急性单核细胞白血病
概述1
单核巨噬细胞合称为组织细胞系统，均源自骨髓，由骨髓原单核细胞发育而来。
急性单核细胞白血病分两型，即急性粒-单核细胞白血病（acute myelomonocytic leukemia，简称急粒-单或M4）和急性单核细胞白血病（acute monocytic leukemia，简称急单或M5）。在急粒-单时，两系列细胞均源于同一多能干细胞，其时单核细胞可能经原粒与早幼粒细胞演化而来，故临床表现与急粒类似。
急单的同义名有：组织单核细胞白血病（histiomonocytic leukemia）、白血性网状内皮细胞增生症（leukemia reticuloendotheliosis）、原单核细胞白血病（monoblastic leukemia）和Schilling型单核细胞白血病等。由Resehard和Schilling-Torgan于1913年首先描述。一般认为它是一种游走性的网状巨噬细胞肿瘤。
流行病学
相关疾病1
高溶菌酶血症、溶菌酶尿症、肝性脑病、肺水肿、结膜炎、硬性结节、脓疱疹、剥脱性皮炎、胃肠道溃疡等。
病因与发病机制
（一）病因
（二）发病机制
病理
临床类型和分类
临床表现1
（一）症状体征
除一般急性白血病的表现外，尚有下列特点
1、齿龈肿胀、肥厚、出血、溃疡与坏死，而口腔与咽喉的糜烂和溃疡也很常见。
2、皮肤的白血性浸润较其他急性型明显，呈大小不等的斑丘疹甚或融合成块。此外，硬性结节、脓疱疹和剥脱性皮炎也很常见。
3、颈淋巴结肿大较为显著，可能与易发坏死性口腔炎有关。肝、脾肿大的频率与程度比急淋为低，但比急粒高。关节肿痛也较多见。
4、由于多数患者伴高溶菌酶血症和溶菌酶尿症，后者自肾脏排泄而致肾负荷过度，故急性肾功能衰竭较其他急性型为多。
（二）实验室检查
1、血象
（1）在AML-M4时，贫血呈中至重度，常比M5时严重。周围血可见粒系和单核系两类细胞，原始与幼单核细胞占30%～40%，粒系自早幼粒以下均易见。
（2）AML-M4时外周血示绝对性单核细胞增多（≥5×109/L）。
（3）在AMLM亚型时，白细胞多数在15×109/L以下，＞50×109/L者少见。某些日子周围血单核细胞数突然升高，此即所谓“单核细胞日”。
（4）在AML-M4时，血片以原始、幼核细胞为主（占50%～90%）；而在M4E0以幼单和单核细胞为主。
（5）AMOL时外周血小板计数均呈重度减少，常在50×109/L以下。
2、骨髓涂片细胞形态
涂片示增生明显或极度活跃，M5时增生度较M4时为低。
（1）AML-M4：髓象内粒、单核系细胞同时增生，如以原始和早幼粒细胞增生为主，则幼单和单核细胞应超过20%；如以原、幼单和单核细胞增生为主，则原始和早幼粒细胞应＞20%。本型浆细胞常增多，可达3%～5%，此点与AGL和ALL不同。白血病细胞内有时也可检出Auer 小体。
（2）AML-M5：髓象内以原、幼单核细胞增生为主，少数白血病细胞内也可检出Auer小体在M5A时，髓象以原始单核细胞为主，幼单核百分数较低；在MB时，原单、幼单和单核细胞均可见，但以幼单核细胞为主临床上，15%～30%的AMM4伴以不典型嗜酸粒细胞增多和出现16（q22）染色体异常，此即AML-M4E0。其时，骨髓涂片内的嗜酸粒细胞，含有嗜酸和嗜碱两类混合性颗粒。
M4E0亚型预后较好，但合并CNS侵犯的发生率较高。
AMOL白血病细胞中的原始单核细胞呈MPO和SBB阴性或弱阳性，幼单粒细胞呈弱阳性，阳性颗粒纤细，着色淡而呈弥散性，不凝集成块，此点与AGL不同。此外，M5和M4时白血病细胞通常呈NSE和溶菌酶阳性。
关于免疫表型的检测，AML-M4时呈粒系和单核系标记物的双重表达，如CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD64、CD68和HLA-DK均阳性，某些病例的白血病细胞尚可表达CD2、CD4或TdT。AML-M5时，白血病细胞全部或部分表达单核细胞系相关标记物诸如，CD14，CD64和CD68。此外，CD4、CD11C、CD33、CD34和HLA-DR亦可阳性。
3、骨髓切片组织病理
AMOL包括AML中的M4和M5两个亚型，其治疗前的骨髓组织学改变类似。
（1）骨髓切片示增生异常活跃，脂肪细胞明显减少或消失
（2）切片主质内白血性原始细胞与核扭折的单核系细胞广泛浸润，后者胞体大，伴卷曲样胞核、核形不规则，核膜厚，异染色质呈致密粗粒或小块状，胞浆丰富，染不均匀淡紫色。（3）主质内可见散在单个分布的残存中性杆状核、分叶核粒细胞和（或）幼红细胞小簇。（4）间质水肿、红细胞渗出血管外；Gomori染色示网状纤维增多。
（5）本型易检出骨小梁破坏溶解性病变。
4、细胞化学
（1）过氧化物酶（POX）和苏丹黑（SB）染色：急单的原单核细胞呈POX和SB阴性或弱阳性，幼单核细胞呈阳性反应。阳性颗粒细小，染色淡，呈弥漫性，不凝集成块，此点与急粒不同。在急粒-单时，幼稚粒系细胞呈较强的阳性反应，而幼稚单核细胞则呈弱阳性反应。成熟中性粒细胞内POX的平均积分明显降低，此点有助于与急粒和细颗粒型早幼粒细胞白血病的鉴别。
（2）PAS反应：急单时，约半数单核细胞呈PAS阴性反应，另半数呈细粒状或粉红色均质状弱阳性反应。幼单核与单核细胞多数为阳性反应。
（3）非特异性酯酶（AS-D-AE）染色：应用醋酸-AS-D-萘酚为底质，进行AS-D-AE组化染色，
在急单和急粒单时，原始细胞AS-D-AE呈片状阳性反应，染色较深，且可被氟化钠（NaF）所抑制，此点可与急粒和细颗粒型早幼粒相鉴别。
（4）过氧化物酶与溶菌酶（LZ）二重组化染色：急单或急粒单时，在同一标本上LZ活性＞POX活性；而急粒和早幼粒时，POX活性＞LZ活性，可供鉴别时参考。
5、细胞遗传学
已知M4和M5时易检出+8；M4的嗜酸粒细胞变异型（ME）常与16号染色体长臂易位、缺失或倒转，即t（16：16），del（16q）和inv（16）密切相关；相反，嗜碱粒细胞变异型（M4BASO）则易伴t（6；9）和三体4（+4）。此外，M5时则以t（q；11）较为常见。
（三）其他辅助检查
诊断要点1
1、AML-M4此型即急性粒单核细胞白血病，属Naegeli型。本型以带有向粒系和单核系分化的原始细胞为特征，有以下几种情况。
（1）标准1，即所谓“经典型”，特征为
①原始细胞占非红系细胞的≥30%；②各阶段粒系细胞，包括原始、早幼粒和后期粒系细胞占非红系有核细胞的＞20%，而又＜80%；③各分化阶段的单核系细胞占非红系有核细胞的＞20%，但又＜80%；④外周血单核系细胞计数≥5×10/L；⑤骨髓涂片易见单核系细胞的噬红细胞现象。
倘若骨髓涂片所见与上述经典型相同，但外周血单核系细胞计数＜5×10/L，FAB协作组提议必须配合溶菌酶测定和细胞化学等辅助试验，并采用以下标准。
