鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术58例临床

㊃临床研究㊃鼻内镜下高位泪囊鼻腔吻合术28例报告∗黄诗恩㊀徐景利①㊀张㊀钦∗∗②㊀王㊀旻∗∗㊀吕志刚③㊀史慕寒㊀李㊀辉㊀吴雨潇(北京大学人民医院耳鼻咽喉科,北京㊀100044)㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨鼻内镜下高位泪囊鼻腔吻合术(dacryocystorhinostomy,DCR)治疗单纯性慢性泪囊炎的临床疗效㊂方法㊀2016年2月~2019年6月我院采用高位DCR治疗28例(32眼)慢性泪囊炎,术中通过定位泪囊于中鼻甲腋上方8 mm,咬除上颌骨额突,暴露Rosenmüller瓣膜以充分暴露泪囊,制备黏膜瓣以减少术后吻合口狭窄机会㊂术后采用Munk评分评估患者主观溢泪情况,泪道冲洗及鼻内镜下观察以评估吻合口通畅情况,综合评估手术疗效及随访患者的满意度㊂结果㊀术中均可顺利定位泪囊,27例(31眼)切开泪囊后可明确暴露Rosenmüller瓣,其中1例(1眼)经二次手术后才可暴露Rosenmüller瓣㊂28例术后随访9~48个月,中位数22个月㊂溢泪Munk评分中位数由术前4分(2~5分)降至术后1个月0分(0~3分)(Z=-4.987,P=0.000)和术后3个月0分(0~3分)(Z=-4.998,P=0.000);术后3个月后吻合口逐渐稳定,术后1个月与术后3个月Munk评分无明显变化(Z=-0.850,P=0.395)㊂鼻内镜下见96.9%(31/32)患眼泪囊吻合口通畅且上皮化良好,泪道冲洗通畅㊂患者对手术效果满意度评分5分占92.9%(26/28)㊂㊀结论㊀高位DCR通过准确定位泪囊㊁暴露Rosenmüller瓣膜,明显改善单纯性慢性泪囊炎患者的溢泪情况,具有明显的临床疗效㊂ʌ关键词ɔ㊀泪囊鼻腔吻合术;㊀慢性泪囊炎;㊀Munk评分;㊀泪道泵文献标识:A㊀㊀㊀㊀文章编号:1009-6604(2021)04-0356-06doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2021.04.015High-position Dacryocystorhinostomy Under Nasal Endoscope:Report of28Cases㊀Huang Shien∗,Xu Jingli,Zhang Qin,et al.∗Department of Otolaryngology,Peking University People s Hospital,Beijing100044,ChinaCorresponding authors:Zhang Qin,E-mail:tonimck@;Wang Min,E-mail:minwang333@ʌAbstractɔ㊀Objective㊀To investigate the clinical efficacy under nasal endoscopic high-position dacryocystorhinostomy(DCR) in patients with simple chronic dacryocystitis.㊀Methods㊀We retrospectively analyzed28patients(32eyes)with chronic dacryocystitis who underwent high-position DCR in our hospital from February2016to June2019.During the operation,we located the lacrimal sac8mm above the axilla of the middle turbinate,removed the frontal process of the maxilla,exposed the the Rosenmüller valves to fully expose the lacrimal sac and made the mucosal flaps to reduce the chance of stenosis.After operation,we evaluated the surgical effect according to the Munk score and observed the new ostium through lacrimal passage irrigation under endonasal endoscope. Results㊀The lacrimal sac was located successfully in all the cases.The Rosenmüller flaps were clearly exposed after lacrimal sac incision in27cases(31eyes),and were exposed in1case(1eye)after the second operation.The28cases were followed up for9-48months(median,22months).The median postoperative Munk score decreased significantly from4(2-5)points before operation to0(0-3)points at1month after operation(Z=-4.987,P=0.000)and0(0-3)points at3months after operation(Z= -4.998,P=0.000).The anastomosis became