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急性脑梗死患者静脉溶栓治疗的观察及护理完整版01 案例简介患者黄××,ID号：3002050160，男，73岁，汉族，已婚，务农。
因“言语困难1.5小时余”，于2019年06月27日12：12以“脑梗死”（急诊CT排除脑出血）收入院，患者既往有“高血压、糖尿病、冠心病”的疾病史，在最初接受治疗时，该患者的神智较为清醒，但精神状态比较强差，存在一定成都的感觉性语，两侧瞳孔等大等圆，直径大概为三毫米，此外，该患者对光的反应度较为灵敏，双肺的呼吸音清，心率齐。
肢体肌肉的张力呈现为正常的状态，在接受治疗后，无头疼症状，不恶心，也未发生呕吐、饮水呛咳、大小便失禁等症状。
通过对其血常规、凝血常规、肌酐、血糖检查，均数据正常。
针对于该病患的病情实际情况，医师和患者的家属进行沟通，患者家属同意进行溶栓治疗的方法。
在患者入诊当天13：45～14：45之间，护士遵医嘱对该病患进行了静脉溶栓治疗，在溶栓治疗期间，该病患并未出现异常反应，仅出现了牙龈出血的征象，出血量为3毫升。
在输液后对该病患进行了患者查体，患者的状态基本良好，神志清晰、语言表达清晰流畅，后又对该病患给予血脂、固定斑块和清除氧自由基等药物，并在病患入诊二十四小时之后给予了抗血小板聚集的药物。
在7月9日，该患者的神志清晰，语言表达清晰度和流畅度均回升为正常人水平，顺利出院。
02 护理评估2.1 健康感受与健康处理型态该病患在住院的过程中，主动提出自己的疑虑，并且积极配合医护人员对自己的疾病进行治疗，在病患提出疑虑的过程中，医师了解到该病患存在由于脑梗死导致的失语的危险。
2.2 营养与代谢型态患者平素饮食正常，约馒头三两，稀饭1碗约300ml，喜食蔬菜。
住院期间饮食同前。
个案身高168厘米，体重80公斤，患者体重指数28.34，由此项评估可知个案营养摄取正常。
2.3 排泄型态患者自述排便正常，每天1～2次，黄色软便，听诊肠蠕动3～5次/分，触诊腹软，自诉小便为淡黄色，尿量：2000ml/d左右，故排泄型态正常。
脑梗塞的个案护理第一篇：脑梗塞的个案护理脑梗塞的个案护理病人概况λ病人，60岁，男,患者4天前中午睡醒后出现右侧肢体乏力，右手不灵活，尚能行走，伴头晕，无视物旋转，无头痛，恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体麻木，神智清，无四肢抽搐，当时未予重视。
3天后，患者症状加重，故到医院就诊，查头颅CT“未见出血”，查头颅MRI示“左侧侧脑室旁基底节区新洋梗塞灶”，拟“脑梗塞”收住入院。
体查：右上肢肌力2+级，右下肢肌力0级，血压：170/80mmHg。
患者既往有高血压病史3年。
脑梗塞λ脑血栓形成是脑梗塞中最常见的类型。
通常指颅脑内外供应组织的动脉血管壁发生病变，形成血栓，使血管闭塞，造成脑局部血流中断，脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，并出现相应神经症状和体征。
病因λ脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。
λ脑梗塞的主要因素有：高血压、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症，许多病人有家族史。
多见于45-70岁中老年人。
先兆症状λ脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。
只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动等短暂脑缺氧症状。
这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。
临床表现λ梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：λ1、起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。
λ2、头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂。
λ3、“腔隙性脑梗塞”的疾病。
症状λ1、血栓形成者，多见于有脑动脉粥样硬化高血压、糖尿病等疾病的中老年患者λ2、短暂性脑缺血发作λ3、较少的有严重意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血管部位不同而异。
λ4、如系栓子所致，除脑病征象外，尚可见到皮肤、黏膜、视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。
一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理一、前言二、病例介绍患者，男性，65 岁，既往有高血压病史 10 年，糖尿病病史 5 年。