（2）标准2，特征为：①外周血单核系细胞计数＜5×109/L；②骨髓涂片示单核系细胞占非红系有核细胞的＞20%，但又＜80%；③血清或尿液溶菌酶＞正常参考值的3倍，M4的诊断即可成立；④细胞化学染色示特异性萘酚-AS-D-氯醋酸酯酶和非特异性α萘酚醋酸酯酶，或萘酚ASD醋酸酯酶，加或不加氟化钠的二重酯酶反应，证明＞20%的骨髓有核细胞属单核细胞系，则AML-M4诊断也能成立。
倘若外周血单核细胞计数≥5×109/L，但骨髓象类似M2而不是M4，也应使用上述溶菌酶或细胞化学染色作为辅助，当试验之一显示伴明显的单核系细胞成分，M4的诊断也能成立，这就是以下标准3。
（3）标准3，特征为：①外围血单核系细胞计数≥5×109/L；②骨髓涂片与AML-M2所见类似，即原始细胞（Ⅰ+Ⅱ）占非红系有核细胞的30%～89%，但与以上标准1不符，应做辅助试验；③与标准2的辅助试验同。
（4）M4E0：即M4的嗜酸粒细胞增多变异型，特点为：①骨髓内异常嗜酸粒细胞占骨髓非红系有核细胞的≥5%；同一细胞浆内可见巨大嗜酸性和嗜碱性颗粒混合相间出现，核扭曲如单核样：②CAE和PAS染色呈阳性反应。
（5）M4BASO：即M1的嗜碱粒细胞增多变异型，临床较罕见，骨髓内异常嗜碱粒细胞占骨髓非红系有核细胞≥5%。
2、AML-M5本型即急性原单核细胞白血病（acute monoblastic leukemia），属Schilling 型。骨髓涂片内单核系细胞（原单、幼单和单核）占髓内非红系细胞≥80%，又进而分成M5a 和M5b两个形态学亚型。
（1）M5a（急性原单核细胞白血病），特征为：①外周血单核系细胞≥5×109/L：②骨髓中单核系细胞占非红系细胞的≥80%；③骨髓中原始（单核）细胞（Ⅰ+Ⅱ）占非红系细胞的80%；④成熟指数≤4%。
（2）M5b（急性单核细胞白血病），特征为：①外周血单核细胞≥5×109/L；②骨髓中单核系细胞占非红系细胞的≥80%；③骨髓中原始（单核）细胞（Ⅰ+Ⅱ）占非红系细胞的＜80%，余者为幼稚和成熟单核细胞；④成熟指数≥4%。
鉴别诊断1
与其他类型白血病鉴别
1、过氧化物酶（POX）和苏丹黑（SB）染色：急单的原单核细胞呈POX和SB阴性或弱阳性，幼单核细胞呈阳性反应。阳性颗粒细小，染色淡，呈弥漫性，不凝集成块，此点与急粒不同。在急粒-单时，幼稚粒系细胞呈较强的阳性反应，而幼稚单核细胞则呈弱阳性反应。
成熟中性粒细胞内POX的平均积分明显降低，此点有助于与急粒和细颗粒型早幼粒细胞白血病的鉴别。
2、PAS反应：急单时，约半数单核细胞呈PAS阴性反应，另半数呈细粒状或粉红色均质状弱阳性反应。幼单核与单核细胞多数为阳性反应。
3、非特异性酯酶（AS-D-AE）染色：应用醋酸-AS-D-萘酚为底质，进行AS-D-AE组化染色，在急单和急粒单时，原始细胞AS-D-AE呈片状阳性反应，染色较深，且可被氟化钠（NaF）所抑制，此点可与急粒和细颗粒型早幼粒相鉴别。
4、过氧化物酶与溶菌酶（LZ）二重组化染色：急单或急粒单时，在同一标本上LZ活性＞POX 活性；而急粒和早幼粒时，POX活性＞LZ活性，可供鉴别时参考。
并发症及防治4
1、胃肠道反应：明显，常见食欲减退、恶心、呕吐、腹泻，有时出现胃炎、口腔和胃肠道溃疡等。
2、血液系统毒性：骨髓抑制较重，随药物剂量加大而增加，最低值出现在用药后7～14日。
3、肝：部分患者出现轻度肝功能异常，罕见肝细胞坏死。个别患者可有血胆红素及氨基转移酶升高。大剂量给药可出现明显肝功能异常及黄疸，可引起肝脏中央静脉及肝小叶静脉闭塞，导致黄疸、肝大、腹水及肝性脑病。
4、神经系统：可有头晕，少见严重嗜睡。大剂量用药可发生可逆或不可逆的小脑毒性。
5、呼吸系统：大剂量用药可引起肺水肿、呼吸衰竭。
6、眼：结膜炎。
7、骨髓抑制，引起白细胞和血小板减少，此为剂量限制性毒性。
8、少数患者可能有心悸、早搏及心电图异常。
9、可有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等消化道反应。
10、偶见乏力、脱发、皮疹、口腔炎等。
治疗与预后1
（一）治疗
1、化疗方案
体外药敏试验证实，M5对VP-16、MIT、Ara-C、蒽环类抗生素等药物较其他AML亚型更为敏感。
（1）MT方案：替尼泊苷160～200mg/（m2·d），第l～3天，MITl0～12rag/（m2·d），第1～5天。
（2）HAD方案：柔红霉素35～45mg/（m2·d），第1～3天，高三尖杉酯碱4～6mg/（m2·d），第1～7天，阿糖胞苷100～200mg/（m2·d），第1～7天。
2、环氧化酶2抑制剂
环氧化酶2（COX-2）在多种肿瘤中大量表达，既是炎症治疗也是肿瘤治疗和预防的靶分子。COX-2抑制剂可抑制有丝分裂原激活性蛋白激酶的活性，从而抑制肿瘤细胞的增殖。
有研究发现，在COX-2抑制剂美洛昔康的作用下，M5细胞的凋亡增强。Caspase-3被称为凋亡的执行者，不同剂量的美洛昔康可增强Caspase-3的活性，提示美洛昔康通过增强Caspase-3活性，促进M5细胞的凋亡，可能对揭示美洛昔康M5的机制有着重要意义。（二）预后
M4E0亚型预后较好，但合并CNS侵犯的发生率较高。
护理3
1、一般护理
（2）休息与活动
为病人提供一个安静、舒适、通风良好的休息环境，避免不良刺激，根据病人体力，适当限制活动量，可以每日室内活动3～4次，以后逐渐增加活动时问或活动次数。保持床单平整，衣裤轻软；勤剪指甲以免搔抓皮肤；保持皮肤清洁，定期擦洗，擦洗时要用刺激性小的肥皂，不可用力，以防皮肤出血；尽量少用注射药物，必须使用时，在注射后需要用消毒棉球充分压迫止血。对重症病人，应协助病人洗漱、进餐、大小便、翻身等，以减少病人体力消耗。对于粒细胞缺乏病人（粒细胞绝对值≤0．5×109/L），应采取保护性隔离，条件允许宜住无菌层流病房或消毒隔离病房。尽量减少探视以避免交叉感染。保持室内空气清新，定期使用消毒液擦拭室内家具、地面，并用紫外线照射消毒，每周2～3次，每次20～30min。保持皮肤和口腔卫生，便后坐浴即便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，预防肛周感染。女性患者经期每天用温热流动水冲洗会阴部。严重贫血病人应予常规氧气吸人。
（2）饮食护理
给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。向病人、家属解释化疗期间保证足够的营养，可以帮助治疗顺利进行，嘱家属带给病人平时喜爱吃的饭菜和水果，食欲差的病人可劝其少量多餐。化疗期问应避免在化疗前后1小时进食，并指导病人进食前做深呼吸及吞咽动作，进食后取坐位或半卧位，以减轻恶心、呕吐，并可遵医嘱给予止吐药。同时保证每日饮水量。病情严重不能进食者，帮助病人用吸管进流质饮食。鼓励病人多饮水，
化疗期间每天饮水量3000mL以上，以防尿酸性肾病的发生。
2、病情观察