stable gradually at3months after operation.There was no significant difference in Munk score between1month and3months after operation(Z=-0.850,P=0.395).The lacrimal sac anastomosis was unobstructed and epithelialized in96.9%(31/32)under nasal endoscope with passable lacrimal passage irrigation.Patients satisfaction with the operation was5points,accounting for92.9%(26/28).㊀Conclusion㊀By accurately locating the lacrimal sac and exposing the∗基金项目:首都卫生发展科研专项基金(2020-1-2051);北京大学医学交叉研究种子基金(BMU2018MX003)㊀∗∗通讯作者,E-mail:tonimck@(张钦);minwang333@(王旻)㊀①(北京中医医院顺义医院耳鼻咽喉科,北京㊀101300)㊀②(北京大学人民医院眼科,北京㊀100044)㊀③(内蒙古兴安盟人民医院耳鼻咽喉科,乌兰浩特㊀137400)Rosenmüller valves,high-position DCR can significantly improve epiphora in patients with simple chronic dacryocystitis.ʌKey Wordsɔ㊀Dacryocystorhinostomy;㊀Chronic dacryocystitis;㊀Munk score;㊀Lacrimal duct pump㊀㊀鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术(endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy,EE-DCR)已成为治疗慢性泪囊炎(chronic dacryocystitis,CD)的经典术式,与传统外路DCR相比,具有美观㊁不损伤眼轮匝肌等优点,成功率可达90%以上[1]㊂国际上对于鼻内镜DCR的探索较多,根据泪囊在鼻腔外侧壁上的定位及吻合口位置大致分两类[2]:①平中鼻甲腋的低位DCR[3];②中鼻甲腋之上的高位DCR[4]㊂前者主要适用于治疗单纯性泪囊炎;后者主要用于梗阻部位较高的难治性泪囊炎,如小泪囊㊁因插管导致的复发性泪囊炎及泪囊囊肿等㊂对于单纯性泪囊炎,周兵等[3]认为采用低位DCR操作简单㊂但低位DCR因未暴露Rosenmüller瓣膜,术后出现吻合口狭窄的风险较大,手术失败的风险较高;Wormald 等[4]认为无论是单纯性还是复杂性泪囊炎,均采用高位DCR,充分暴露泪囊以确保手术疗效,但有学者认为泪囊开放位置过高可能会损伤泪道泵,反而引起更严重的溢泪㊂对于难治性泪囊炎,必须采用高位DCR才能保证手术的成功[5],对既往未行泪道探通和(或)置管的单纯性泪囊炎患者,是否也需进行高位DCR目前尚无统一意见㊂为进一步阐明扩大高位DCR适用范围的合理性,2016年2月~2019年6月我院采用高位DCR治疗28例(32眼)单纯性CD,旨在探讨高位DCR的临床疗效及其对泪道泵功能的影响,报道如下㊂1㊀临床资料与方法1.1㊀一般资料本组28例,男4例(4眼),女24例(28眼)㊂年龄27~75岁,(53.9ʃ13.0)岁㊂有溢泪㊁溢脓症状,泪道冲洗不通畅(即上冲下返㊁下冲上返)及抗炎等保守治疗无效㊂溢泪Munk评分[6,7]2~5分,中位数4分㊂病程3个月~17年,中位数2年㊂泪囊CT造影(dacryocystogram,DCG)提示鼻泪管阻塞,泪小管及泪总管通畅㊂28例均经眼科专科医师检查确诊为单纯性CD㊂3例合并慢性鼻窦炎,3例合并鼻中隔偏曲㊂病例选择标准:年龄ȡ18岁;有溢泪㊁溢脓症状,泪道冲洗不通畅(即上冲下返㊁下冲上返)及抗炎等保守治疗无效;溢泪Munk评分ȡ2分;DCG提示鼻泪管阻塞,泪小管及泪总管通畅㊂排除标准:患眼流泪原因为结膜疾病㊁眼睑疾病及上泪道系统(泪小点㊁泪小管及泪总管)阻塞;泪道㊁泪囊占位性病变;泪囊造影示泪囊直径<5mm,属于小泪囊;既往有头面泪道外伤史或泪道激光㊁人工泪管植入史;患有严重基础疾病不能耐受手术㊂1.2㊀方法1.2.1㊀手术方法[2,5]㊀①体位㊁麻醉及手术窗口定位:取反Trendelenburg体位(头高脚低约30ʎ)㊂全麻后收缩鼻腔并局部浸润麻醉,0ʎ鼻内镜下观察手术视野㊂用15号球刀沿上述黏膜切口定位处切开,形成蒂在后方的 ] 形黏膜瓣㊂分离局部黏膜并将其向后翻转固定,用耳科小圆铲刀分离上颌骨额突前部及泪骨后部的接合骨缝,此为 手术窗口 位置㊂②去除骨质㊁暴露泪囊:用Kerrison咬钳咬除上颌骨额突下部较薄骨质,磨钻磨除上部较厚骨质,依次分离钳除泪骨前部㊁鼻丘气房前壁,暴露泪囊内壁(图1)㊂③切开泪囊㊁制备及固定黏膜瓣:经泪小点㊁泪小管导入探针并撑起泪囊,用梭镖刀沿泪囊偏后方纵行切开泪囊,并在上下方各做一切口,使形成一个 工 形泪囊黏膜瓣㊂将泪囊瓣分别向前㊁向后铺开,暴露Rosenmüller瓣(图2)㊂鼻腔外侧壁的 ] 形黏膜瓣可去除中间1/3,将上下2条游离的黏膜瓣分别覆盖于裸露的上颌骨额突骨质表面;泪囊黏膜瓣的后半部分与鼻丘气房及中间鼻腔的黏膜断端行对接吻合,泪囊黏膜瓣的前半部分覆盖于前方上颌骨额窦裸露的骨质㊂最后用小块可吸收填塞材料覆盖并固定黏膜瓣㊂合并慢性鼻窦炎㊁鼻中隔偏曲的患者同期进行内镜鼻窦手术和鼻中隔矫正术㊂1.2.2㊀术后处理㊀①鼻腔冲洗:术后持续2~3周,2次/d,冲洗时间长短可视术腔恢复情况决定㊂②泪道冲洗:生理盐水5ml,持续1~5d㊂必要时可加上妥布霉素地塞米松滴眼液(典必舒)㊂根据恢复情况减少冲洗频率㊂③鼻内镜下鼻腔清理:清理血痂及分泌物,出院1周后复诊,根据恢复情况延长复诊时间,至少随访3个月以上㊂④药物治疗:常规使用布地奈德鼻喷剂喷鼻,2喷/次, 