1重症肺炎的概念和发病机制1. 1关于重症肺炎的概念重症肺炎是一个概念性的临床诊断用语,发达国家儿科教科书和ICD10版关于诊断分类并无此说,因此它不是一个有严格定义的疾病概念的医学术语。
广义的小儿重症肺炎应包括小儿各年龄组的感染性和非感染性肺部炎症性疾病。
总结“小儿重症肺炎”所指的涵义有: (1)肺炎合并脏器功能衰竭或其他合并症;(2)肺炎伴有先天性心脏病、免疫功能缺陷、先天畸形或遗传代谢性疾病等基础疾病者应视为重症肺炎高危儿; (3)狭义的重症肺炎指婴幼儿社区获得性重症肺炎,包括毛细支气管(肺)炎和一般支气管肺炎; (4)肺炎引起sep sis、严重sep sis、感染性休克和MODS(多器官功能障碍) [以下称sep sis 及其序贯状态( sep sis and its sequels) ]; (5)急性肺损伤(AL I)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ,可视为重症肺炎的特殊类型或严重sep sis靶器官的损伤; (6)重症患儿的肺炎,主要指住P ICU、N ICU的肺炎患儿,包括呼吸机相关肺炎。
重症肺炎按临床过程可分为以下3种临床状态: (1)急性过程重者数小时至数天内可死亡,多死于急性呼吸衰竭、肺炎休克/心衰,甚至因气道梗阻直接发生心跳呼吸骤停或急性心肺功能衰竭。
( 2)危重状态包括AL I和ARDS。
常见于社区获得性肺炎治疗后继续加重和有既存疾病的院内获得性重症肺炎,在ICU内呼吸循环支持下存活,经二次打击,引起全身炎症反应综合征( SIRS)和肺部/全身的微循环障碍所致。
严格来讲,此时患儿已从肺部局部疾病转变为sep sis全身性疾病。
(3)恶性病和慢性病基础上的肺部感染状态可反复发生肺炎伴呼衰、心衰或sep sis及其序贯状态。
肺炎伴随各种先天性/慢性疾病,其中先天性心脏病最为常见。
*1. 2关于重症肺炎发病机制发病机制包括: (1)感染和免疫机制:各种不同病原体与机体之间的微生物－宿主相互作用。
包括感染、感染免疫以及感染诱发的自身免疫。
从微生态角度出发,整个呼吸道和肺脏可以视为存在微生态环境的一个特定的空腔脏器,而呼吸系统感染是局部微生态以及炎症免疫反应平衡/失衡的变化过程。
(2)以呼吸系统为主的各系统病理生理机制,如肺炎呼衰、肺炎休克/心衰等脏器功能障碍和其他并发症发生机制。
(3)以肺部为原发病灶引起的SIRS/ sep sis及其序贯状态的发病机制。
(4)AL I/ARDS的病理生理机制。
以下就应用sep sis的P IRO评估系统分析小儿重症肺炎发病机制及临床中遇到的一些问题谈谈个人的看法。
借用sep sis的P IRO分级评估系统,并适当补充或修改其某些涵义,可以全面综合分析重症肺炎的发病机制,再找出主要矛盾。
其目的是更全面地理解小儿重症肺炎的疾病本质并指导治疗。
小儿重症肺炎P IRO分析思路,即是从内因、外因、机体反应性和脏器功能状态4个方面去分析重症肺炎发生机制。
(1)机体易感性( P, p redisposition) :即导致重症肺炎的内因、危险因素和诱因。
月龄和年龄是临床医师最需关注的相关内因。
流行病学资料显示婴幼儿患儿占小儿重症肺炎的70% ～85%。
不同年龄组的呼吸循环生理解剖特征和免疫功能发育水平明显不同。
对判断患儿的呼吸力学机制和病原学等均具有重要意义(如小婴儿和年长儿分别易发生RSV毛细支气管炎和支原体肺炎) 。
其次是既存疾病,包括先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性心脏病、先天性代谢遗传性疾病和营养不良等重症感染危险因素。