了解病人主诉有无恶心、头痛、心悸，进食情况。观察体温、脉率，口腔、鼻腔、皮肤有否出血，肺部有无啰音，肝脏大小及血象、骨髓象变化。记出人量。发现异常，及时报告医师，配合抢救。注意观察病人出血的发生部位、发展或消退情况；化疗常可引起恶心、呕吐、食欲减退等反应，应注意观察。
3、对症护理
（1）鼻出血的预防护理
保持室内湿度在50％～60％：指导病人避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部；少量鼻腔出血者，可用干棉球或1：1000肾上腺素棉球填塞鼻腔压迫止血和局部冷敷，如出血不止，可请医生用油纱条做后鼻孑L填塞术，术后定时用无菌液体石蜡滴人，以保持黏膜湿润。术后3天可轻轻取出油纱条，若仍出血，需要更换油纱条再填塞。
（2）口腔、牙龈出血的预防和护理：保持口腔卫生，定时用洗必泰、苏打液、生理盐水漱口；指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙；避免食用刺激性硬的食物．进餐时要细嚼慢咽；牙龈渗血时，可用0．1％肾上腺素棉球、明胶海绵帖敷牙龈，并及时用生理盐水或1％过氧化氢清除口腔内陈旧性血块，以免引起口臭而影响病人的食欲和情绪。
4、药物护理
化疗前向病人说明给药方法及副作用，使病人对化学治疗有一定思想准备。用药过程中注意观察其副作用，及时报告医生。大剂量化疗药物可引起严重骨髓抑制，在此用药期问应加强预防感染和出血的措施，化疗中必须定期查血常规、骨髓象，以观察疗效及骨髓受抑制情况。鞘内注射化疗药物的护理：推注药物宜慢，注毕，去枕平卧4～6h，注意观察有无头痛、发热等并发症发生。多数化疗药物对组织刺激性大，多次注射常会引起静脉及其周围组织炎症，表现为注射化疗药的血管出现条索状红斑，触之温度较高、有硬结或压痛。炎症消退后，该血管可因内膜增生而狭窄，严重的可致局部血管闭塞。，若注射时药液渗漏，还会引起局部
组织坏死。故静注化疗药时应注意
（1）应有计划选择和保留静脉，可由四肢远端向近端依次选择合适的小静脉穿刺，左右交替使用，不宜选择较细的静脉，以防药液外渗。
（2）静脉注射要求准确，防止药物外漏。注药前，先用生理盐水试穿刺，确定穿刺成功后再用化疗药物，静脉推注（或滴注）过程中要不断回抽检查，观察针头是否在血管内，注射完毕时用少量生理盐水冲洗或抽少量回血并保持注射器内一定负压时再拔针，然后压迫针眼数分钟。
（3）必要时静脉滴注可先行无药液体滴注，确定畅通无外漏，再夹住滴管上端输液管，将化疗药物由滴管下端输液管问接注入静脉内。注毕，继续用无药液体迅速冲净输液管内的药液，减少药物对血管壁的刺激。
（4）如静脉给药过程中有外渗、外漏时，应立即回抽2～3mL血或外漏的药液，然后拔出针头更换注射部位，外渗局部立即冷敷或以0.5％普鲁卡因局部封闭，有静脉炎者可用喜疗妥等药物外敷，鼓励病人多活动肢体，以促进血液循环。
（5）静脉穿刺时不扎止血带，不拍打静脉，不挤压皮肤，以免皮下出血。
5、心理护理
帮助病人认识积极的心态有利于疾病的康复，向病人说明长期的消极心理会影响机体的生理功能，导致食欲下降、失眠、内分泌失调、免疫力功能下降，以致加重病情，不利康复。指导病人及家属理性对待疾病，应耐心倾听病人诉说．给予真诚的理解与同情，取得病人信任，因势利导，做好科普宣传。明示病人家属、亲友多予病人精神及物质关怀。组织病友交流经验，请长期生存病人现身说法，帮助病人克服恐惧心理，增强战胜疾病的信心。帮助病人建立良好的生活方式及饮食规律，根据身体条件做些有益的事情，使病人感受到生命的价值，提高生存的信心。
6、健康教育
（1）饮食指导
加强营养，饮食宜富含高蛋白、高热量、高维生素，清淡、易消化、少渣软食，避免辛辣刺激性食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多食蔬菜、水果，以保持排便通畅。
（2）休息和活动
保证充足的休息和睡眠，适当加强健身活动，如散步、打太极拳等，以提高机体的抵抗力。（3）预防感染和出血
注意保暖，避免受凉；讲究个人卫生，剪短指甲，避免抓搔而损伤皮肤，少去人群拥挤的地方，经常检查口腔、咽部有无感染，学会自测体温。勿用牙签剔牙，刷
牙用软毛刷；勿用手挖鼻孔，空气干燥时可用薄荷油滴鼻腔；避免创伤。定期门诊复查血象，发现出血、发热及骨、关节疼痛要及时去医院检查。
（4）用药指导
向病人及家属解释白血病的知识，治疗方法多、效果较好，坚持缓解后治
疗是争取长期缓解或治愈的重要手段，使其树立信心。
防治措施
膳食调理3
给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。向病人、家属解释化疗期间保证足够的营养，可以帮助治疗顺利进行，嘱家属带给病人平时喜爱吃的饭菜和水果，食欲差的病人可劝其少量多餐。化疗期问应避免在化疗前后1小时进食，并指导病人进食前做深呼吸及吞咽动作，进食后取坐位或半卧位，以减轻恶心、呕吐，并可遵医嘱给予止吐药。同时保证每日饮水量。病情严重不能进食者，帮助病人用吸管进流质饮食。鼓励病人多饮水，
化疗期间每天饮水量3000mL以上，以防尿酸性肾病的发生。
注意事项
参考资料
1、《实用血液病学第2版》浦权 2009年科学出版社第574～576页
2、《小儿白细胞疾病》鞠秀丽 2009年山东大学出版社第222页
3、《内科护理》唐前 2016年重庆大学出版社第249～251页
4、《血液系统疾病护理实践手册》朱霞明 2016年清华大学出版社第88页
血常规单核细胞偏高是白血病吗 随着医学技术的不断提高，通过血常规的检查，就能检查出很多的疾病，特别是一些白血病方便的血液疾病，通过血常规的检查就能很正确地检查出来这种疾病，那么血常规单核细胞偏高是白血病吗？就这一问题，下面就来看看以下内容的具体介绍。 血常规检查，少则10项，多则20几项，密密麻麻的一张化验单上，天书似的列出了一堆数字，医生看了两眼就说孩子得了这个病那个感染，他是怎么看的呢？这一张小小的化验单上到底说了些什么？ 单核细胞增高可以见于某些病毒感染、结核、伤寒、疟疾、黑热病、急性传染病恢复期，单核细胞性白血病、亚急性感染性心内膜炎等；
单核细胞描述：约占3％. 无颗粒白细胞的一种. 单核细胞是血液中最大的血细胞.目前认为它是巨噬细胞的前身,具有明显的变形运动,能吞噬,清除受伤,衰老的细胞及其碎片.单核细胞还参与免疫反应,在吞噬抗原后将所携带的抗原决定簇转交给淋巴细胞,诱导淋巴细胞的特异性免性反应.单核细胞也是对付细胞内致病细菌和寄生虫的主要细胞防卫系统,还具有识别和杀伤肿瘤细胞的能力.淋巴细胞则为具有特异性免疫功能的细胞.Ｔ淋巴细胞主要参与细胞免疫反应而Ｂ淋巴细胞参与体液免疫反应.? 你所提到的“单核细胞”,属于白细胞的范畴之例,正常在临床上如需要化验血象的话,其内容则包括：白细胞（5000—10000）,单核细胞（2—8%）,淋巴细胞（20—30%）,以及酸性粒细胞和碱性粒细胞等项目.? 如果临床上患者有细菌感染的病症等,则白细胞便会增高,如有病毒感染时,则会减少,当然了,还有其它的原因等,就不一一例举了.?