2次/d㊂若黏膜水肿较重,可短期口服糖皮质激素减轻水肿㊂1.3㊀疗效评定采用Munk评分[6,7]对溢泪程度进行评分(表1)㊂通过电话随访方式对患者术前㊁术后1个月㊁术后3个月进行溢泪Munk评分㊂鼻内镜检查:鼻内镜下观察中鼻甲前段鼻腔外侧壁泪囊造孔形成,且上皮化良好,泪道冲洗通畅,视为解剖性通畅[8]㊂荧光素染色试验(天津晶明新技术开发有限公司,批文号:津械注准20172200300):在患眼结膜穹隆处放置荧光素试纸,静坐2~5min后,在鼻内镜下观察吻合口开放情况,嘱患者眨眼,若能观察荧光素液体自吻合口处活动性流出,视为功能性通畅[9]㊂DCR手术满意度调查表参考相关文献[10],术后3个月随访时使用自制的满意度调查问卷(1~5分)进行手术满意度调查:不满意为1分,不太满意为2分,一般为3分,比较满意为4分,满意为5分,其中4~5分视为手术成功,1~3分或患者自觉需要进行第2次手术者视为手术失败㊂表1㊀Munk评分分㊀评分溢泪程度0无溢泪1偶然溢泪,每天需要拭泪少于2次2每天需拭泪2~4次3每天需拭泪5~10次4每天拭泪超过10次5持续性泪溢1.4㊀统计学处理使用SPSS26.0软件进行统计学分析㊂偏态分布的计量资料用中位数(最小值~最大值)表示㊂术前㊁术后1和3个月溢泪Munk评分比较采用非参数Wilcoxon符号秩检验,因经过3次两两比较(术前与术后1个月,术前与术后3个月,术后1个月与术后3个月),根据Bonferroni校正原理,将显著性调整为P=0.017(0.05/3)㊂2㊀结果28例(32眼)均顺利完成,同期鼻内镜下行慢性鼻-鼻窦炎手术2例㊁鼻中隔偏曲校正术1例㊂28例术后随访9~48个月,中位数22个月㊂术前患眼Munk评分均ȡ2分,术后1个月Munk评分ɤ1分占90.6%(29/32);术后3个月以后吻合口逐渐趋于稳定,患眼Munk评分ɤ1分占93.8%(30/32)㊂与术前比较,术后1㊁3个月主观溢泪评分均明显改善(P<0.05),术后1个月与术后3个月无统计学差异(P>0.05),见表2㊂内镜检查27例泪囊吻合口通畅,且上皮化良好,泪道冲洗通畅(图3),1例术后泪道冲洗通而不畅,手术失败,二次DCR术后无再出现溢泪㊂15例进行荧光素试验,13例可见荧光素染料顺利从吻合口流出(图4),2例经按压内眦后在吻合口见荧光素流出㊂26例对手术满意度为满意,1例为比较满意,1例为一般㊂1例术后1年出现眼眶上空气流动态,余无不适,均未发生明显出血㊁眶壁损伤㊁脑脊液鼻漏等并发症㊂表2㊀术前后Munk评分比较(n=32)分时间Munk评分术前①4(2~5)术后1个月②0(0~3)术后3个月③0(0~3)χ2,P值60.314,0.000Z1-2,P1-2值-4.987,0.000Z1-3,P1-3值-4.998,0.000Z2-3,P2-3值-0.850,0.3953㊀讨论根据黏膜切口的位置高低,DCR大致可分为两类:平中鼻甲腋水平的低位DCR和中鼻甲腋之上的高位DCR,与对泪囊定位的认知过程有关㊂早期国外多数文献把泪囊定位于平中鼻甲腋水平[11~13],大部分学者也把中鼻甲腋作为DCR手术切口的定位[14~16]㊂近年来,对泪囊的解剖定位逐渐变得明确,Wormald等[4]通过CT泪道造影显示泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻甲附着点上方约8mm㊁下方约4mm,张速勤等[17]通过尸头解剖也得出类似结论,为本研究将手术吻合口定位于中鼻甲腋上方8mm的合理性提供解剖学依据㊂随着内镜技术的不断发展,越来越多学者报道泪囊定位不准确是手术失败的重要原因[18,19]㊂廖首本等[14]报道低位DCR治疗慢性泪囊炎治愈率为87.50%(49/56),好转率为5.36%(3/56),无效率为7.14%(4/56);李沙等[16]报道慢性泪囊炎治愈率为52.20% (165/316),好转率为30.70%(97/316),无效率为17.10%(54/316)㊂低位DCR可能因较低的泪囊开口而致手术失败㊂泪囊的充分暴露是手术成功的关键,高位DCR可以通过充分暴露泪囊而降低手术失败的风险㊂Rosenmüller瓣膜的暴露意味着泪囊得图1㊀(左侧鼻腔)彻底去除上颌骨额突及泪骨骨质,充分暴露泪囊,探针撑起泪囊(黑色箭头),注意由于泪囊暴露位置较高,探针撑起泪囊时为水平位㊀图2㊀泪道探针从泪总管口探出的位置(黑色箭头),即Rosenmüller瓣的位置㊀图3㊀内镜下可见术后泪囊吻合口通畅,中央凹陷处(黑色箭头)为Rosenmüller瓣的位置,平时处于闭合状态㊀图4㊀吻合口周围可见黄色荧光素,提示泪道排出功能正常到充分暴露,对于阻塞部位主要位于此瓣膜附近的难治性泪囊炎而言,高位DCR成为较好的选择㊂为确保手术疗效,目前国外常规采用高位DCR治疗单纯性泪囊炎[4],但高位DCR的泪囊位置开放过高,可能影响 泪道泵 功能,患者术后表现为泪道通畅却仍有溢泪症状[20]㊂泪液主要通过泪道泵吸作用排出,其中包括起主要的泪小管泵和 泪囊泵 [2]㊂人在瞬目时通过眼轮匝肌的主动收缩,使泪小管被压缩后形成管内负压,吸引泪液进入泪小管,进而排入泪囊,此为泪小管泵作用㊂同时,泪小管也有一定的虹吸作用[21]㊂泪道泵吸作用以泪小管泵为主, 泪囊泵 作用较弱,主要在于延长泪液引流时间[22]㊂高位DCR术中,泪囊上部得到充分暴露, 泪囊泵 