患者于晨起时突然出现右侧肢体无力、言语不清，家属立即拨打了急救电话。
急救人员在接到电话后 10 分钟内到达现场，初步判断患者为急性脑梗塞，并决定给予院前溶栓治疗。
三、护理评估（一）生命体征评估到达现场后，立即测量患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
患者体温 365℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 180/100 mmHg。
（二）神经系统评估采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者的神经系统进行评估，患者 NIHSS 评分为 15 分，提示神经功能缺损严重。
（三）病史评估详细询问患者的病史，包括发病时间、症状、既往病史、用药史等。
患者发病时间约 1 小时，否认近期手术、外伤史，正在服用降压药和降糖药。
（四）心理评估患者及家属因突然发病而感到紧张、焦虑，需要及时进行心理安抚。
四、护理措施（一）建立静脉通道迅速选择合适的静脉，建立两条静脉通道，一条用于输注溶栓药物，另一条用于补充液体和其他治疗药物。
（二）溶栓药物的使用严格按照医嘱配置溶栓药物，使用微量泵匀速输注。
在输注过程中，密切观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等。
（三）生命体征监测持续监测患者的生命体征，每15 分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每 30 分钟测量一次体温。
如果患者的血压过高，及时给予降压治疗，以防止出血并发症的发生。
（四）神经系统症状观察密切观察患者的神经系统症状，如肢体无力、言语不清等是否有所改善或加重。
每 30 分钟进行一次 NIHSS 评分，及时发现病情变化。
向患者及家属解释溶栓治疗的目的、方法和可能的风险，缓解他们的紧张和焦虑情绪。
鼓励患者积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。
（六）转运护理在转运过程中，确保患者的安全和舒适。
将患者固定在担架上，防止颠簸和意外受伤。
一例脑梗死患者的个案护理脑梗死作为一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
对于脑梗死患者的护理至关重要，科学有效的护理措施能够提高患者的治疗效果，改善生活质量，促进康复。
以下将详细介绍一例脑梗死患者的个案护理过程。
一、病例介绍患者_____，男性，65 岁，因突发左侧肢体无力、言语不清 3 小时入院。
患者既往有高血压病史 10 年，糖尿病病史 5 年，均未规律服药控制。
入院时患者神志清楚，但精神萎靡，左侧肢体肌力 2 级，右侧肢体肌力 5 级，巴氏征阳性。
头颅 CT 检查提示右侧基底节区脑梗死。
二、护理评估（一）身体状况评估1、生命体征：体温 365℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压180/100 mmHg。
2、神经系统：意识状态、瞳孔大小及对光反射、肌力、肌张力、感觉功能等。
3、心血管系统：心率、心律、血压的变化。
4、呼吸系统：呼吸频率、深度、有无咳嗽、咳痰等。
5、消化系统：饮食情况、有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
6、泌尿系统：排尿情况、有无尿潴留、尿路感染等。
（二）心理社会评估1、患者对疾病的认知和接受程度。
2、焦虑、抑郁等心理状态。
3、家庭支持系统和经济状况。
三、护理问题（一）躯体移动障碍与左侧肢体肌力下降有关。
（二）吞咽困难与脑梗死后神经功能受损有关。
（三）语言沟通障碍与脑梗死后语言中枢受损有关。
（四）焦虑与疾病突然发作、担心预后有关。
（五）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动受限有关。
（六）潜在并发症：脑疝、肺部感染、深静脉血栓形成等。
四、护理目标（一）患者在住院期间左侧肢体肌力逐渐恢复，能够独立行走。
（二）患者能够顺利进食，吞咽功能得到改善。
（三）患者能够进行简单的语言交流，表达自己的需求。
（四）患者的焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。
（五）患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。
（六）患者住院期间无并发症发生。
五、护理措施（一）一般护理1、保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜，定期通风换气。
脑梗护理个案脑梗是指脑血管突然发生堵塞，导致脑部供血不足而引发的疾病。
脑梗一旦发生，需要及时护理和治疗，以减少患者的痛苦并促进康复。