第二：如有感染的症状,“单核细胞”就会增高了,这是正常的反应,不必担心.? 以上内容就具体介绍了血常规单核细胞偏高是白血病吗？相信通过以上的介绍，在加上自己检查的报告，就能了解到自己现在是否得了白血病，所以对于检查过血常规单核细胞偏高的患者，可以对照以上的内容，然后在咨询有经验的医生，就能知道自己现在是不是得了白血病。
慢性粒单细胞白血病 一、概述 慢性粒单核细胞白血病(CMML)是临床上少见的血液肿瘤,其发病率在60岁以上人群约为3/100000,慢性粒单核细胞白血(CMML) 是一种骨髓造血干细胞的克隆性疾病,其特征是骨髓粒、单核系细胞显著增殖, 外周血中单核细胞增多(>1×10^9/L) 。2001 年WHO造血和淋巴细胞肿瘤分类中，将CMML归属于骨髓增生异常/骨髓增殖综合征(MDS/MPD) 。其特征是同时具有病态造血和骨髓增殖特点。 中医认为慢粒单归属于“虚劳”、“郁证”“症瘕”、“积聚”范畴，是内伤与外感相互作用所致。本病的发生乃先天禀赋不足或后天失养引起脏腑亏虚，或由于外感六淫、内伤七情等引起气血功能紊乱，脏腑功能失调，致使毒邪乘虚而入，为气血痰淤邪毒相互搏结而引起本病。 二、病因 （一）、中医病因 “气血不通，血壅不流”，气行则血行，气滞则血瘀。正气不足，毒
邪入侵，客阻经络，结块成形。毒邪太盛，伤其正气，邪毒内聚，滞留不散，亦可交合成块。长期肝气郁结，土壅木郁，剑下故见肝脾肿大；气冲咽喉，结于颈项，可见颈部肿大；肝气不舒，通道受阻，经络瘀滞于阴部，可见腹股沟淋巴结肿大。所谓“正气存内，邪不可干”、“邪气所凑，其气必虚”。正气不足为病之根本，邪实瘀毒为病之标，病位在肝、脾、肾，乃虚实夹杂之证。 （二）、西医病因 具体病因不明。没有特异性的染色体异位。常见的临床症状有发热、感染、出血、疲乏、体重减轻、盗汗等，约半数病人有肝脾肿大。CMML 患者中位生存期约20个月，生存期可能与骨髓原始细胞比例有关。目前尚无特效的治疗方法。 三、临床表现 病人因骨髓增生异常而发生血细胞减少可表现为乏力、心悸、苍白、低热、感染或出血等。表现在骨髓增殖性上的特点如：异常单核细胞增生，且这种细胞有浸润的特征，如皮肤、腺体、齿龈、骨等髓外浸润，淋巴结、肝脾肿大，甚至巨脾。有作者报道[5]24例患者中，50%病人出现肝大，45.8%出现脾肿大，20.8%出现淋巴结受累。
第五章血液淋巴系统肿瘤患者的护理 第一节白血病 白血病(Leukemia)是一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积累，并浸润其他器官和组织，正常造血功能受抑制，外周血中出现幼稚细胞。临床表现为贫血、感染、出血和组织器官浸润症状。 一、流行病学及病因 （一）流行病学 我国白血病的发病率约为3～4/10万。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男）和第7位（女），儿童及35岁以下成人中则居第一位。我国急性白血病（acute leukemia，AL）比慢性白血病（chronic leukemia，CL)多见（约5.5:1），与欧美相反。年龄分布：急性淋巴细胞白血病以儿童多见，急性髓细胞白血病则成人多见，而慢性白血病以40岁以上者多见。性别无明显差别。（二）病因 人类白血病的病因尚不完全清楚。 1．病毒感染和免疫功能缺陷。 2．物理因素 X射线、γ射线等电离辐射。 3．化学因素苯及含有苯的有机溶剂。 4．遗传因素 5．其他血液病。 二、分类 1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性白血病。 (1)急性白血病分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病。 急性髓系白血病（AML） M0 急性髓细胞白血病微分化型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病 M4 急性粒-单核细胞白血病
M5 急性单核细胞白血病 M6 急性红白血病 M7 急性巨核细胞白血病 急性淋巴细胞白血病（ALL） L1 以小细胞为主 L2 以大细胞为主 L3 （Burkitt 型）以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡 (2)慢性白血病分为慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞性白血病、慢性粒单核细胞性白血病。 三、临床表现 1.发热半数的患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39℃～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但较高发热往往提示有继发感染。感染主要与下列因素有关： (1) 正常粒细胞缺乏或功能缺陷。 (2) 化疗药物及糖皮质激素的应用，使机体免疫功能进一步下降。 (3) 白血病细胞的浸润以及化疗药物的应用，易造成消化道与呼吸道粘膜屏障受损。 (4) 各种穿刺或插管留置时间长。 感染可发生在各个部位，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等；其他有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌等。长期应用抗生素者，可出现真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。因伴免疫功能缺陷，可有病毒感染，如带状疱疹等。偶见卡氏肺袍子虫病。 2.出血急性白血病以出血为早期表现者近40%。出血可发生在全身各部，以皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。急性早幼粒白血病易并发弥散性血管内凝血(DIC)而出现全身广泛性出血。颅内出血时有头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷而死亡。有资料表明急性白血病死于出血者占62.24％，其中87%为颅内出血。
三十四、急性白血病 白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。急性白血病（acute leukemia ）阻滞发生在较早阶段。按照白血病细胞的系列又分急性髓系白血病（acute myeloid lenkemia,AML ）（亦称急性髓细胞或非淋巴细胞白血病）和急性淋巴细胞白血病（acute lympholastic leukemia,ALL ）两大类。 急性白血病的诊断标准包括1985年提出、国内已经采用多年的法、美、英（FAB ）协作组诊断标准和1999年正式发布的世界卫生组织（WHO ）诊断标准。现分述如下： 【诊断标准】 （一） 法美英协作组诊断标准（FAB 标准） 除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。急性髓系白血病的诊断如图34—1所示。 图34-1 急性髓系白血病诊断步骤 ANC ：全部骨髓有核细胞；NEC ：非红系骨髓有核细胞 当骨髓有核细胞中原、幼淋巴细胞≥30%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。 （二） 世界卫生组织诊断标准（WHO 标准） 1. 血与骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断为AML 。 2. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或 t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞<20%，也应诊断为AML 。 3. 伴有多细胞系病态造血的AML 及治疗相关性AML 和MDS,分别单独划分为独立亚类。 4. 骨髓中幼稚淋巴细胞>25%时诊断急性淋巴细胞白血病（表34-1，表34-2）。 表34-1 世界卫生组织（WHO ）AML 分类 伴有重现性遗传学异常AML AML 伴有t(8:21)(q22:q22)(AML1/ETO) AML 伴有骨髓异常嗜酸性细胞，inv(16)(q13:q22)或t(16:16)(q13:q22),(CBF β/MYH11) APL 【AML 伴有t(15:17)(q22:q12),(PML/RAR α)及变异型】
一例急性粒细胞白血病患者的护理查房