可能有一定的损伤,但未损伤泪小管,故泪小管泵和泪小管虹吸作用并不会受累㊂此外,重力作用㊁空气对流作用等仍可对泪液排泄产生一定影响[21]㊂高位DCR不会对总体泪道泵功能造成太大影响㊂从本组临床疗效和Munk评分结果来看,术后96.9%(31/32)患眼的溢泪得到显著改善,术后3个月Munk评分ɤ1分占93.8%(30/32),说明高位DCR不仅不会对总体泪道泵吸功能造成影响,还能显著改善患者溢泪情况㊂Rosenmüller瓣膜是高位DCR术中重要的解剖标志,位于泪总管与泪囊的结合部位㊂难治性泪囊炎中因各种原因发生的水肿㊁炎症和变形可能会导致此瓣膜挛缩㊁狭窄,影响手术疗效,因此,高位DCR Rosenmüller瓣膜的暴露是必不可少的[5]㊂对单纯性泪囊炎的患者,我们采用的高位DCR也同样暴露Rosenmüller瓣膜㊂因泪囊上端位于泪总管开口处,Rosenmüller瓣膜的暴露意味着泪囊的充分暴露,增大手术窗口,降低术后吻合口挛缩机会㊂手术窗口大小会影响最终的吻合口大小和手术的成功率[4]㊂本组1例术后1个月内镜下显示吻合口缩小,泪道冲洗通而不畅,仍有溢泪且Munk评分3分,考虑原因为该患者泪囊较厚,泪囊未予充分切开致手术失败,经二次DCR术后泪道冲洗通畅,内镜下可见荧光素充分引流,术后患者无再出现溢泪㊂由于术后吻合口一般较术中缩小,故我们应根据术中具体情况尽量把吻合口开的足够大,术中通过充分去除上颌骨额突后部㊁泪骨前部㊁鼻丘气房,以增大手术窗口的面积㊂此外,术中应保留足够的黏膜瓣,以减少裸露的骨质,从而促进吻合口的恢复和减少术后瘢痕㊂本组1例术后1年出现眼眶上空气流动感,仅在擤鼻时出现,偶伴眼部不适,对生活影响不大㊂DCR术中开放Rosenmüller瓣膜可能会出现空气返流[23]㊂高位DCR虽暴露Rosenmüller瓣膜但未损伤瓣膜,与Herbert等[24]报道外路DCR术后出现44%空气返流相比,高位DCR出现该并发症的概率较小㊂患者术后溢泪症状明显改善,对手术满意度仍较高,故此术式仍能为患者带来较大益处㊂Mann等[25]报道DCR术后4周内吻合口大小可明显缩小,但在术后4周至6或12个月后吻合口大小已趋于稳定,并无统计学差异[25,26]㊂本研究结果表明术后1个月与术后3个月溢泪评分无统计学差异(P=0.395),提示术后患者吻合口在1~3个月内基本达到稳定,与Mann等[25]的研究一致㊂本组随访9~48个月,由于术后3个月~2年患者的溢泪情况无太大变化,故主要收集术后3个月内Munk 评分数据㊂本组1例术后3个月Munk评分为2分,但术后6个月后无再出现溢泪(个别患者收集术后6个月Munk评分),提示患者术后泪道泵吸功能恢复时间因人而异,但总体上溢泪改善周期大致为1~3个月㊂近年来,以患者的视角评估手术是否成功变得越来越重要㊂对CD患者溢泪干预的临床评估可能是主观的,解剖学上的成功并不一定能确保功能的改善[27]㊂故本研究初步采用国外广泛应用的Munk 评分这一简单㊁快捷的方法,以患者主观上的溢泪评分评估手术疗效㊂与以往的评价标准相比,可能更精确㊁有效㊂Munk评分4分为每天拭泪超过10次或持续性溢泪,潜在的局限性在于可能不适用于严重溢泪的患者,比如术前擦拭眼泪50次以上术后改善为10次以上但Munk评分仍为4分[27]㊂Alsulaiman等[7]与Perry等[28]将Munk评分进一步细分,将4分定义为 擦拭眼泪10次以上 ,将5分定义为 持续性溢泪 ㊂为更准确的评估溢泪程度,本研究采用的评分标准同后者㊂此外,Munk评分仅评估溢泪情况,对溢脓㊁眼部肿胀等其他症状未能较好体现,如有的病人溢脓较多而溢泪次数较少但术中发现泪囊情况仍不理想,仅依据Munk评分仍稍有不足㊂所以DCR术后的评估除包括患者的主观症状,还需结合内镜下吻合口情况㊁泪道冲洗及荧光染色法等综合评价评估泪囊炎患者的恢复情况㊂荧光素染色试验是评估泪道功能的一种常用方法㊂由于我们早期没有得到荧光素试纸,前13例没能及时进行荧光染色试验,15例内镜下荧光染色引流结果见图4,3例荧光素染色阴性但内镜下吻合口通畅㊁上皮化良好且术后无溢泪的情况,原因可能是荧光素染色法有一定的假阴性[29]㊂不可否认的是,荧光染色法仍是一种简单㊁便捷㊁经济的评价方法,可一定程度上反映泪道的泵吸功能[30],故常作为术后观察吻合口功能性通畅的辅助性手段㊂本研究属于回顾性研究,样本数较少,鉴于我院采用的大部分为高位DCR,低位DCR较少,望今后可以和其他医院合作,开展随机化㊁大样本的前瞻性研究,对比分析高位DCR与低位DCR治疗单纯性CD的疗效㊂综上所述,从术后患者溢泪评分㊁对内镜下吻合口的观察及病人对手术的满意度来看,高位DCR治疗单纯性CD明显改善患者的溢泪情况,临床疗效较为显著㊂参考文献1㊀周吉超,李伦昊,王㊀梓,等.橡胶导尿管在经鼻内镜泪囊鼻腔吻合术中的应用.中国微创外科杂志,2019,19(1):57-60,64.2㊀王㊀旻.鼻腔泪囊吻合术治疗鼻泪管阻塞的技巧.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2016,22(1):8-13.3㊀周㊀兵,唐㊀炘.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术(附35例疗效分析).耳鼻咽喉头颈外科,1994,1(2):80-83.4㊀Wormald PJ,Kew J,Van HA.Intranasal anatomy of the nasolacrimal sac 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鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术心得体会摘要目的探讨慢性泪囊炎行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术的心得体会以及术中技巧。