本文将以一个脑梗护理个案为例，探讨脑梗护理的关键点。
个案简介：患者为一名60岁的男性，突发剧烈头痛、恶心呕吐，意识逐渐模糊。
经检查后确诊为右侧大脑中动脉栓塞。
护理措施：1. 观察患者病情变化：在护理过程中，护理人员应密切观察患者的病情变化，包括生命体征、神经功能、疼痛程度等。
一旦发现异常情况，应及时向医生报告并采取相应的护理措施。
2. 维持呼吸通畅：脑梗患者往往存在吞咽困难、咳嗽弱等问题，容易导致呼吸道阻塞。
护理人员应定期翻身，帮助患者清除呼吸道分泌物，以保证呼吸通畅。
3. 防止感染：脑梗患者的免疫力较弱，容易感染。
在护理过程中，护理人员应注意手卫生，做好消毒工作，并保持患者周围环境的清洁。
如有发热、咳嗽等感染症状，应及时采取相应的护理措施。
4. 保持皮肤整洁：长期卧床的脑梗患者容易出现压疮。
护理人员应定期翻身，保持患者的皮肤清洁和干燥，并使用合适的床垫和护理产品，以预防和减少压疮的发生。
5. 促进康复：脑梗患者在病情稳定后，应进行康复训练。
护理人员应协助患者进行肢体功能锻炼、言语训练和认知训练等，以促进患者的康复和自理能力的提高。
6. 提供心理支持：脑梗患者往往伴有抑郁、焦虑等心理问题。
护理人员应与患者进行有效的沟通，关心患者的情绪变化，并提供必要的心理支持和帮助。
7. 维持适宜的营养摄入：脑梗患者的食欲常常减退，容易出现营养不良。
护理人员应根据患者的口味和消化能力，提供适宜的饮食，保证患者的营养摄入。
8. 定期复查：脑梗患者需要定期复查，以了解病情的变化和康复进程。
护理人员应协助患者进行相关检查，并将结果及时反馈给医生，以便调整治疗方案。
结语：脑梗是一种常见的脑血管疾病，对患者的身体和心理健康都会造成严重影响。
通过合理的护理措施，可以减轻患者的痛苦并促进康复。
护理人员应密切观察患者的病情变化，及时采取相应的护理措施，同时给予患者心理支持和鼓励，帮助他们度过难关，重返健康的生活。
脑梗塞的个案护理
一、引言
脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。
前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死(ABI)，占本病的40％～60％，后者称为脑栓塞(CE)占本病的15％～20％。
此外，尚有一种腔隙性脑梗死，系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死，也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及应用，脑梗死好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化高血压风心病冠心病或糖尿病，以及吸烟饮酒等不良嗜好的患者约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。
起病前多有前驱症状表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。
起病一般较缓慢患者多在安静和睡眠中起病多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。
脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍一般生命体征无明显改变如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍甚至脑疝、死亡如果发病后即有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。
有人统计其发病率相当高，约占脑梗死的20％～30％。
脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75％，病死率平均10％～15 %，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。
该病属中医学卒中、中风、类中风、偏枯、半身不遂等范畴。
二、一般资料
患者：lijingqi，男，65岁，主因“头晕10天，伴口角歪斜3天”于2014年7月10日10:05以“脑梗死急性期”收入院，入院时血压:150/80mmHg。
现患者头晕，无视物旋转，口角歪斜，口角流涎，双下肢无力，无饮水呛咳，无吞咽困难，无胸闷憋气，纳食可，眠可，二便调。
既往高血压病史10年，最高血压220/110mmHg，现口服替米沙坦、苯磺酸氨氯地平，血压控制尚可。
入院后遵医嘱给予患者针灸科二级护理，低盐低脂饮食，输液及口服药物治疗。
三、护理诊断
1、躯体活动障碍与疾病偏瘫及平衡能力降低有关
2、生活自理能力下降与偏瘫，肢体乏力有关
3、知识缺乏缺乏疾病防治的有关知识
4、有受伤的危险与疾病致躯体活动障碍有关
5、语言沟通障碍与患者吐词不清有关