一例急性粒细胞白血病患者的护理查房 1.患者胡应华，男，52岁，务农 2.确诊‘急性粒细胞白血病’19月，发热一周。 3.患者19月前因反复头昏、乏力、发热在安庆市立医院确诊为急性粒细胞白血病，AML-ETO(+),予以DA（3+7）化疗达CR，先后予DA巩固1次，HD-Arc强化6次（末次化疗时间201 4.9.18），2015年1月、3月再予DA方案化疗，7.15予CAG （G-CSF：300ug皮下注射QD0-14，阿克拉霉素20mgQOD*4次，Arac15mgQ12h皮下注射D1-14）方案化疗，一周前患者再次发热在安庆市立医院住院，进一步检查提示急性髓系白血病复发，并积极给予抗感染、升白、升血小板治疗，患者病情仍无明显好转，家属放弃积极治疗，今转入我科，收住入院。病程中无头痛、意识障碍，无肢体偏瘫、二便失禁，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血、痰中带血，无腹泻、血便、血尿，双下肢不肿，食欲不振，睡眠差。 4.PE：T38.1℃ P124次/分 R23次/分 BP110/80mmHg 神清，精神萎，步入病房，呼吸平稳，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射正常，颈软，气管居中，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心界不大，HR110次/分，律尚齐，杂音（-），腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，NS（-）。 5.辅助检查：8.9血常规：WBC0.93*10^9/L,HB76g/l,PLT5*10^9/L, 胸部CT示右肺下叶少许炎症。 急性粒细胞白血病，简称急粒。它主要表现为粒系原始细胞的恶性增殖。它有两个亚型：粒细胞白血病未分化型(M1)与粒细胞白血病部分分化型(M2)。本病患者常突然起
3、分类及诊断标准 ⑴、M1 急性髓细胞白血病未成熟型 1.血象:贫血显著，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，少数患者可无或极少幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞大于90%(NEC)，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。 3.细胞化学染色:POX染色至少有3%原粒细胞POX阳性。 ⑵、M2 急性髓细胞白血病部分成熟型 1.血象:贫血显著，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%~89%(非红系)，早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于10%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。 3.细胞化学染色 (1)P0X与SB染色: 均呈阳性反应。 (2)PAS染色:原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。 (3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP):成熟中性粒细胞的NAP活性明显降低，甚至消失。 (4)特异性和非特异性酯酶染色:氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应。醋酸AS-D萘酚酯酶染色(AS-D-NAE)可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。 (5)Phi(ф)小体染色:原始和幼稚粒细胞内出现Phi(ф)小体。 (6)染色体及分子生物学检验:特异性染色体重排t(6;9)约见于1%的AML，主要为本型。 4.免疫学检验:表达髓系抗原，可有原始细胞和干细胞相关抗原，CD34、HLA- DR、CD13、CD33和CD57阳性。 5.染色体和分子生物学检验:t(8;21)(q22;q22)易位是M2b的一种常见非随机染色体重排，其检出率高达90%。AML1基因重排可作为本病基因诊断的标志。 ⑶、M3急性早幼粒细胞白血病
儿童急性巨核细胞白血病（AML-M7）一例报告并文献复习 急性巨核细胞白血病(acute megakaryocyblastic leukemia,AMKL) 是急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia,AML）的一个少见亚型，依据FAB 分类被归为M7[1]。AMKL主要发生在儿童时期，尤其是伴有唐氏综合症（Down syndrome，DS）的儿童[2-5]，约占儿童AML病例的10%。本病预后差，且相较于伴有DS的AMKL，不伴有DS的亚组预后要更差。本文分析了1例确诊为AMKL患者的临床特征、免疫表型，细胞遗传学，并复习相关文献，以加深对本病的认识。 一、对象与方法 1.对象 患儿，女，3岁。因“无明显诱因发热2天，双下肢疼痛1天”入院，既往史无特殊。查体：体温37.7℃；神志清，无先天愚型面容，中度贫血貌，皮肤无黄染、皮疹、出血点、瘀斑；咽充血，两侧扁桃体1度肿大；双肺呼吸音粗，有肺部感染；双下肢疼痛，无胸骨压痛；腹腔内含多个大小不等的淋巴结；神经系统阴性。余无阳性体征。化验结果：血常规示WBC 14.9×109 /L，RBC 2.96×1012 /L，HB 86g/L，PLT 15×109 /L。外周血涂片可见幼稚细胞（图1）。 2.方法 2.1 细胞形态学和细胞化学检测：血液和骨髓穿刺涂片经瑞-姬氏染色显微镜检查，并行髓过氧化物酶染色，糖原染色，非特异性酯酶染色。 2.2 免疫表型检测：采用荧光素标记的单克隆抗体及流式细胞仪检测
骨髓细胞抗原的表达。单克隆抗体和配套试剂为美国BD公司试剂，仪器采用BD公司FACSCalibur、Canto II型流式细胞仪。 2.3 细胞遗传学检测：采用G显带技术分析患儿染色体核型。 2.4 白血病融合基因检测：采用多重巢式RT-PCR法检查常见的31种白血病相关融合基因。 二、结果 1.骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生极度活跃，白血病细胞易见，约占有核细胞67.5%。该细胞大小不一，形态各异且多变异，细胞核不规则，可见双核，多核及畸形核，核染色质较细致，部分细胞可见核仁1-3个，胞质较丰富，染蓝色。可见伪足样突起，染色深（图2）。粒系以中性粒细胞常见，红系幼红细胞少见，成熟红细胞大小不一。巨核细胞7只，血小板少见。细胞化学染色：过氧化物酶染色偶见阳性（图3A）；糖原染色部分细胞呈粗颗粒状阳性（图3B）；非特异性酯酶染色阴性100%（图3C）。 2.免疫分型：流式细胞术测定结果显示：36.3%细胞（占全部有核细胞）表达CD117，CD56，HLA-DR，CD34，CD33，CD13，CD61，CD96，CD41a，CD42b（图4），不表达髓过氧化物酶（myeloperoxidase, MPO），为恶性幼稚巨核细胞。 3.细胞遗传学检测：染色体核型分析：未见异常，46，XX。 4.白血病融合基因筛查：BCR-ABL1融合基因阳性；C-KIT-D816V基因突变：阳性。 5.诊断及治疗：结合血象、骨髓象、免疫学分析及基因检查，诊断为
住院病历 姓名：赵声平性别:男 年龄：28岁名族：汉族 婚姻: 已婚职业：水晶厂工人 籍贯：云南昭通联系地址：云南省昭通市均三县 入院日期：2014-12-02 15：05：25 记录日期2014-12-02 15:24:30 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 毒物接触：有（松香，胶水） 主诉：皮肤瘀斑5月余，伴发热 现病史：患者5月前无明显诱因下出现面部多发性瘀斑，最大2cm，最小1cm，伴发热，面色苍白，无皮肤巩膜黄染，无呕血黑便，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无头痛头晕。血常规检查示：白细胞13.2X10^9/L,Z中性粒细胞10x10^9,血红蛋白68g/L，血小板11x10^9/L，外周血异常细胞88%，凝血常规示：凝血酶原时间16.5秒，活化部分凝血凝血活酶时间26.0，凝血酶时间23.0秒，纤维蛋白原33mg/dl，D-二聚体2340.0μg/l.骨髓常规示：粒系增生明显活跃，早幼粒细胞占79%，AML-M3a ML/RARa融合基因阳性。流式检查：异常细胞群占97.5%，急性髓细胞白血病，AML-M3阳性可能性大。以“急性粒细胞性白血病”收入本院患者发病以来神清，精神软。胃纳一般，睡眠尚好，二便无殊，体重下降约10斤 既往史：患者既往体质可，否认“糖尿病，高血压，冠心病，肾病”等病史，否认肝炎，结核，伤寒等传染病史。勾人手术外伤史。无输血反应。否认中毒史过敏史，预防接种不详。 个人史：出生于云南，杭州水晶厂工人，接触松香，胶水有毒物质。否认疫区居留，否认烟酒史。家庭关系和睦 体格检查 体温 38.8℃脉搏 96次/分呼吸20 次/分血压125/77 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，贫血面容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：贫血面容，湿度正常，弹性良好，皮下瘀斑，未见水肿、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，
