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白血病离我们很远？得上其实很容易 ·发表时间：2020-10-13T15:16:06.867Z 来源：《医师在线》2020年21期作者：范林芬[导读] 白血病是血液系统病变的恶性疾病，其发病率逐渐增加范林芬中江县人民医院四川德阳 618100白血病是血液系统病变的恶性疾病，其发病率逐渐增加。
生活中许多人不明白白血病的临床症状是什么，为什么会得白血病？通常，急性白血病的临床症状表现是由于正常血细胞的减少以及白血病细胞对某些器官和组织的渗透所致。
所有类型的急性白血病的临床症状几乎相同。
最常见的不适是发烧，面色苍白，紫癜和疼痛，症状可轻可重。
一、白血病发病原因（一）感染发烧是最常见的症状之一，可在疾病过程中随时出现，发烧的类型尚不清楚。
由于白血病患者没有嗜中性粒细胞和免疫功能缺陷，因此覆盖整个胃肠道粘膜，皮肤和呼吸道粘膜的正常菌群会成为病原细菌。
此外，白血病患者难以识别，因为他们缺乏专注于感染的能力。
因此，应积极进行抗生素治疗。
口腔感染在急性单核细胞白血病（M5），牙龈浮肿，增生，出血等患者中尤其常见。
胆道感染伴有右上胃痛，油腻，呕吐甚至黄疸。
肛门周围的各种肠炎和感染也很少见，呼吸道感染常表明咳嗽，痰，呼吸急促，喘息和肺部阻塞，淋巴结病会使症状恶化。
一些儿童抱怨腹部疼痛，疼痛的位置尚不确定，但通常表示感染区域，例如阑尾炎和胆囊炎。
尿路感染也更常见，鼻窦炎也可能发生在年龄较大的儿童中。
病原体在细菌中更为常见，尤其是革兰氏阴性杆菌（例如大肠杆菌）和耐药金黄色葡萄球菌。
病毒感染不容忽视，由于细胞免疫缺陷，单纯疱疹病毒，巨细胞病毒和肝炎病毒常常合并感染。
另外，真菌感染是常见的。
临床症状是鹅口疮，真菌性肺炎和女孩鹅口疮的真菌感染，卡氏肺孢子虫有时会发生肺炎。
（二）贫血早期出现表现为面容苍白和身体疲劳，呼吸急促，易怒，口渴和其他症状，大多数儿童在接受治疗时症状较轻。
①贫血的原因有很多：①由于干细胞衍生的红细胞减少以及引起红细胞产生的微环境的破坏，导致红细胞产生减少，一些学者说患者的红细胞起源于白血病克隆和体外溶解度证实其增加表明效率低下。
急性单核细胞白血病 基本信息 编辑内容 来源 中文名称 急性单核细胞白血病 1 英文名称 其它名称 相关中医疾病 疾病分类 血液疾病 发病部位 全身 主要病因 常见症状 出血倾向、皮肤的白血性浸润 1 多发群体 传染性 无 就诊科室 血液科 概述1 单核巨噬细胞合称为组织细胞系统，均源自骨髓，由骨髓原单核细胞发育而来。 急性单核细胞白血病分两型，即急性粒-单核细胞白血病（acute myelomonocytic leukemia，简称急粒-单或M4）和急性单核细胞白血病（acute monocytic leukemia，简称急单或M5）。 在急粒-单时，两系列细胞均源于同一多能干细胞，其时单核细胞可能经原粒与早幼粒细胞演化而来，故临床表现与急粒类似。 急单的同义名有：组织单核细胞白血病（histiomonocytic leukemia）、白血性网状内皮细胞增生症（leukemia reticuloendotheliosis）、原单核细胞白血病（monoblastic leukemia）和Schilling型单核细胞白血病等。由Resehard和Schilling-Torgan于1913年首先描述。一般认为它是一种游走性的网状巨噬细胞肿瘤。 流行病学 相关疾病1 高溶菌酶血症、溶菌酶尿症、肝性脑病、肺水肿、结膜炎、硬性结节、脓疱疹、剥脱性皮炎、胃肠道溃疡等。 