方法在鼻内镜下对10例（10眼）慢性泪囊炎患者行鼻腔泪囊吻合術，观察治疗结果。

结果治愈8例，占80%；好转2例，占20%，总有效率为100%，且无其他并发症。

结论鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗效果满意，符合微创手术要求，值得推广应用。

关键词慢性泪囊炎；鼻内镜手术；鼻腔泪囊吻合术慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞是眼科临床常见病，患者长期溢泪、溢脓，影响生活和工作。

随着鼻内镜外科技术的不断进步，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术逐渐取代传统的鼻外径路鼻腔泪囊造口术被应用于临床。

本科与眼科协作开展鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎患者10例（10眼），取得显著疗效。

现报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料选取本院2011年2月～2012年6月收治的10例（10眼）慢性泪囊炎患者，男2例，女8例，年龄29～60岁，病程6～24个月，平均病程15个月。

左侧6只眼，右侧4只眼，所有患者均有溢泪史，压迫泪囊有黏脓性分泌物从泪小点溢出，泪道冲洗不畅。

1. 2 方法术前均经眼科门诊治疗，勤滴眼药、泪道冲洗、探通与扩张等常规处理，但效果差。

术前处理相关基础疾病，并常规行鼻内镜检查，是否鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，行碘海醇注射液作泪囊造影，均显示患侧下泪道阻塞，选择性行鼻腔CT检查。

患者行局部麻醉，取仰卧位，20 ml 1%丁卡因+2 ml 0.1%肾上腺素混合液浸润棉条，将棉条填塞入鼻腔作表面麻醉，10 ml 2%利多卡因+0.1%肾上腺素2滴进行鼻腔外侧壁黏膜下浸润麻醉。

确定泪囊位置，鼻内镜下呈“[”形将外侧壁黏膜切开，约1.8 cm×2.0 cm大小，将黏膜瓣保留于中鼻道，将骨性鼻腔外侧壁和上颌骨额突泪骨前部暴露，见两者之结合骨缝。

用咬骨钳或（和）加电钻自鼻泪管投影处将骨质咬除，沿鼻泪管向上扩大，显露泪囊或用电钻将该处骨质去除，开约1.0 cm×1.8 cm大小骨窗以使泪囊暴露，经下泪点插入泪道探针至泪囊，再行确定泪囊后，在探针引导下，再用眼科15度穿刺刀呈“[”形切开泪囊，留一“[”形泪囊瓣。