住院病历 主诉：发热、面色苍白、齿龈出血1周 现病史：患者2017年7月19日无诱因出现发热，Tmax37.5℃，咳白色黏痰，每日10余口，不伴畏寒、寒战、盗汗，无咽痛、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛等；同时出现皮肤苍白、乏力、心悸、劳力性呼吸困难，体位性头晕、黑矇，无昏睡、意识障碍等。就诊于当地医院，考虑上呼吸道感染，予广谱抗生素治疗效果欠佳，并出现齿龈出血，无鼻衄、皮肤瘀斑、便血、黑便、血尿、关节积血等。7月24日查血常规WBC 1.1×109/L,NEUT 0.1×109/L,HGB 59g/L,MCV 99.4fl,PLT 49×109/L。RET43.9×109/L，RET%2.78%。便常规：OB 阴性；尿常规无明显异常；肝肾功：ALT 7U/L,TBil/DBil 11.9/5.1 umol/L,Cr 55umol/L,LDH 212 U/L；凝血：PT 10.2s,APTT 25.88s,Fbg 2.257g/L,D-Dimer 3.37mg/L FEU,FDP 23.51ug/ml；补体C3 0.88g/L,C4 0.23g/L；胸部X线大致正常。予“升白针”治疗1次，患者仍有发热、乏力，2017年7月26日就诊于我院急诊，完善血常规：WBC 1.21×109/L，NEUT0.28×109/L，HGB 56g/L，MCV 103.8fl，PLT 27×109/L；肝肾功大致同前，PCT＜0.5ng/ml。血涂片：红细胞形态大致正常，早幼粒细胞可见柴束样Auer’s小体，血小板少见。中性杆状核8%↑，中性分叶核10%↓，淋巴细胞72%↑。考虑急性早幼粒细胞白血病，泰能1g q8h，云南白药口服。7月27日复查血常规:WBC 1.87×109/L,NEUT 0.72×109/L,HGB 59g/L,PLT 10×109/L；凝血:PT 15.5s，APTT 28.4s，Fbg 1.40g/L，D-Dimer 43.49mg/L FEU。行骨穿涂片失败，送骨髓活检。现为进一步诊治收入院。 起病以来精神萎靡，食欲、睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：2008年患产后颅内静脉窦血栓，抗凝治疗后痊愈。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史。青霉素过敏。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：否认咯血史。 循环系统：否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。 消化系统：否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。 泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。 内分泌及代谢系统：否认库欣面容、肥胖、多毛，否认性功能减退史。 肌肉与骨骼系统：否认关节红、肿、热、痛、活动障碍，否认肌痛、肌肉萎缩、肥大史。 神经系统：否认情绪、性格改变，否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。
急性巨核细胞白血病1例及文献复习 发表时间：2015-04-09T17:11:25.417Z 来源：《医药前沿》2014年第33期供稿作者：孟令恒何志旭(通讯作者) 金皎黄璟 [导读] 急性巨核细胞白血病(AMKL)是急性非淋巴细胞白血病（ANLL）的一个少见类型。 孟令恒何志旭(通讯作者) 金皎黄璟 （1贵阳医学院贵州贵阳 550004） (2贵阳医学院附属医院儿科贵州贵阳 550004) 【】急性巨核细胞白血病诊断治疗 【中图分类号】R557 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）33-0379-02 急性巨核细胞白血病(AMKL)是急性非淋巴细胞白血病（ANLL）的一个少见类型。1931年，Bors及Korenyi首次报道1例儿童AMKL。1985年，FAB正式将AMKL命名为M7亚型，该病国外文献报道约占急性髓系白血病4.1%-15.3%，可发生于各年龄组，但儿童更为多见，尤其是伴有唐氏综合症的儿童。近一半的AMKL于3岁前发病，平均年龄为2.2岁。现对我院收治的一例儿童急性巨核细胞白血病的临床特点及诊疗情况进行分析报告，并复习相关文献，以加深对本病的认识。 1.临床资料 1.1一般资料患儿，女，3岁2月，幼儿期；因“反复发热2+月，伴骨痛1月”入院；2+月前患儿不明原因发热，体温38.5℃左右，于当地予以抗生素治疗，治疗效果不理想，1月前发现骨痛，曾有一周不能下地活动史，并左侧颞部突长一包块，包块无充血水肿。智力正常。多次外院就诊，效果不佳。门诊以“发热原因：急性白血病？”收入我科。入院查体：T 38.5℃，精神差，重度贫血貌，左侧颞部长一包块，活动度差，表面光滑。颈部、颌下、腋窝及腹股沟可扪及散在花生大小肿大淋巴结。心肺阴性，腹部稍膨隆，肝脏肋缘下4cm，剑突下4cm 可扪及，脾肋下6cm可扪及。神经系统阴性。 1.2入院检查血常规：白细胞13.73 G/L、中性粒细胞绝对值3.38 G/L、淋巴细胞绝对值6.84 G/L、红细胞 2.08 T/L、血红蛋白58 g/L、血小板44 G/L。血生化：超敏C反应蛋白39.75 mg/L、谷丙转氨酶8.98 U/L、谷草转氨酶15.63 U/L、甘油三酯 3.11 mmol/L、乳酸脱氢酶1381.61 U/L。降钙素原1.29 ng/ml。铁蛋白542.7ng/ml。细胞免疫NK 1.5%。颅脑CT示：颞骨颅骨内板下方、左眼眶外侧壁内外见片状高密度影伴骨质吸收破坏，考虑为脑外病变。腹部及盆腔CT：1、肝脾肿大；2、多发骨质病变。在行骨髓穿刺取标本时出现抽取困难，并反复多次取材情况。骨髓细胞学检查：分类白血病细胞占71%，其细胞体大小不一，呈类圆或不规则形，胞浆较丰富，呈灰蓝色，伪足多见，可见少数颗粒，核质呈网状，可见折叠及凹陷，核仁1-4个，可见双核。细胞化学染色：糖原（PSA）染色：白血病细胞阳性90%，呈珠状或块状反应。过氧化物酶（POX）染色：阴性95%，弱阳性1%，考虑AML-M7型。外周血涂片示：可见白血病细胞。骨髓免疫分型示：白血病细胞占有核细胞71.6%，白血病细胞CD41、CD34、CD33、CD56、CD117阳性，CD61、CD13弱阳性，CD45弱阳性至阴性，HLA-DR、CD15、CD11b、CD14、CD38、CD7、CD2、CD19、CD10阴性，考虑AML-M7型。白血病融合基因示：未检出异常融合基因。荧光免疫杂交（FISH）示：BCR/ABL-FISH检测结果阴性，11q23（MLL)重排检测结果阴性。白血病融合基因检测：常见的31种白血病相关融合基因（包括它们形成的121种剪切变异体）及活化的原癌基因HOX11 均阴性。 1.3 诊断及治疗诊断为：急性巨核细胞白血病（AMKL）。入院后予以积极抗感染、输注血红蛋白、血小板、甲强龙及免疫球蛋白冲击等对症支持治疗，体温控制仍不理想，病情呈进展趋势，家属自请出院。 2.讨论 急性巨核细胞白血病（AMKL）是一种较为少见的血液系统恶性肿瘤，儿童急性巨核细胞白血病常分为伴唐氏综合症（DS-AMKL）和不伴唐氏综合症患儿（non-DS-AMKL），其中伴有唐氏综合症的急性髓系白血病中，急性巨核细胞白血病最为常见。该病临床表现和其他类型的急性白血病相类似，无明显特异性，诊断主要依靠骨髓检查、细胞免疫分型及电镜检查等。FAB协作组诊断标准：1、骨髓原始巨核细胞>30%；2、CD41b+>10%；3、电镜检查中血小板过氧化物酶（PPO）阳性细胞>10%；4、电镜检查中MPO阳性细胞<5%。以上4 条的前3条中有2条符合者即可诊断。该患儿的骨髓细胞学及免疫分型符合1、2条诊断标准，故AMKL诊断明确。该病骨髓中原始细胞及不成熟巨核细胞增多，细胞形态常变异，与急性淋巴细胞白血病的L1型和L2型的细胞形态相似，常因骨髓纤维化或骨髓网状纤维细胞增生，出现“干抽”现象，骨骼破坏也是该病的特点，常表现为多发性溶骨性损害。该患儿就诊时CT提示多发骨质病变，行骨髓检查时出现干抽现象，提示伴有骨髓纤维化，符合该病特点。AMKL在细胞化学染色中，糖原染色呈块状阳性，非特异性酯酶和过氧化物酶染色阴性或弱阳性。细胞流试检查:免疫表型原始巨核细胞特异性表达CD41、CD13、CD33、可阳性，CD34、CD45、HLA-DR常阴性，CD36特征性阳性。AMKL具有较为复杂的核型异常，较为常见的核型有：核型正常（包括伴有唐氏综合症）；仅有染色体数量上的异常；t(1；22)(p13；q13)；3q21q26；t(16；21)(p11；q22)；-5/del(5q) 和（或）-7/del(7q)及其它的核型。该患儿进行了较为常见的31种白血病相关融合基因（包括它们形成的121种剪切变异体）及活化的原癌基因HOX11检查，未发现异常，考虑该患儿为核型正常。t（1；22)(p13；q13）易位形成RBM15（OTT）-MKL1（MAL）融合蛋白，在婴幼儿急性巨核细胞白血病较为常见。AMKL患儿中伴有t（1；22）的预后较无t（1；22）的好。英国医学研究委员会AML08实验中，无t（1；22）AMKL患者被视为高危因素。绝大多数DS-AMKL儿童白血病细胞中都检测到GATA1突变，提示GATA1突变对DS-AMKL是特异的。有研究发现高表达CD36的AMLK患儿对阿糖胞苷、柔红霉素治疗敏感度更高，效果更好，因此CD36可作为AMKL患儿预测指标。近期研究表明与?non-DS-AMKL相比，DS-AMKL更易表达?CD7、CD11b、CD13、CD33和CD36，共同表达CD7、CD11b可作为AMKL的特征。在治疗反面，由于本病进展快、预后差、联合化疗效果常常不佳。BFM协作组已将AMKL作为独立的预后差的因素，文献报道标准剂量的阿糖胞苷(Ara-C)诱导方案和大剂量的阿糖胞苷(Ara-C)诱导方案治疗DS-AMLK患儿的完全缓解率（CR）为79.6%，non-DS-AMLK患儿CR为84.5%，5年总生存率（OS）36.3±7.5%，无事件生存率(EFS)34.7±7.5%；与同伴有高危因素的其他类型急性髓白血病的五年OS及EFS相近（OS 45.8±2.6%，EFS 33.9±2.5%）。尽管增加治疗强度对急性巨核细胞白血病儿童的预后有所改善，但对于急性巨核细胞白血病的治疗和预后仍存在争议，有学者认为第1次CR(CRl)时行造血干细胞移植能提高患儿预后。Garderet等研究表明在初次缓解后进行异基因造血干细胞移植3年总生存率分别为82％，但复发率达到34%。很遗憾，该患儿家属放弃治疗。目前AMKL的治疗仍很困难，疗效差，改进或探索新化疗方案，仍待进一步研究。 参考文献 [1] Rao A，Hills RK，Stiller C，et al.Treatment for myeloid leukaemia of Down syndrome:population-based?experience?in the UK
