药理学-第二十二章 抗心律失常药

药物治疗缓慢⼼律失常⼀般选⽤增强⼼肌⾃律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷⾛神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分⼦乳酸钠或碳酸氢钠）。

治疗快速⼼律失常则选⽤减慢传导和延长不应期的药物，如迷⾛神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷⾛神经（甲氧明、苯福林）或抗⼼律失常药物。

医学教|育搜集整理 ⽬前临床应⽤的抗⼼律失常药物已有50种以上，常按药物对⼼肌细胞动作电位的作⽤来分类（VaughamWilliams法）。

第⼀类抗⼼律失常药物⼜称膜抑制剂。

有膜稳定作⽤，能阻滞钠通道。

抑制0相去极化速率，并延缓复极过程。

⼜根据其作⽤特点分为三组。

Ⅰa组对0相去极化与复极过程抑制均强。

Ⅰb组对0相去极化及复极的抑制作⽤均弱；Ⅰc组明显抑制0相去极化，对复极的抑制作⽤较弱。

1.奎尼丁（Ia）： 是最早应⽤的抗⼼律失常药物，常⽤制剂为硫酸奎尼丁（0.2g/⽚）。

主要⽤于房颤与⼼房扑动（房扑）的复律、复律后窦律的维持和危及⽣命的室性⼼律失常。

因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少⽤。

应⽤奎尼丁转复颤或房扑，⾸先给0.1g试服剂量，观察2h如⽆不良反应，可以两种⽅式进⾏复律： （1）0.2g1次/8h，连服3d左右，其中有30%左右的患者可恢复窦律； （2）⾸⽇0.2g、1次/2h，共5次，次⽇0.3g、1次2h，共5次，第三⽇0.4g、1次/2h、共5次。

每次给药前测⾎压和QT间期，⼀旦复律成功，以有效单剂量作为维持量，每6～8h给药⼀次。

在奎尼丁复律前，先⽤地⾼⾟或β受体阻剂减缓房室结传导，给了奎尼丁后应停⽤地⾼⾟，不宜同⽤。

对新近发⽣的房颤，奎尼丁复律的成功率为70%～80%左右。

上述⽅法⽆效时改⽤电复律。

复律前纠正⼼⼒衰竭（⼼衰）低⾎钾和低⾎镁，且不得存在QT间期延长。

奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速多发⽣在服药的最初3d内，因此复律在医院进⾏。

掌握奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕⽶的药理作⽤、药动学特点、临床应⽤及主要不良反应。

熟悉其他抗⼼律失常药的药理作⽤特点。

了解⼼律失常的电⽣理基础及抗⼼律失常药的分类。

⼼律失常有快速型和缓慢型两类。

缓慢型⼼律失常常见的有房室传导阻滞、窦性⼼动过缓，治疗药物有异丙肾上腺素或阿托品。

本章主要讨论快速型⼼律失常的产⽣机理及治疗快速⼼律失常的药物。

抗⼼律失常药对⼼肌电⽣理的影响 ⼀、正常⼼肌电⽣理 ⼼肌细胞内外离⼦分布不同，其静息电位为膜内负于膜外，约-90mv，当⼼肌细胞受到刺激（或⾃发的）发⽣兴奋，出现除极化，继后复极化，构成动作电位。

动作电位分为5个时相，其中与本章要介绍的抗⼼律失常药关系最密切的是0相、3相、4相。

⾃律性细胞（窦房结）：ca++内流引起。

0相：⾮⾃律性细胞（⼼室肌）：na+内流引起。

3相： k+外流。

：k+外流，电位下降，最后完成复极化过程，如某药能抑制该时相k+外流，则可延长动作电位时程和有不应期，相反则缩短动作电位时程和有效不应期。

4相：⾮⾃律性⼼肌细胞（如⼼室肌、⼼房肌）：4相是维持静息电位。

有⾃律性细胞（如窦房结，浦⽒纤维）；达到舒张电位（静息电位）后，便⾃动除极化（称为舒张期⾃动除极化）即负值逐渐减少，曲线上升，形成⼀坡度，当升⾄域电位时，即触发⼀新的动作电位。