28‘塑垡堕堂堡墅皇堕星．兰塑墨!笙兰Q鲞笙兰塑丛!鱼!翌堕!堕堡!!曼业虫巴!坐璺呈!垒PP!堕皇堑竺翌!尘兰Q：堕竺：兰垒P!：兰Q Q墨鼻内镜鼻腔泪总管开放术治疗泪囊吻合口瘢痕闭锁张学斌，高永平z赵培红t曾国建，【摘要】目的为慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术后泪囊吻合口瘢痕闭锁病人提供一种简便易行、效果满意的手术治疗方法。

方法1．术前常规进行鼻内镜检查。

2．对鼻内镜检查疑有鼻窦慢性炎性病变者．进行鼻窦C T检查。

3．术前常规进行泪道脓性分泌物细菌培养+药敏试验。

4．术前药物的临床应用。

5．术前清除鼻窦慢性炎性病变。

6．在鼻内镜下，切除原鼻腔泪囊吻合术后吻合口处的瘢痕组织；扩大原手术后的泪骨骨窗；将泪总管直接开放于鼻腔。

7．术后泪道冲洗。

8．术后药物的临床应用。

9．鼻内镜下泪总管吻合口清创。

结果12例12眼慢性复发性泪囊炎病人，在施行鼻内镜鼻腔泪总管开放术后，均获得满意效果。

术后随访6个月～4年无复发。

结论鼻内镜鼻腔泪总管开放术．是治疗慢性复发性泪囊炎的一种简便有效的方法。

【关键词】鼻内镜；泪总管；瘢痕；手术I nt阳一nasaI dac r yoc ys-t or hi nO st om y und er nas os cope f or Tr eat m ent0f P O st ope阳t i ve an as l O m O t j c s∞ral r esj aZ H A N G X ue bi nl，G A0Y ongpi n92'ZH A0Pei hon91，Z EN G G uoj i anl(1．D ep眦m ent of O t orhi nol aryn90109y，耽e Pe opl e’H ospi t a l of Pi ngsha n，G ua ngD on昏she nZhen518l18，china；2．D epar t m e nt of0t or hi nol ar y ngol ogy，A仿l i a t ed H ospi t al of H ebei U nj ver s i t y，H eB e j，BaoD i ng07l000，C hi na)【A BST R A C l l O bj edi ve To pm v i de a new pm ce du r e for粕a st om ot i c s car a吮si a ca used aff er da cr)，ocys．t o r hi no st o m y f orchr o ni c dac r y oc yst i ti s，t hi s i s a s i m pl e粕d e船y—t o—oper at e m et hod，w i t}l le s s i nj u r i es butgr eat e r e虢ct s．M et hodS E ndosc叩i c su唱er y f or an ast om o t i cs caraft er dac r yocys t or hi nost o m y，诵t h di r ect nasa ldac r yoc y8一t odl i nos t om y．R e peat ed i rr i gat i o n of l acr i m al pa ss age w汕m i xt ur e of ho哪one aI l d ant i bi ot i cs．R esuI t S G00d r es ul t s w e r e ac hi eve d i n t he12ca se s di a罢pos ed as an踮t om ot i c at re si a撕er dac r yoc yst o r hi n ost o m y w i t h en-do scopi c nasa l da cr yo cys—t or hi n∞t om y．No ca se s ha ve r ec ur r en ce i n t he f oⅡow i ng—up per i od f而m6m ont l l s t o4 ye a瑙．ConcI us i on E ndos copi c n鹪al da cr yo cys—t or hi no st om y i s a si m pl e but ver y e￡f．ec吐ve m et hod f or t l l e t r ea t．m ent0f柚as t om ot i c sc盯at r es i a caus ed撕er dacr yo cyst or hi nost om y．【K E YW O R D S】N a sal endoscopy；dacr)r ocy8t；scar；sur ger y眼科在慢性泪囊炎的临床治疗中．通常是以传统的鼻腔泪囊吻合手术为主要治疗手段。

鼻内镜下鼻腔泪囊吻合失败原因分析及预防措施作者：王庆刘小琴来源：《中外医学研究》2016年第27期【摘要】目的：分析探讨鼻内镜下鼻腔泪囊吻合失败的原因及防治措施。

方法：对2010年5月-2013年10月笔者所在科室收治的39例42眼慢性泪囊炎进行了鼻内镜下鼻腔泪囊吻合病例的临床资料进行回顾性分析。

结果：患者中2例2眼发现小泪囊，切开泪囊后壁无法翻转后完全覆盖骨窗；1例1眼术后24 h内鼻腔活动性出血，以凡士林纱条填塞压迫止血。

术后28例31眼溢泪、溢脓症状完全消失，泪道冲洗通畅；8例8眼溢泪、溢脓症状减轻，泪道冲洗不畅，加压后冲洗泪道通畅；3例3眼泪道冲洗不通畅，未见脓性分泌物。

结论：影响鼻内镜下鼻腔泪囊吻合的因素较多，正确掌握手术适应证，鼻内窥镜下开放大小合适的骨窗、严密的止血以及充分的麻醉、优良的心理疏导是提高鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合成功的关键环节。