入院记录 姓名: 工作单位:无 性别:女?职业:农民 年龄:４５岁入院日期:20１０年0４月２6日09时09分 民族:汉族记录日期:2010年04月26日 籍贯: 病史陈述者:患者本人 婚姻:已婚?可靠程度:可靠 家庭地址: 主诉:反复乏力、头晕5月余、 现病史:患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕,恶心,食欲下降,全身不适症状,伴有高热,最高体温达400C,咳嗽,无咳痰,腹胀,无明显腹痛,无鼻衄、牙龈出血,无便血、血尿。患者就诊,血常规检查回示:WＢC ４9。5×１09/Ｌ,RBC 1、46×10１2/Ｌ, HGB 53g/L,PLT 5×１09／Ｌ;诊断为:贫血;给予输注浓缩红细胞改善贫血,血浆预防出血,血小板增加血小板计数,预防出血,清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染,未进行任何特殊检查及明确诊断,给予输注青霉素注射液等药物治疗,乏力、高热症状未明显好转,并呈进行性加重,出现乏力、头晕加重,体温40OC,经患者家属要求,转我院诊断治疗,我院急诊科以”重度贫血"收住我科,患者入院后,急查血常规回示:WＢC ４7。6×１０9/Ｌ,RBC １。25×１012/L, HＧB 46g／L,PLT 4×１09/L;骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M１);给予第一周期ＤA方案(DＮR 40ｍg d1－3 ,Ａra－ｃ200ｍｇｄ１-7)静脉化疗;预防化疗副作用,抗感染及对症、支持治疗;2010年0１月０4日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1-PR);第二周期Ｄ
A方案(ＤNＲ４0mg d1－3 ,Aｒa—c 20０mg d1－7)静脉化疗,积极预防骨髓抑制等治疗,定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,2010年01月2８日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1—ＣＲ);2０10年０2月0８日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗(Ara－ｃ2000mg ｄ１-３)+大剂量甲氨碟呤化疗,复查血常规:WＢC 1。１2×109/L,L 0。68×109/L,ＲＢC 2、17×101２/L,HGB 67ｇ/L,PLT ５9×109/Ｌ;病情好转出院;患者于20１0年03月17日再次来我科就诊,骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1—CR);给予ＭA方案(MＩT 10mg d １－3,Ara-ｃ２0０ｍg ｄ１-7)静脉化疗,预防化疗副作用,及对症、支持治疗,２０10年０3月2４日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病,复查血常规:WＢC 1、４９×１09/L,L 0。76×109/L, ＲＢＣ2、０2×101２/L,HGＢ６8g/L,ＰＬT １7８×109/Ｌ;患者病情好转出院。目前患者为进一步治疗来我科化疗,我科以＂急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1型)"收住。自发病以来,患者精神差,食欲、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:既往体健,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认心脏病、糖尿病等慢性病史,否认外伤及手术史、否认输血及血制品史。否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:生于原籍,无疫区居住史。生活规律,无粉尘、毒物及放射性物质接触史,无特殊不良嗜好、 月经史:14,3—５/2８—30,２010年04月1８日。既往色暗红,量中等,无痛经。 婚育史:已婚,育有１子２女,现爱人与孩子身体健康,家庭关系与睦、
慢 性 粒 细 胞 白 血 病 白 皮 书 2015.06
前言 白血病在很多人看来，俨然是一种“绝症”，频频见诸报端的白血病患者的故事，更让人谈虎色变。什么是白血病？白血病是造血系统的恶性肿瘤；我国的发病率为5.76/10万，在0-16岁的儿童群体中，发病率最高的癌症就是白血病。 白血病主要可分为四种类型：急性粒细胞性白血病(AML)、慢性粒细胞性白血病(CML)、急性淋巴细胞白血病(ALL)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)。除了这主要的四种类型之外，还有一些较为罕见的白血病如慢性粒单核细胞白血病(CMML)等。在儿童与青少年患者中，急性淋巴细胞白血病较为多见。 慢性髓细胞白血病（CML），又称慢性粒细胞性白血病，是骨髓造血干细胞异常增殖形成的恶性肿瘤，是慢性白血病中最常见的一种类型，约占成人白血病的15%；可在任何年龄发生，发病率随年龄的增长而提高。在全球范围内，慢性粒细胞性白血病的发病率为1.6-2.0/10万[1]；在中国约为0.36~1/10万，以中老年人为主。慢性粒细胞白血病是第一个被证明与染色体异常有关人体肿瘤，但其发病的确切病因至今尚未明确。 慢性粒细胞性白血病的治疗经历了20世纪初的放疗，核素治疗，20世纪50年代的白消安治疗，60年代的羟基脲，再到80年代的甲异酸，联合化疗，异基因造血干细胞移植，以及首个能达到完全细胞遗传学缓解的药物治疗——干扰素治疗。20世纪末，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）甲磺酸伊马替尼的出现，使得慢性粒细胞性白血病的治疗发生了翻天覆地的变化。这种革命性的治疗方法使得超过80%的首次发病的慢性期CML患者生存时间提高到8年；慢性粒细胞性白血病患者的10年生存率提高到85-90%。然而，由于耐药和
慢性粒细胞白血病 【概述】： 1.造血干细胞恶性增殖性疾病, 以粒系增生为主，无病态造血 2.Ph 染色体t(9;22)(q34;q11)是其特征性的细胞遗传学标志，p210BCR-ABL是其分子发病基础 3.p210BCR-ABL具有很强的酪氨酸激酶活性, 它导致下游一系列信号持续磷酸化，致使发生造血干细胞增殖 失控、抗凋亡和黏附功能缺陷等病理生理变化。 4.慢性期NAP积分低于正常或阴性，急变时NAP积分可能转变至正常或升高 5.发展史 （1）19世纪中叶第一个被命名为白血病。 （2）20世纪60年代初证明CML患者有特殊的Ph 染色体---是肿瘤病中发现的第一个标志染色体。 （后确定为t(9;22)(q34;q21)） （3）20世纪80年代证明了BCR-ABL融合基因是CML的发病基础。 （4）20世纪末酪氨酸激酶抑制剂成功应用于治疗CML。从而开创了研发小分子化合物靶向治疗肿瘤的时代。 6. 【临床】 1.可发生于任何年龄 2.进入加速期或急变期可出现骨痛 【骨髓】 1.形态学、注意blast、basophils的比例 【遗传学检测技术】 1.染色体 (1)敏感性：5％（分析20个细胞） 2.FISH (1)假阳性：1％～10％ (2)Interphase FISH:不需要处于分裂期细胞，PB和BM均可 Hyperphase FISH：需处于分裂期细胞，需BM Double FISH：可监测到所有变型的Ph (3)敏感性：1-5％ 3.分子生物学 (1)敏感性：1/105 4.突变分析 【Ph染色体】 1.9号染色体上c-abl原癌基因易位到22号染色体BCR基因区域，而形成bcr／abl融合基因。 2.常见3个断裂点区： （1) M-bcr：含有5．8 Kb核苷酸，可产生2种形式的bcr／abl融合转录本b2a2、b3a2。蛋白产物皆为P210