相反,过敏体质则提示易发生气道高反应性的梗阻性呼吸力学机制异常。
更为重要的是目前已有证据显示,某些重症肺炎患儿对其所感染的病原体或SIRS/ sep sis序贯状态存在着遗传的基因多态性。
如某些小儿存在对特殊细菌的易感性和发生sep sis/ARDS的遗传多态性。
( 2)感染/打击( I, insult/ infection) ,即外因:要根据年龄、起病场所(社区或院内) ,当时/当地流行病学资料对肺炎的病原体作经验性和循证医学判断。
并注意呛奶、反流误吸等非感染刺激因素。
根据病原体的基本判断分析其感染是侵袭性、内/外毒素作用还是过敏/变应性(如支原体、曲霉菌可以是侵袭性感染,也可以是过敏性感染)的肺部致病机制。
某些病毒、军团菌、支原体等细胞(内)寄生导致的细胞因子风暴、炎症介质瀑布效应是影像学迅速进展、病情加重、发生ARDS和全身多脏器受累的原因。
另外,对实验室的病原学阳性培养结果进行全面分析,如气管内痰标本和置入体内导管血标本培养出的细菌可以是当前患儿的致病菌,也可以是定植( colonitation)或局部气道菌群紊乱结果。
(3)机体反应性(R, response) :思考和鉴别该患儿的症状体征哪些是微生物感染对组织侵入性破坏所致反应,哪些是过度的炎症反应(感染免疫紊乱) 、变应性反应(自身免疫) 。
从全身炎症反应角度,分析是SIRS(狭义)为主,还是CARS(代偿性抗炎反应综合征)或MARS(混合性炎症反应) ,是否存在免疫麻痹状态(目前常监测CD4 /CD8、CD14、NK和HLA2DR抗原等) 。
这些细胞免疫机制监测和分析是进行准确免疫调节治疗的基础。
(4)器官功能状态(O, organ) :这是目前临床医师实用性和操作性最强的分析思路和治疗方法。
*1. 3 小儿重症肺炎与SIRS/ sep sis的关系肺是儿科sep sis最常见的感染起始部位,也是sep sis最易受损伤的靶器官。
而且sep sis及其序贯综合征也是重症肺炎最常见并发症,是理解重症肺炎及其他并发症机制和重症肺炎综合性治疗的关键点。
1. 3. 1重症肺炎与sep sis及其序贯综合征的关系和发展过程重症肺炎与sep sis及其序贯综合征的发展过程根据起病情况和发展过程可以分为原发性和继发性,或者称简单型和复杂型,即一次打击和二次打击两种类型。
原发性多见于农村地区小婴儿,可以是家庭呼吸道感染起病,常由于就诊过晚,或路途中发生气道不畅、呼吸动力不足等窒息缺氧原因直接导致心肺功能衰竭, 为原发型MODS,多在急诊室就诊和抢救。
继发性sep sis序贯综合征以院内获得性肺炎、耐药性条件致病菌多见,常有既存慢性疾病或医源性致病因素。
重症肺炎并发症分析与诊断:重症肺炎从局部气道、肺实质感染发生炎症反应,发展到远隔器官或全身性炎症反应是一个连贯的动态过程。
同样,重症肺炎和并发症的诊断,以及sep sis序贯综合征的诊断,既不相同又不矛盾,且不能互相代替。
在我们的临床实践中,两者同时诊断,在指导治疗策略制定和疗效上显示出明显益处,对预后估计和医患沟通也大有帮助。
1. 3. 2当前我国儿科临床在重症肺炎诊治中需要深入探讨的问题我国幅员辽阔,城乡差别较大,因此,基层医院和城市三级甲等医院接受患儿的具体情况差别很大,包括常见病原体、发病机制、抢救和治疗的关键点等。
重症肺炎诊断概念过于笼统: ICD10版的诊断术语,以临床分型为主,具有可操作性,在结合国内具体情况下应用值得推广。
在病历首页以重症肺炎为主要诊断时应进一步细化分类,如婴幼儿重症支气管肺炎、ALI/ARDS、肺炎休克、重症毛细支气管(肺)炎(或重症婴幼儿支气管肺炎)见表1。
当然ICD的新版可望近年更新,国内也可结合国情重新制定相关诊疗指南。