但是由于⾃发性细胞的不同，其4相的离⼦转运有不同特点。

a、慢反应细胞（窦房结）：ca++内流⼤于k+外流。

b、快反应细胞（浦⽒纤维）：na+内流⼤于k+外流。

可见，如能抑制na+内流或ca++内流则可降低⾃律性。

⼆、抗⼼律失常药的基本电⽣理作⽤（作⽤机制） 1、减慢4相⾃动除极化速率⽽降低⾃律性对快反应细胞：主要促进度4相k+外流或抑制na+内流对慢反应细胞：抑制4相ca++内流。

2、消除折返冲动 ①改变传导性改善传导，取消单向传导阻滞；减慢传导，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞 ②绝对或相对地延长有效不应期：动作电位0相3相的时程称为动作电位过程（apd），从0相⾄复极⾄-60 ~ -50mv时程称为不应期（erp）。

第二十二章抗心律失常药心律失常主要是心动节律和频率异常。

心律正常时心脏协调而有规律地收缩、舒张，顺利地完成泵血功能。

心律失常时心脏泵血功能发生障碍，影响全身器官的供血。

第一节心律失常的电生理学基础一、正常心脏电生理特性正常的心脏冲动起自窦房结，顺序经过心房、房室结、房室束及浦肯野纤维，最后到达心室肌，引起心脏的节律性收缩。

心脏活动依赖于心肌正常电活动，而心肌细胞动作电位的整体协调平衡是心脏电活动正常的基础。

单个心肌细胞动作电位特性又取决于各种跨膜电流的平衡状态。

按动作电位特征可将心肌细胞分为快反应细胞和慢反应细胞两大类。

快反应细胞：快反应细胞包括心房肌细胞、心室肌细胞和希-浦细胞。

其动作电位0相除极由钠电流介导，除极速度快、振幅大。

多种内向和外向电流参与快反应细胞的动作电位整个时程。

慢反应细胞：慢反应细胞包括窦房结和房室结细胞。

其动作电位0相除极由L型钙电流介导，除极速度慢、振幅小。

慢反应细胞无内向整流钾电流（I K1）控制膜电位，其静息电位不稳定，容易去极化，故自律性高。

心脏的自律细胞主要有窦房结细胞、房室结细胞和希-浦细胞，可自动发生节律性兴奋。

自律性的产生源于自律细胞动作电位4相自动去极化：1.希-浦细胞4相自动去极化主要由I f决定；2.窦房结及房室结细胞4相自动去极化则由I K逐渐减小而I f、I Ca（T）、I Ca（L）逐渐增强所致。

动作电位4相去极速率、动作电位阈值、静息膜电位水平和动作电位时程的变化均可影响心肌自律性。

兴奋可沿心肌细胞膜扩布并向周围心肌细胞传导。

传导速度由动作电位0相去极化速率和幅度决定，因此I Na、I Ca（L）分别对快反应细胞和慢反应细胞的传导性起决定作用。

二、心律失常的发生机制冲动形成异常和（或）冲动传导异常均可导致心律失常发生。

1.折返定义：是指一次冲动下传后，又沿另一环形通路折回，再次兴奋已兴奋过的心肌，是引发快速型心律失常的重要机制之一。

原因：心肌传导功能障碍是诱发折返的重要原因。

中西医结合药理学-抗心律失常药讲义及练习考情分析要点：1 .抗心律失常药的分类及常用药2 .奎尼丁的作用、应用3 .利多卡因、苯妥英钠的作用、应用4 .普罗帕酮的作用、应用5 .普秦洛尔的作用、应用6 .胺碘酮的作用、应用7 .维拉帕米的作用、应用【心律失常的种类】心律失常是指心跳节律和频率的异常。

缓慢型一一窦性心动过缓、传导阻滞（治疗用：异丙肾上腺素、阿托品）快速型一一，心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动 （治疗用药物比较复杂）【抗心律失常药物的药理作用】【抗心律失常药物的分类及常用药】1. I 类一一钠通道阻滞药IA 类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁,普鲁卡因胺IB 类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因,苯妥英钠IC 类：明显阻滞钠通道，如普罗帕酮,氟卡尼2. 11类一一β肾上腺素受体阻断药：普蔡洛尔等。

