7麻醉前评估与手术决策常见问题辨析(刘旭江)20101203

麻醉计划中，20%发生改变 麻醉计划中，20%发生改变
哮喘
怀疑呼吸道不畅
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择期手术患者可接受的最低红细胞比容是多少？
I-II级的患者 ASA I-II级的患者
允许Hct降至18% 允许Hct降至18% Hct降至
有系统性疾病但代偿良好 III级 （ASA III级） 冠状动脉疾病或 创伤及潜在多器官功能衰竭
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小儿上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推迟手术？
小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加 气道的反应性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血 症。肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高， 以往的《麻醉学》建议URI后至少7周应尽量避免麻醉。 然而实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大多从秋季 到春季。择期手术将太容易被推迟。因此，麻醉医生应区别未 未 合并URI的慢性卡他症状或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。 URI的慢性卡他症状 URI合并下呼吸道感染 ）。慢 合并URI的慢性卡他症状 URI合并下呼吸道感染（LRI）。 性卡他症状通常不是因感染引起。未合并URI时，症状为喉咙痒 痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于38℃。严重U RI或LRI患儿均应推迟手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾 病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。
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麻醉前用药的原因
安慰患者： 包括解除焦虑、不安、失眠、疼痛
减少胃液分泌，提高胃液pH； 减少气道分泌
减少恶心、呕吐发生率 降低自主神经反射 （交感神经与副交感神经）
术前用药的重要性
预防过敏反应预防感染
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站在更多科研基 础上 的新观念
新技术 降低麻 醉操作风险
新装置 使麻醉 监测迈向无创
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降低麻醉操作风险
超声引导下和神经刺激器 指示下的神经阻滞 喉罩的发明和应用是麻醉 中保持气道通畅手段的革 命性变革
新技术
靶浓度控制输注（TCI）提 高了静脉麻醉的可控性
病人自控镇痛推动镇痛个 体化
做好术前检查的 配合，明确诊断 ，减少病情的未 知性
做好术前准备的 配合，创造良好 手术条件，减小 风险性
做好手术操作时 的配合，顾全 局，提高手术麻 醉安全性
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如何争取外科手术医生配合
重视自身素质 建设
加强多学科沟 通协作
树立安全麻醉 意识
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我们麻醉科应树立的新观念
上面讲到内容则对我们麻醉医生有了更多的要求
麻醉科医师应有四个“意识”
事业心或许有大有小，但绝不能为可有可无
团队意识
责任意识
制度意识
事业意识
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麻醉医生应该做到
手术和麻醉的平衡 B
心理平衡
A
麻醉平衡
C 麻醉深度和 不良刺激的 平衡
生命体征的 稳定
E
D
内环境的平 衡
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继续：
麻醉用药的平 衡(相互作用)
联合麻醉中不同 麻醉用药和方法 的平衡，应急( 抢救)用药之间 的平衡，以及与 麻醉用药的平衡
自主神经系统 (ANS)平衡
即交感和副交感 神经系统的平衡 。术前应充分估 计病人ANS的功 能状态，以保证 术中其功能稳定
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多学科协作在麻醉前评估与决策中的应用
多学科协作可以整合不同领域的专家意见，为麻醉前评估 提供更加全面和专业的决策支持，例如外科、内科、影像 科、检验科等多学科团队共同参与评估和决策。
多学科协作可以通过跨学科的交流和协作，打破学科间的 信息壁垒，提高评估和决策的效率和准确性，同时也可以 为患者提供更加连贯和协同的治疗服务。
减少呼吸道分泌物，如阿
托品。
04 抗过敏药
预防和治疗过敏反应，如
H1受体拮抗剂。
麻醉前准备
了解病史
了解患者既往病史、用药史、过敏史等， 评估麻醉风险。
术前宣教
向患者及家属介绍麻醉过程、注意事项及 风险，减轻患者焦虑。
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常规、凝血 功能、肝肾功能等。
禁食禁饮
确保患者在麻醉前已禁食、禁饮足够时间， 防止误吸。
特殊检查
根据患者的具体情况，可 能需要进一步的特殊检查， 如心电图、超声心动图等。
特殊检查
心电图
了解患者的心脏电生 理活动是否正常，评 估其是否存在心律失
常或心肌缺血等。
超声心动图
了解患者的心脏结构 和功能是否正常，评 估其是否存在心脏疾
病。
肺功能检查
了解患者的呼吸功能 是否正常，评估其是 否存在通气障碍或换
通过麻醉前评估，医生可以了解患者的特殊需求 和关注点，提供个性化的服务，满足患者的期望， 提高患者满意度。
03 及时解决问题
在麻醉前评估过程中，医生可以及时解答患者的 疑虑和问题，消除患者的担忧和焦虑，提高患者 的满意度和舒适度。
麻醉前评估与决策的注意事
04
项
注意患者心理状态
评估患者焦虑、抑郁等心理状态，了解其对手术和麻醉 的恐惧程度。

心脏病人非心脏手术的危险因素 危险因素 奔马律，颈静脉压增高 6个月内发生过心肌梗塞 室性早搏多于5次/min 非窦性心律或房性早搏 年龄大于70岁 急诊手术 主动脉瓣显著狭窄 全身情况差 胸腔或腹腔手术 记分 11 10 7 7 5 4 3 3 3
心脏病病人的术前估计与准备 对心脏危险指数估计

2、应进行心电图、血气、电解质检查。
3、处理心律失常和心衰，支持心功能。
4、纠正水电解质紊乱。

心脏病病人的术前估计与准备

心梗病人围术期再次心梗发生率： MI <3 month 6.7-30%º MI 3-6 month 2.5-15% MI >6 month 1.9-6% 再次心梗的死亡率为 50-70%

常见问题与思考



怎样作出择期手术是否实施的最后决策？ 麻醉有无禁忌症？ 术前禁饮、禁食应该多长时间？ 麻醉手术前评估中的哪些情况最容易导致麻 醉方案的改变？ 术前怎样选择实验室检查项目？ 哪些患者需要考虑心电图或胸片检查？ 择期手术患者可接受的最低红细胞比容 （Hct）是多少？ 哪些患者应进行肺功能（PFT）检查？ 什么时候需要其他科室专家进行术前会诊？ 术前戒烟多长时间有效？
麻醉前评估与决策

一个好的麻醉医师应该熟悉病人整个围术期 可能出现的病理生理变化，了解麻醉与手术对病 人各系统、器官的影响，并且熟知病人的病情和 伴随疾病可能给麻醉与手术带来哪些风险，以及 采取哪些手段和措施能降低或避免这种风险。

这些都依赖科学、正确的麻醉手术前评估
术前访视目的
1、获取患者治疗史、身体及精神状 况方面的相关信息以决定做何种 检查及会诊。 2、通过患者个人的选择和从治疗史 获取的危险因素指导选择后续治 疗计划。 3、征得患者同意（签署麻醉协议 书）。 4、向患者详细介绍麻醉、围术期管 理和疼痛治疗措施以缓解焦虑和 促进恢复。 5、使围术期管理更有效，同时降低 费用。 6、激励患者通过了解相关信息主动 参与健康的恢复，进而改善围术 期和（或）远期预后。