入院记录 姓名：工作单位：无 性别：女职业：农民 年龄：45岁入院日期：2010年04月26日09时09分 民族：汉族记录日期：2010年04月26日 籍贯：病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 家庭地址： 诉：反复乏力、头晕5月余。 5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降，全身不适症状，伴有高热，最高体温达400C，咳嗽，无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻衄、牙龈出血，无便血、血尿。患者就诊，血常规检查回示：WBC 49.5×109/L，RBC 1.46×1012/L, HGB 53g/L，PLT 5×109/L；诊断为：贫血；给予输注浓缩红细胞改善贫血，血浆预防出血，血小板增加血小板计数，预防出血，清开灵、头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染，未进行任何特殊检查及明确诊断，给予输注青霉素注射液等药物治疗，乏力、高热症状未明显好转，并呈进行性加重，出现乏力、头晕加重，体温40OC，经患者家属要求，转我院诊断治疗，我院急诊科以"重度贫血"收住我科，患者入院后，急查血常规回示：WBC 47.6×109/L，RBC 1.25×1012/L, HGB 46g/L，PLT 4×109/L；骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1）；给予第一周期DA方案（DNR 40mg d1-3 ，Ara-c 200mg d1-7）静脉化疗；预防化疗副作用，抗感染及对症、支持治疗；2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病
未分化型（M1-PR）；第二周期DA方案（DNR 40mg d1-3 ，Ara-c 200mg d1-7）静脉化疗，积极预防骨髓抑制等治疗，定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，2010年01月28日复查骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；2010年02月08日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苷化疗（Ara-c 2000mg d1-3）+大剂量甲氨碟呤化疗，复查血常规：WBC 1.12×109/L，L 0.68×109/L,RBC 2.17×1012/L，HGB 67g/L，PLT 59×109/L；病情好转出院；患者于2010年03月17日再次来我科就诊，骨髓细胞形态学检查回示：急性粒细胞白血病未分化型（M1-CR）；给予MA方案（MIT 10mg d1-3，Ara-c 200mg d1-7）静脉化疗，预防化疗副作用，及对症、支持治疗,2010年03月24日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苷、甲氨碟呤预防中枢神经系统白血病，复查血常规：WBC 1.49×109/L，L 0.76×109/L, RBC 2.02×1012/L，HGB 68g/L，PLT 178×109/L；患者病情好转出院。目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以"急性粒细胞白血病未分化型（M1型）"收住。自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 病等慢性病史，否认外伤及手术史。否认输血及血制品史。否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无疫区居住史。生活规律，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，无特殊不良嗜好。 月经史：14,3-5/28-30,2010年04月18日。既往色暗红,量中等,无痛经。 婚育史：已婚，育有1子2女，现爱人和孩子身体健康，家庭关系和睦。
急性白血病分型 一、急性非淋巴细胞白血病（ANLL） 1、微小分化急性髓系白血病（M0型）骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞大于30%，可达90%以上，核圆形，核仁明显。胞质小，嗜碱性，无颗粒，无Auer小体。 2、急性原始粒细胞白血病未分化型（M1）骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生减低，骨髓中I型加II型原始粒细胞大于90%（NEC），可见小原粒细胞（胞体小，与淋巴细胞相似，胞似圆形，核染色质呈细颗粒状，较正常原粒细胞密集，核仁1－2个，有伪足）。 3、急性原始粒细胞白血病部分分化型（M2）骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓原粒I型II型大于30%－90%，单核细胞小于20%，早幼以下各阶段大于10%，约50%病例的白血病细胞内可见Auer小体。 分两个亚型： M2a：骨髓中原粒I型＋II型＞30%－90%，单核细胞＜20%，早幼以下各阶段＞1%。 M2b：骨髓中粒系统明显增生，异常的原始及早幼粒细胞增多，以异常的中性中幼粒细胞增多为主，常＞30%，这类中幼粒细胞有核仁1－2个，核浆发育不平衡。有的晚幼粒亦见有核仁。有核凹陷处常有淡染区，胞浆可见空泡。(亚急粒) 4．急性早幼粒细胞白血病(M3) 骨髓中以颗粒增多的或异常的早幼粒细胞增生为主，>30％，胞体呈椭圆形，核可偏向一边，大小不一，另一端为大小不等的异常颗粒，胞浆可见束状Auer小体，也可逸出胞体之外。 5．急性粒-单核细胞型白血病(M4) 骨髓增生极度活跃或明显活跃，粒、单核两系同时增生，红系、巨核系受抑制。根据原始粒和单核细胞的比例、形态不同以及嗜酸细胞的数量，分为下例四个亚型： M4a：以原始及早幼粒细胞增生为主。幼单核细胞>20％。 M4b：以原、幼单核细胞增生为主。原粒和早幼粒<20％。 M4c：原始细胞具有粒细胞系和单核细胞系共同的形态特征者>30％。 4EO：除上述特征外，骨髓中嗜酸细胞>5％一30％，外周血嗜酸细胞不一定增高。 6．急性单核细胞白血病(M5) 骨髓增生极度或明显活跃，原单幼单细胞大于30％，白血病细胞形态特点：体积小，不规则，质多有伪胞质，有空泡和被吞噬的细胞。 7．急性红白血病(M 6) 骨髓增生极度活跃或明显活跃，红系增生为主，原红、早幼红多见，常有中幼红细胞阶段缺如的红血病裂孔现象，且有形态学异常。后期发展为急性髓
本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 急性髓细胞性白血病(专业知识值得参考借鉴) 一概述急性髓细胞性白血病（Acutemyeloidleukemia，AML）是髓系造血干／祖细胞恶性疾病。以骨髓与外周血中原始和幼稚髓性细胞异常增生为主要特征，临床表现为贫血、出血、感染和发热、脏器浸润、代谢异常等，多数病例病情急重，预后凶险，如不及时治疗常可危及生命。本病占小儿白血病的30%。在分子生物学改变及化疗反应方面儿童AML与成人（＜50岁）相似。婴幼儿的AML比成人易发生髓外白血病。 二病因根据目前的认识，白血病的确切病因尚不明，但与地域环境因素、电离辐射、化学接触、酗酒与吸烟，以及与机体对某些病毒感染所致的特殊反应有关。此外，近年来通过基因突变频率和一些易患生物标记研究发现，它可能是遗传学和环境因素共同作用的结果。 三分型（一）形态学分型 1.M0-M7 根据FAB的AML形态学分型，将它分为M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6和M7型： （1）原粒细胞微分化型（M0）原粒细胞胞体大，核仁明显，无嗜天青颗粒和奥氏小体，MPOSPB 阳性＜3%。M0型在儿童很少见。 （2）原粒细胞白血病未分化型（M1）骨髓中原粒细胞（Ⅰ+Ⅱ型）≥90%（非红系细胞），早幼粒细胞很少，中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。 （3）原粒细胞白血病部分分化型（M2）分以下两个亚型：①M2a骨髓中原粒细胞（Ⅰ+Ⅱ型）＞30%～＜90%，单核细胞＜20%，早幼粒细胞以下阶段＞10%。②M2b骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30%。 （4）颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，＞30%（占非红系有核细胞），其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分2个亚型：①粗颗粒型（M3a）嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合。②细颗粒型（M3b）嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。（5）粒-单核细胞白血病（M4）占15%～20%。按原粒和单核细胞系形态不同，可包括下列4种亚型：①M4a原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单和单核细胞＞20%（占非红系有核细胞）。 ②M4b原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞＞20%（占非红系有核细胞）。③M4c原始细胞