化导致的再入院作者单位:200433上海，中国人民解放军海军军医大学(胡博文); 200003上海长征医院(杨晓敏,任昌振，汪沁沁,梁春)通信作者:梁春,E-mail：chunliang@ 率，还能显著降低因心衰发作的首次住院率，提示恩格列净不仅能防止心衰恶化，还能在一定程度上预防糖尿病患者发生心衰1。

2 型糖尿病是一种进展性疾病，随着病程延长，通常需要多种降糖药联合才能使血糖达标。

而且研究显示 2 型糖尿病心脏病和卒中的发生风险较正常人增加 2～3 倍，因此治疗时应选择不增加甚至能降低心血管风险、减少心血管发病率和死亡率的降糖药。

近期意大利临床生理学研究所 Ferrannini 教授和美国德克萨斯大学 DeFronzo 教授联合在 European Heart Journal 杂志上在线发表了一篇文章，详细介绍了降糖药对已确定的心血管危险因素的影响和心血管结局的长期研究结果。

2 型糖尿病与动脉粥样硬化性心血管疾病大血管并发症是 2 型糖尿病的主要死因，80% 为心肌梗塞和卒中所致。

研究显示 2 型糖尿病主要动脉粥样硬化事件的发生率和再发率均明显增加，加利福尼亚州一项基于人群健康的大型研究显示与正常人相比，糖尿病患者从低心血管风险转为高心血管风险提前了 14.6 年。

心血管危险因素包括高血压、血脂异常（低 HDL-C、高甘油三酯、小而密的 LDL 微粒）、肥胖（尤其内脏）、体力活动缺乏、亚临床炎症和内皮功能紊乱，统称为代谢或胰岛素抵抗综合征。

然而，由于胰岛素抵抗不能直接测量以及统计混淆不能完全控制，使得许多研究中胰岛素抵抗对心血管事件的影响结果不一。

最近一项全球性的研究显示心血管疾病死亡的主要原因与四个可调控的心血管代谢危险因素有关，它们分别是高血糖、高血压、高体重指数（BMI）、高胆固醇血症。

降糖药物1. 二甲双胍总结：二甲双胍是全球处方最多的口服降糖药，其安全性众所周知。

现有的证据表明二甲双胍对 2 型糖尿病患者无心血管系统的不良影响，正因为二甲双胍可以改善一些心血管危险因素，所以它可能降低心血管疾病的发病率和死亡率。

UKPDS 显示心血管风险较低的新诊断肥胖 2 型糖尿病使用二甲双胍后，心肌梗塞、冠心病死亡、全因死亡率分别降低 39%、50% 和 36%。

Hong 等报道的一项前瞻性研究结果发现二甲双胍组复合终点事件（心血管死亡、任何原因死亡、心肌梗塞、非致死性卒中和动脉血管重塑）明显降低。