3. HI 类一一延长动作电位时程药：胺碘酮.4. IV 类一一钙通道阻滞药：维拉帕米等。

奎尼丁的作用和应用【药理作用】奎尼丁为全心抑制剂一一抑制自律性、传导性、兴奋性和收缩性 1 .降低自律性 ♦降低自律性 ,减少迟后除极♦消除反折 ■►延长不应期能降低浦肯野纤维的自律性，对正常窦房结影响较小，对病窦综合征者则明显降低其自律性。

2.减慢传导能降低心房、心室、浦肯野纤维等的O相上升最大速率，因而减慢传导速度。

这种作用可使病理情况下的单向传导阻滞变为双向阻滞，从而取消折返。

3.延长不应期阻滞钾通道，减少K+外流，延长心房、心室、浦肯野纤维的ERP和APD,ERP的延长更为明显，因而可以取消折返。

【临床应用】◊广谱抗心律失常药，对房性、房室性和室性快速型心律失常都有效。

◊临床主要用于房颤、房扑及室上性心动过速的治疗。

◊对心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值，转律前合用强心音和奎尼丁可以减慢心室频率，转律后用奎尼丁维持窦性节律。

利多卡因的作用、应用【药理作用特点】—利多卡因对除极化组织（如缺血区、强心甘中毒）作用强。

ZHY药理学知识点总结来自一位考了92分的老学姐的笔记ZHY2020/5/24药理学第二十二章抗心律失常药第一节心率失常的电生理学基础（一）心律失常：主要是心动节律和频率异常。

（二）心肌的生理特性：1.自律性：与最大舒张电位、阈电位、4相自动除极速度有关2.传导性：与膜反应性有关;即与0相除极速度和幅度有关3.与ERP长短有关4.收缩性：与普通心肌内钙含量有关二、心率失常的发生机制1.折返:（心肌传导功能障碍引起）通过环形通路折回，可兴奋已兴奋的心肌2.自律性升高：交感活性增高、低血钾、心肌受机械牵拉引起3.后除极化：在动作电位后产生一个提前的去极化（1）早后除极：发生于完全复极化之前（于复极2、3期），常引起尖端扭转型心率失常（2）迟后除极：胞内钙超载时发生于动作电位完全或接近复极时的短暂振荡除极（泵出1个钙，泵入3个钠）长Q-T间期综合征：以突发晕厥、惊厥甚至猝死为特征的心脏病，出现尖端扭转型室速，易致猝死，心电表现QT间期延长第二节抗心律失常药的基本作用机制和分类1.治疗心率失常的主要策略：降低心肌组织的异常自律性、减少后除极、调节传导性或有效不应期以消除折返2.主要方式：阻滞钠、钾、钙通道;拮抗心脏的交感效应3.抗心律失常药物的基本作用机制：（一）降低自律性;（二）减少后除极;（三）延长有效不应期第三节常用抗心律失常药第二十三章肾素-血管紧张素系统药理第一节肾素-血管紧张素系统（RAS）一、血管紧张素原肾素（肾脏）Ang I Ang转化酶AngIIAT1受体：缩血管，促进醛固酮释放，增加血容量，升压，生长激素样作用，促心肌肥大，血管增生硬化1. AngIIAT2受体：激活缓激肽B2受体与NO合酶，舒血管，降压，促凋亡，部分拮抗AT1第二节血管紧张素转化酶（ACE）抑制药表 1 ACE抑制药的结构药理作用、应用及不良反应表 2 常用ACE抑制药的特点第三节AngII 受体（AT1受体）拮抗药表1常用AT1受体拮抗药第二十四章利尿药（一）利尿药：作用于肾脏，增加钠离子、氯离子等电解质和水的排出，产生利尿作用表1 常用利尿药的分类作用部位及特点第一节利尿药作用的生理学基础（一）肾小球滤过形成原尿，99%被肾小管重吸收，终尿仅为1~2L；强心苷、氨茶碱、多巴胺等通过强心肌收缩力、扩张血管，使原尿生成增加。