【关键词】鼻腔内窥镜；慢性泪囊炎；治疗失败中图分类号 R779.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）27-0122-02The Analysis of Failure Reasons and Prevention Measures for Transnasal Endoscopic Dacryocystorhinostomy/WANG Qing，LIU Xiao-qin.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（27）：122-123【Abstract】 Objective：To evaluate the causes of failure in transnasal endoscopic dacryocystorhinostomy，and to suggest preventive measures.Method：The clinical data of 39 patients（42 eyes） with chronic dacryocystitis who underwent transnasal endoscopic dacryocystorhinostomy in our department were analyzed retrospectively.Result：Small lacrimal sac was found in 2 patients（2 eyes），cut open the lacrimal sac wall couldn’t completely cover the bone window.Active bleeding occured within 24 hours after surgery in 1 patient（1 eye），Vaseline gauze tamponade was used to hemostasis.Twenty eight patients（31 eyes） were free of their symptoms and kept stoma patency.Eight patients’（eight eyes） tears spill overflow pus symptoms relieved，lacrimal duct flushing was not free，after compression it was free.Three patients（3 eyes） were not kept stoma patency but no discharge of pus.Conclusion：There are many influence factors of nasal endoscopic nasal lacrimal sac anastomosis.Choosing right patient，appropriate size bone window，effective hemostasis，anesthesia and psychological counseling is benefit to gain good clinical effects of dacryocystorhinostomy.【Key words】 Endoscopic； Chronic dacryocystitis； Treatment failureFirst-author’s address：The Hospital of China MCC5 Group.Ltd，Chengdu 610053，Chinadoi：10.14033/ki.cfmr.2016.27.064慢性泪囊炎是一种常见的眼科疾病，主要是由于鼻泪管阻塞，泪液潴留，细菌在泪囊内繁殖引起，也见于外伤。

鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎及鼻腔异常者疗效分析发表时间：2018-10-16T13:24:52.967Z 来源：《医药前沿》2018年9月第26期作者：狄德锋（通讯作者）[导读] 此手术治疗效果满意，如果发现同时伴有鼻腔结构异常者，同时行鼻腔手术，可提高成功率。

（甘肃省金塔县人民医院甘肃酒泉 735300）【摘要】目的：探讨鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的效果，及慢性泪囊炎合并鼻腔结构异常者鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术同时行鼻腔手术，观察疗效。

方法：选取2015年1月—2017年12月本院收治的56例慢性泪囊炎病人行泪囊鼻腔吻合术、有鼻腔结构异常者同时行鼻腔手术，进行回顾性分析。

结果：56例（59眼）中,治愈56眼,好转3眼,有效率100%;鼻内吻合口在3个月内上皮化。

结论：此手术治疗效果满意，如果发现同时伴有鼻腔结构异常者，同时行鼻腔手术，可提高成功率。

【关键词】泪囊鼻腔吻合术；鼻内镜；慢性泪囊炎；伴鼻腔结构异常；疗效? 【中图分类号】R779.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）26-0214-01 慢性泪囊炎多在鼻泪管下端阻塞，泪囊内有分泌物滞留伴细菌感染引起。

沙眼、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等是常见诱因[1]。

慢性泪囊炎主要症状为眼分泌物多、泪溢等，治疗方法主要为手术。

传统手术容易损伤患者面部，让病人难以接受。

近年来，随着技术不断进步，鼻内镜成为手术治疗此病的主要方法。

尤其是合并有鼻腔结构异常的患者、同时行鼻腔手术、提高了成功率。

现报告如下。

1.资料与方法?1.1 一般资料?本组56例患者（59眼），男21例（23眼），女35例（36眼）；年龄23～62岁。

术前均查上下泪点、泪小管正常，泪囊造影泪囊呈囊状者。

手术前都进行鼻窦CT和鼻内镜检查、了解是否影响操作和泪囊鼻腔吻合效果的鼻腔结构异常：如有无鼻息肉、鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大等情况。