病因与发病机制 （一）病因 （二）发病机制 病理 临床类型和分类 临床表现1 （一）症状体征 除一般急性白血病的表现外，尚有下列特点 1、齿龈肿胀、肥厚、出血、溃疡与坏死，而口腔与咽喉的糜烂和溃疡也很常见。 2、皮肤的白血性浸润较其他急性型明显，呈大小不等的斑丘疹甚或融合成块。此外，硬性结节、脓疱疹和剥脱性皮炎也很常见。 3、颈淋巴结肿大较为显著，可能与易发坏死性口腔炎有关。肝、脾肿大的频率与程度比急淋为低，但比急粒高。关节肿痛也较多见。 4、由于多数患者伴高溶菌酶血症和溶菌酶尿症，后者自肾脏排泄而致肾负荷过度，故急性肾功能衰竭较其他急性型为多。 （二）实验室检查 1、血象 （1）在AML-M4时，贫血呈中至重度，常比M5时严重。周围血可见粒系和单核系两类细胞，原始与幼单核细胞占30%～40%，粒系自早幼粒以下均易见。 （2）AML-M4时外周血示绝对性单核细胞增多（≥5×109/L）。 （3）在AMLM亚型时，白细胞多数在15×109/L以下，＞50×109/L者少见。某些日子周围血单核细胞数突然升高，此即所谓“单核细胞日”。 （4）在AML-M4时，血片以原始、幼核细胞为主（占50%～90%）；而在M4E0以幼单和单核细胞为主。 （5）AMOL时外周血小板计数均呈重度减少，常在50×109/L以下。 2、骨髓涂片细胞形态 涂片示增生明显或极度活跃，M5时增生度较M4时为低。 （1）AML-M4：髓象内粒、单核系细胞同时增生，如以原始和早幼粒细胞增生为主，则幼单和单核细胞应超过20%；如以原、幼单和单核细胞增生为主，则原始和早幼粒细胞应＞20%。本型浆细胞常增多，可达3%～5%，此点与AGL和ALL不同。白血病细胞内有时也可检出Auer小体。 （2）AML-M5：髓象内以原、幼单核细胞增生为主，少数白血病细胞内也可检出Auer小体在M5A时，髓象以原始单核细胞为主，幼单核百分数较低；在MB时，原单、幼单和单核细胞均可见，但以幼单核细胞为主临床上，15%～30%的AMM4伴以不典型嗜酸粒细胞增多和出现16（q22）染色体异常，此即AML-M4E0。其时，骨髓涂片内的嗜酸粒细胞，含有嗜酸和嗜碱两类混合性颗粒。 M4E0亚型预后较好，但合并CNS侵犯的发生率较高。 AMOL白血病细胞中的原始单核细胞呈MPO和SBB阴性或弱阳性，幼单粒细胞呈弱阳性，阳性颗粒纤细，着色淡而呈弥散性，不凝集成块，此点与AGL不同。此外，M5和M4时白血病细胞通常呈NSE和溶菌酶阳性。 关于免疫表型的检测，AML-M4时呈粒系和单核系标记物的双重表达，如CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD64、CD68和HLA-DK均阳性，某些病例的白血病细胞尚可表达CD2、CD4或TdT。AML-M5时，白血病细胞全部或部分表达单核细胞系相关标记物诸如，CD14，CD64和CD68。此外，CD4、CD11C、CD33、CD34和HLA-DR亦可阳性。 3、骨髓切片组织病理 AMOL包括AML中的M4和M5两个亚型，其治疗前的骨髓组织学改变类似。 （1）骨髓切片示增生异常活跃，脂肪细胞明显减少或消失 （2）切片主质内白血性原始细胞与核扭折的单核系细胞广泛浸润，后者胞体大，伴卷曲样胞核、核形不规则，核膜厚，异染色质呈致密粗粒或小块状，胞浆丰富，染不均匀淡紫色。 （3）主质内可见散在单个分布的残存中性杆状核、分叶核粒细胞和（或）幼红细胞小簇。 （4）间质水肿、红细胞渗出血管外；Gomori染色示网状纤维增多。 （5）本型易检出骨小梁破坏溶解性病变。 