第二十二章抗心律失常药一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案。

1、对强心苷类药物中毒所致的心律失常最好选用：A、奎尼丁B、普鲁卡因胺C、苯妥英钠D、胺碘酮E、妥卡尼标准答案：C2、对阵发性室上性心动过速最好选用：A、维拉帕米B、利多卡因C、苯妥英钠D、美西律E、妥卡尼标准答案：A3、急型心肌梗死所致的室速或是室颤最好选用：A、苯妥英钠B、利多卡因C、普罗帕酮D、普萘洛尔E、奎尼丁标准答案：B4、早期用于心机梗死患者可防止室颤发生的药物：A、利多卡因B、普萘洛尔C、维拉帕米D、苯妥英钠E、奎尼丁标准答案：A5、可引起金鸡纳反应的抗心律失常药：A、丙吡胺B、普鲁卡因胺C、妥卡尼D、奎尼丁E、氟卡尼标准答案：D6、可轻度抑制0相钠内流,促进复极过程及4相K+外流,相对延长有效不应期,改善传导,而消除单向阻滞和折返的抗心律失常药：A、利多卡因B、普罗帕酮、C、普萘洛尔D、胺碘酮E、维拉帕米标准答案：A7、能阻断α受体而扩张血管，降低血压，并能减弱心肌收缩力的抗心律失常药：A、普鲁卡因胺B、丙吡胺C、奎尼丁D、普罗帕酮E、普萘洛尔标准答案：C8、胺碘酮不具有哪项作用：A、阻滞4相Na+内流,而降低浦氏纤维的自律新性B、抑制0相Na+内流,减慢传导C、阻滞Na+内流和K+外流，延长心房肌、房室结、心室肌及浦氏纤维的APD和ERP,消除折返激动D、抑制Ca2+内流,降低窦房结、房室结的自律性E、阻滞Na+内流,促进K+外流,相对延长所有心肌组织的ERP标准答案：E9、关于普罗帕酮叙述错误的是：A、重度阻滞4相Na+内流,降低自律性B、延长APD和ERP,消除折返C、阻滞钠通道,减慢传导D、阻断β受体,减慢心率,抑制心肌收缩力,扩张外周血管E、有轻度普鲁卡因样局麻作用标准答案：D10、普萘洛尔不具有的作用A、阻断心脏β受体,降低窦房结,房室结的自律性B、大剂量或高浓度是可抑制窦房结及浦氏纤维的传导C、治疗量时可促进K+外流,缩短APD和ERP，相对延长ERPD、治疗量时可产生膜稳定作用,延长APD和ERPE、高浓度或大剂量时可、产生膜稳定作用，而延长APD和ERP标准答案：D11、禁用于慢性阻塞性支气管病患者的抗心律失常药物：A、胺碘酮C、普鲁卡因胺D、利多卡因E、苯妥英钠标准答案：B12、易引起药热,粒细胞减少和红斑狼疮综合症等过敏反应的抗心律失常药物：A、普鲁卡因胺B、维拉帕米C、利多卡因D、普罗帕酮E、普萘洛尔标准答案：A13、室性早搏可首选：A、普萘洛尔B、胺碘酮C、维拉帕米D、利多卡因E、苯妥英钠标准答案：D14、利多卡因对下列哪种抗心律失常无效：A、室颤B、失性早搏C、室上性心动过速D、心肌梗死所致的室性早搏E、强心苷中毒所致的室性早搏标准答案：C15、下列抗心律失常药不良反应中,哪一项叙述是错误的;A、丙吡胺可致口干,便秘及尿潴留B、普鲁卡因胺可引起药热,粒细胞减少C、利多卡因可引起红斑狼疮综合症D、普罗帕酮可减弱心肌收缩力,诱导急性左心衰竭,或心源性休克E、胺碘酮可引起间质新肺炎,肺泡纤维化标准答案：C二、思考题1简述抗心律失常药的分类。