1. 3. 3目前存在的理论性问题和有待解决的临床操作性问题理论性问题:如重症肺炎合并sep sis的免疫机制分型;非复杂性sep sis与严重sep sis 是否属于同一综合征的概念范畴。
临床实践问题: (1)学术名词与国际接轨:如“肺炎合并sep sis”、“sep tic pneumonia”如何进行中文翻译,或在临床查房和与家长沟通中如何表达。
( 2)诊治标准制定:如有必要重新更新小儿重症肺炎合并呼吸衰竭、休克、心力衰竭的诊断标准;小儿重症肺炎的临床分型等。
1. 4婴幼儿重症肺炎发病机制分析中的几个问题根据婴幼儿重症肺炎发生和发展过程,对发病机制需要全面动态分析。
(1)以小气道梗阻性机制为主。
如小婴儿毛细支气管炎、痰堵、气管和支气管软化等。
由于严重通气功能障碍导致CO2潴留和严重缺氧,使肺炎病情恶化,发展为重症肺炎、呼吸衰竭和心力衰竭。
(2)患儿是否存在过敏体质、气道高反应性,并分析导致气道高反应性的诱因,如婴儿胃食管反流、雾化气体过凉等相关刺激因素。
( 3)注意机体内环境紊乱造成肺炎病情恶化。
包括有效循环血量、酸碱平衡、水电解质、血糖等状态有无异常。
如重症肺炎合并休克时,常存在有效循环血量不足、代谢性酸中毒、电解质紊乱等,加之呕吐、腹泻,循环状态更加严重。
治疗应扩充血容量,改善循环状态。
而非只用强心药和利尿剂。
小婴儿有效血容量不足时,需要从病史、体征和辅助检查等方面综合判断,对扩容治疗的反应是重要的验证手段。
( 4)心率和呼吸增快机制的分析:应避免静止、简单地只用呼吸、心率绝对值作为判断呼衰和心衰主要指标,也要避免以单次的血气或床边多普勒超声心动测定数值作为呼衰、心衰的惟一判断指标。
应结合整体情况全面分析、动态评价。
婴幼儿肺炎患儿存在着多种非特异性(有时尚不能完全解释)的心率增快因素。
包括:轻度缺氧、发热、气道不通畅、液体摄入量不足、炎症刺激、各种机制的心动过速、医源性因素和心理因素等。
目前临床上存在较普遍的肺炎合并心力衰竭诊断过度和忽视肺炎合并呼吸衰竭、肺炎合并休克的早期诊断倾向。
应该说缺氧、气道不通畅、呼吸衰竭、休克和全身衰竭状态等是基层急诊遇到的婴儿重症肺炎心力衰竭的主要原因或诱因。
肺炎休克是院内重症肺炎心力衰竭的常见原因。
*2肺炎病原学的变迁社区获得性肺炎(CAP)和院内获得性肺炎(HAP) 病原学的差异很大,了解这种差别对合理选用抗生素尤其对初始经验治疗有指导意义。
CAP常见病原包括细菌、病毒、非典型微生物(支原体、衣原体、嗜肺军团菌等) 、真菌和原虫等。
病毒病原:在儿童CAP病原学中占有重要地位,尤其在婴幼儿、在肺炎初始阶段,这也是小儿CAP病原学有别于**的一个重要特征。
常见有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒,偶有麻疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒、人偏肺病毒、单纯疱疹病毒、水痘－带状疱疹病毒、肠道病毒等。
病毒病原有明显地域性和季节性、可呈流行特征。
首位病原依然是呼吸道合胞病毒,其次是副流感病毒1, 2, 3型和流感病毒甲型,乙型。
鼻病毒是小儿普通感冒的主要病原,也是年长儿CAP和诱发哮喘的重要病原。
病毒病原可以混合细菌、非典型微生物,免疫功能低下者还可能混合真菌病原。
单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14%～35%。
病毒病原的重要性随年龄增长而下降,但儿科临床必须注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能,如SARS病毒、人禽流感病毒等。