4、细胞化学 （1）过氧化物酶（POX）和苏丹黑（SB）染色：急单的原单核细胞呈POX和SB阴性或弱阳性，幼单核细胞呈阳性反应。阳性颗粒细小，染色淡，呈弥漫性，不凝集成块，此点与急粒不同。在急粒-单时，幼稚粒系细胞呈较强的阳性反应，而幼稚单核细胞则呈弱阳性反应。 成熟中性粒细胞内POX的平均积分明显降低，此点有助于与急粒和细颗粒型早幼粒细胞白血病的鉴别。 （2）PAS反应：急单时，约半数单核细胞呈PAS阴性反应，另半数呈细粒状或粉红色均质状弱阳性反应。幼单核与单核细胞多数为阳性反应。 （3）非特异性酯酶（AS-D-AE）染色：应用醋酸-AS-D-萘酚为底质，进行AS-D-AE组化染色，在急单和急粒单时，原始细胞AS-D-AE呈片状阳性反应，染色较深，且可被氟化钠（NaF）所抑制，此点可与急粒和细颗粒型早幼粒相鉴别。 （4）过氧化物酶与溶菌酶（LZ）二重组化染色：急单或急粒单时，在同一标本上LZ活性＞POX活性；而急粒和早幼粒时，POX活性＞LZ活性，可供鉴别时参考。 5、细胞遗传学 已知M4和M5时易检出+8；M4的嗜酸粒细胞变异型（ME）常与16号染色体长臂易位、缺失或倒转，即t（16：16），del（16q）和inv（16）密切相关；相反，嗜碱粒细胞变异型（M4BASO）则易伴t（6；9）和三体4（+4）。此外，M5时则以t（q；11）较为常见。 （三）其他辅助检查 诊断要点1 1、AML-M4此型即急性粒单核细胞白血病，属Naegeli型。本型以带有向粒系和单核系分化的原始细胞为特征，有以下几种情况。 （1）标准1，即所谓“经典型”，特征为 ①原始细胞占非红系细胞的≥30%；②各阶段粒系细胞，包括原始、早幼粒和后期粒系细胞占非红系有核细胞的＞20%，而又＜80%；③各分化阶段的单核系细胞占非红系有核细胞的＞20%，但又＜80%；④外周血单核系细胞计数≥5×10/L；⑤骨髓涂片易见单核系细胞的噬红细胞现象。 倘若骨髓涂片所见与上述经典型相同，但外周血单核系细胞计数＜5×10/L，FAB协作组提议必须配合溶菌酶测定和细胞化学等辅助试验，并采用以下标准。 （2）标准2，特征为：①外周血单核系细胞计数＜5×109/L；②骨髓涂片示单核系细胞占非红系有核细胞的＞20%，但又＜80%；③血清或尿液溶菌酶＞正常参考值的3倍，M4的诊断即可成立；④细胞化学染色示特异性萘酚-AS-D-氯醋酸酯酶和非特异性α萘酚醋酸酯酶，或萘酚ASD醋酸酯酶，加或不加氟化钠的二重酯酶反应，证明＞20%的骨髓有核细胞属单核细胞系，则AML-M4诊断也能成立。 倘若外周血单核细胞计数≥5×109/L，但骨髓象类似M2而不是M4，也应使用上述溶菌酶或细胞化学染色作为辅助，当试验之一显示伴明显的单核系细胞成分，M4的诊断也能成立，这就是以下标准3。 （3）标准3，特征为：①外围血单核系细胞计数≥5×109/L；②骨髓涂片与AML-M2所见类似，即原始细胞（Ⅰ+Ⅱ）占非红系有核细胞的30%～89%，但与以上标准1不符，应做辅助试验；③与标准2的辅助试验同。 （4）M4E0：即M4的嗜酸粒细胞增多变异型，特点为：①骨髓内异常嗜酸粒细胞占骨髓非红系有核细胞的≥5%；同一细胞浆内可见巨大嗜酸性和嗜碱性颗粒混合相间出现，核扭曲如单核样：②CAE和PAS染色呈阳性反应。 （5）M4BASO：即M1的嗜碱粒细胞增多变异型，临床较罕见，骨髓内异常嗜碱粒细胞占骨髓非红系有核细胞≥5%。 2、AML-M5本型即急性原单核细胞白血病（acute monoblastic leukemia），属Schilling型。骨髓涂片内单核系细胞（原单、幼单和单核）占髓内非红系细胞≥80%，又进而分成M5a和M5b两个形态学亚型。 （1）M5a（急性原单核细胞白血病），特征为：①外周血单核系细胞≥5×109/L：②骨髓中单核系细胞占非红系细胞的≥80%；③骨髓中原始（单核）细胞（Ⅰ+Ⅱ）占非红系细胞的80%；④成熟指数≤4%。 （2）M5b（急性单核细胞白血病），特征为：①外周血单核细胞≥5×109/L；②骨髓中单核系细胞占非红系细胞的≥80%；③骨髓中原始（单核）细胞（Ⅰ+Ⅱ）占非红系细胞的＜80%，余者为幼稚和成熟单核细胞；④成熟指数≥4%。 鉴别诊断1 与其他类型白血病鉴别 1、过氧化物酶（POX）和苏丹黑（SB）染色：急单的原单核细胞呈POX和SB阴性或弱阳性，幼单核细胞呈阳性反应。阳性颗粒细小，染色淡，呈弥漫性，不凝集成块，此点与急粒不同。在急粒-单时，幼稚粒系细胞呈较强的阳性反应，而幼稚单核细胞则呈弱阳性反应。 成熟中性粒细胞内POX的平均积分明显降低，此点有助于与急粒和细颗粒型早幼粒细胞白血病的鉴别。 2、PAS反应：急单时，约半数单核细胞呈PAS阴性反应，另半数呈细粒状或粉红色均质状弱阳性反应。幼单核与单核细胞多数为阳性反应。 3、非特异性酯酶（AS-D-AE）染色：应用醋酸-AS-D-萘酚为底质，进行AS-D-AE组化染色，在急单和急粒单时，原始细胞AS-D-AE呈片状阳性反应，染色较深，且可被氟化钠（NaF）所抑制，此点可与急粒和细颗粒型早幼粒相鉴别。 4、过氧化物酶与溶菌酶（LZ）二重组化染色：急单或急粒单时，在同一标本上LZ活性＞POX活性；而急粒和早幼粒时，POX活性＞LZ活性，可供鉴别时参考。 并发症及防治4 1、胃肠道反应：明显，常见食欲减退、恶心、呕吐、腹泻，有时出现胃炎、口腔和胃肠道溃疡等。 2、血液系统毒性：骨髓抑制较重，随药物剂量加大而增加，最低值出现在用药后7～14日。 3、肝：部分患者出现轻度肝功能异常，罕见肝细胞坏死。个别患者可有血胆红素及氨基转移酶升高。大剂量给药可出现明显肝功能异常及黄疸，可引起肝脏中央静脉及肝小叶静脉闭塞，导致黄疸、肝大、腹水及肝性脑病。 4、神经系统：可有头晕，少见严重嗜睡。大剂量用药可发生可逆或不可逆的小脑毒性。 5、呼吸系统：大剂量用药可引起肺水肿、呼吸衰竭。 6、眼：结膜炎。 7、骨髓抑制，引起白细胞和血小板减少，此为剂量限制性毒性。 8、少数患者可能有心悸、早搏及心电图异常。 9、可有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等消化道反应。 10、偶见乏力、脱发、皮疹、口腔炎等。 治疗与预后1 （一）治疗 1、化疗方案 体外药敏试验证实，M5对VP-16、MIT、Ara-C、蒽环类抗生素等药物较其他AML亚型更为敏感。 （1）MT方案：替尼泊苷160～200mg/（m2·d），第l～3天，MITl0～12rag/（m2·d），第1～5天。 （2）HAD方案：柔红霉素35～45mg/（m2·d），第1～3天，高三尖杉酯碱4～6mg/（m2·d），第1～7天，阿糖胞苷100～200mg/（m2·d），第1～7天。 2、环氧化酶2抑制剂 环氧化酶2（COX-2）在多种肿瘤中大量表达，既是炎症治疗也是肿瘤治疗和预防的靶分子。COX-2抑制剂可抑制有丝分裂原激活性蛋白激酶的活性，从而抑制肿瘤细胞的增殖。 有研究发现，在COX-2抑制剂美洛昔康的作用下，M5细胞的凋亡增强。Caspase-3被称为凋亡的执行者，不同剂量的美洛昔康可增强Caspase-3的活性，提示美洛昔康通过增强Caspase-3活性，促进M5细胞的凋亡，可能对揭示美洛昔康M5的机制有着重要意义。 （二）预后