6、潜在并发症：脑疝与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关
四、护理计划
1、患者能够适应生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式表达自己的需要和情感，生活得到满足，情绪稳定，舒适感增强
2、能配合进行语言和肢体功能的康复训练，掌握进食的适当方法，维持正常的营养供给，语言表达能力，躯体活动能力和吞咽功能逐步恢复正常
3、能描述可能导致受伤的原因并采取积极应对措施，不发生受伤，误吸，压疮
五、护理措施
1、躯体活动障碍与平衡能力降低有关
预期目标：使偏瘫侧肢体功能恢复一定的活动能力。
1）、将患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遗症。
2）、经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。
3）、定时翻身排背，防止压疮。
4）、做好患者的心理护理及时了解患者的心理状况，积极主动关心患者。
●评价：患者能无需他人帮助在床上活动
2、生活自理能力下降与偏瘫，肢体乏力有关
预期目标：生活能逐步自理，或回复原来的日常生活水平。
1）、将患者使用的用物放在易拿取的地方，以方便患者随时取用。
2）、嘱协助做好洗漱，进食，个人卫生等生活护理。
3）、保持口腔清洁，及时更换床单保持床单位清洁。
4）、教患者如何使用床头铃，及时了解患者所需及帮助解决。
5）、指导家属定时协助患者排便。
6）、鼓励患者用健侧手进食，消除患者依赖心理。
7）、恢复期加强肢体功能锻炼。
●评价：生活部分能自理—-可自己穿衣、吃饭。
3、知识缺乏缺乏疾病防护的相关知识
预期目标：患者及家属能够了解疾病的病因，治疗护理措施。
1）、讲解疾病过程及发生表现。
2）、告之治疗方案及用药的必要性。
遵医嘱按时给患者规则服药。
3）、指导患者保持良好的生活规律。
4)、饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐。
5)、保持大便通畅，避免用力排便
6)、保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。
●评价：患者表示理解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。
4、有受伤的危险与疾病致躯体活动障碍有关
预期目标：患者无受伤
1)、加强对患者的看护，加护床头栏。
2)、在床头挂醒目标识予以提醒，防止患者坠床。
3)、转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护。
4)、指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。
5)、做好心理护理，保持患者情绪稳定。
●评价：患者无受伤。
5、语言沟通障碍与患者吐词不清有关
预期目标：患者恢复正常的语言表达能力
1）、尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”“歌”等，反复练习坚持不懈。
2）、配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，以利于促进语言功能的改善和恢复。
●评价：患者的吐词不清较前有所改善
6、潜在并发症：脑疝与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关
预期目标：无脑疝发生
1）、密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时及时通知医生，配合抢救。
2）、避免引起脑疝的诱发因素:保持情绪稳定，避免用力排便
3）、饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜
4）、控制摄入量，输液不宜太快
5）、脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药，注意药物疗效和副作用。
评价：目前无脑疝发生。
六、体会
此次的个案护理，可以说是把整体护理的理论付诸于实践，我们按照护理程序，从入院评估患者的病情资料，在给出护理诊断，提出有效的护理措施，再实施护理计划，再评价护理效果，运用先进的护理模式对脑梗死患者进行从入院至出院的整个护理过程，其中不仅包括对患者的生理护理，而且还从心理和社会支持系统等各个方面对患者进行整体护理，不仅让我在理论知识方面有的更深刻的印象，而且此次的护理实践过程也将会对今后的临床工作产生重大的帮助。
参考文献
梁晓坤. 临床护理学. 营养/排泄.北京:中国协和医科大学出版社,2002
缪鸿石. 康复医学理论与实践.上海:上海科学技术出版社,2000
王维治. 神经病学.第五版.北京人民卫生出版社,2005
杨莘. 神经病学护理学.北京人民卫生出版社,2005。