无鼻腔结构异常者单纯行泪囊鼻腔吻合术；有鼻腔结构异常者联合行鼻腔结构异常手术。

鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术联合应用纳吸绵治疗慢性泪囊炎许育新;蒋正轩;刘东伟;陶黎明【摘要】目的评价鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术(En-DCR)联合应用纳吸绵(Nasopore)治疗慢性泪囊炎的临床疗效.方法采用临床随机对照研究.慢性泪囊炎90例(96只眼)随机分成两组:纳吸绵组和支架组各48只眼.两组均行En-DCR,纳吸绵组应用纳吸绵置入吻合口,支架组应用泪囊鼻腔引流支架(NLDS)支撑吻合口.术后随访6个月,比较两组手术成功率,吻合口愈合情况及肉芽、瘢痕组织形成情况.结果最终完成随访者84例(90只眼),纳吸绵组41例(45只眼)和支架组43例(45只眼).随访至术后6个月,纳吸绵组手术成功率97.8%(44/45)高于支架组88.9%(40/45),吻合口肉芽组织形成率6.7%(3/45)低于对照组24.4%(11/45),瘢痕组织形成率8.9%(4/45)低于28.9%(13/45).结论 En-DCR联合纳吸绵应用能够减少肉芽组织和瘢痕组织形成,提高手术成功率,亦减少鼻内镜下随访换药次数,简便高效.%Objective To evaluate the efficacy of endoscopic dacryocystorhinostomy(En-DCR) combined with Nasopore in the treatment for chronicdacryocystitis.Methods A total of 90 cases(96 eyes) were divided into two groups at random: Nasopore group and stent group with 48 eyes in each group.All patients of two groups underwent En-DCR.Nasopore were implanted in the anastomosis of Nasopore group, and patients in stent group received combined NLDS implantation.Patients were followed up after postoperation for 6 months.The surgical success rates of En-DCR,The conditions of anastomotic stoma , occurrence of granulation tissue and the proliferation of scar tissue were observed and compared between two groups.Results 84 patients (90 eyes) were ultimately observed, including 41cases(45 eyes) in Nasopore group and 43 cases(45 eyes) in stent group.The surgical success rate of in Nasopore group was 97.8%(44/45), which was higher than that of 88.9%(40/45)in the stent group;Granulation formation rate at the ostium margins of the Nasopore group was6.7%(3/45),which was lower than that of 24.4%(11/45)in the stent group scarring formation rate of the Nasopore group was 8.9%(4/45), which was lower than that of 28.9%(13/45)in the stent group.Conclusion En-DCR combined with Nasopore implantation reduces the formation of granulation and scar tissue, thus improves primary success rate of En-DCR and reduces the reprocessing frequency under endoscope.So it is a simple and more efficient operative way.【期刊名称】《临床眼科杂志》【年(卷),期】2017(025)004【总页数】4页(P371-374)【关键词】泪囊鼻腔吻合术;鼻内窥镜;慢性泪囊炎;纳吸绵;泪囊鼻腔引流支架【作者】许育新;蒋正轩;刘东伟;陶黎明【作者单位】230601 合肥,安徽医科大学第二附属医院眼科;230601 合肥,安徽医科大学第二附属医院眼科;230601 合肥,安徽医科大学第二附属医院眼科;230601 合肥,安徽医科大学第二附属医院眼科【正文语种】中文随着眼鼻相关专业发展和鼻内窥镜技术的推广，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术(endoscopic dacryocystorhinostomy, En-DCR)逐渐成为治疗慢性泪囊炎的首选手术方式[1]。

经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术与传统泪囊鼻腔吻合术的比较随着内镜在眼科中的应用，经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术成为治疗慢性泪囊炎的一种有效治疗方法。

本文比较了经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术与传统泪囊鼻腔吻合术的疗效，并对鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术与传统泪囊鼻腔吻合术的优缺点进行了讨论。

1.资料和方法1.1 一般资料随机选取在2012年7月—2017年5月在武胜丰源医院眼科接受治疗并确诊为慢性泪囊炎的患者99例，分为实验组和对照组，实验组42例，对照组57例。

实验组患者中男性15例，女性27例，年龄13～75岁，平均年龄48岁；对照组中男性18例，女性39例，年龄23～70岁，平均年龄51岁。

两组患者在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

所有患者均为第1手术。

两组患者术后均随访1年。

1.2 方法两组患者术前均常规行泪道、鼻内镜检查及常规术前检查，实验组需行鼻窦CT扫描，泪囊碘油造影，实验组患者接受经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术，1%丁卡因肾上腺素（10ml丁卡因+2ml肾上腺素）棉片行鼻腔表面麻醉，于平中鼻甲前端附着处，钩突为后界的鼻黏膜下注射2%利多卡因+0.1%肾上腺素混合液，以镰状刀或自制刀片做直径约1.5cm的弧形切口，至骨表面，分离鼻腔黏膜，用椎间盘咬骨钳咬除上颌骨额突，并将泪骨前部钳除，形成直径约1.0cm的骨窗，即可见泪囊内壁，呈淡蓝色，为准确定位，从下泪小点插入泪道探针进入泪囊，并抬起泪囊，用自制刀片或微型剪刀U形剪开泪囊，形成一翻转向后的黏膜瓣，与钩突前缘黏膜相贴，用三条三角形膨胀海绵填塞压迫，泪囊小者可从上下泪小点植入硅胶管，经鼻腔拉出打结固定，3～6个月取出，术后5天取出膨胀海绵，术后每周在鼻内镜下清理鼻腔内血痂、分泌物、水肿黏膜及肉芽，术后1月内每周冲洗泪道1次，以后每月一次至痊愈。

对照组患者接受传统泪囊鼻腔吻合术，术后1月内每周冲洗泪道1次，以后每月一次至痊愈。

1.3 观察指标两组患者在术后一月内每周复查1次，以后每月一次至痊愈，复查包括泪道用妥布霉素+糜蛋白酶冲洗，在鼻内镜下清理鼻腔，内镜组鼻腔需喷糠酸莫米松喷鼻剂，每日早晚各1次，约5周。