16、【药理学笔记】抗心律失常药

第四篇心血管系统药理第二十章抗心律失常药本章要点：1、掌握奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应。

2、熟悉其他抗心律失常药的药理作用特点。

3、了解心律失常的电生理基础及抗心律失常药的分类。

一、心律失常的电生理学基础（一）、正常心肌电生理1、心肌细胞膜电位2、快反应和慢反应电活动3、膜反应性和传导速度4、有效不应期（二）、心律失常的发生机制1、冲动形成障碍（自律性增高、后除极与触发活动）2、冲动传导障碍（单向传导障碍和折返激动）二、抗心律失常药的基本电生理作用1、降低自律性2、减少后除极与触发活动3、改变膜反应性及传导性而消除折返4、改变有效不应期（ERP）及动作电位时程（ADP）而减少折返三、抗心律失常药物的分类Ⅰ类钠通道阻滞药：①ⅠA类适度阻滞心肌细胞钠通道的药物（奎尼丁）②ⅠB类轻度阻滞心肌细胞钠通道（利多卡因）③ⅠC类明显阻滞心肌细胞钠通道（氟卡尼）Ⅱ类β受体阻断药（普萘洛尔）Ⅲ类延长动作电位时程药（胺碘酮）Ⅳ类钙通道阻滞药（维拉帕米）四、常用抗心律失常药物(一)、Ⅰ类钠通道阻滞药1、ⅠA类奎尼丁quinidine【药动学】口服吸收良好，生物利用度约80%，血浆蛋白结合率80~90%，心肌中浓度约为血浆浓度的10倍。

主要经肝代谢，仅少量原型药物经肾排泄，酸化尿液排泄加快。

t1/26~8 h，肝、肾功能不全者t1/2延长，并易出现毒性反应。

【药理作用】与胞浆钠通道蛋白结合，阻滞钠通道，适度抑制Na+内流。

1、降低自律性：可减慢Na+内流，使动作电位4相坡度减小，自律性降低。

抑制心房异位起搏点，对正常窦房结影响较小。

2、减慢传导速度：抑制0相Na+内流，降低0期去极化速度和幅度，减慢传导。

3、延长有效不应期：减慢3相K+外流和2相Ca2+离子内流，延长APD和ERP，其中ERP延长更明显，有利于消除折返。

4、其他：阻断α受体和抗胆碱作用，使外周血管扩张，血压下降而反射性兴奋交感神经。

药物治疗缓慢⼼律失常⼀般选⽤增强⼼肌⾃律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷⾛神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分⼦乳酸钠或碳酸氢钠）。

治疗快速⼼律失常则选⽤减慢传导和延长不应期的药物，如迷⾛神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷⾛神经（甲氧明、苯福林）或抗⼼律失常药物。

医学教|育搜集整理 ⽬前临床应⽤的抗⼼律失常药物已有50种以上，常按药物对⼼肌细胞动作电位的作⽤来分类（VaughamWilliams法）。

第⼀类抗⼼律失常药物⼜称膜抑制剂。

有膜稳定作⽤，能阻滞钠通道。

抑制0相去极化速率，并延缓复极过程。

⼜根据其作⽤特点分为三组。

Ⅰa组对0相去极化与复极过程抑制均强。

Ⅰb组对0相去极化及复极的抑制作⽤均弱；Ⅰc组明显抑制0相去极化，对复极的抑制作⽤较弱。

1.奎尼丁（Ia）： 是最早应⽤的抗⼼律失常药物，常⽤制剂为硫酸奎尼丁（0.2g/⽚）。

主要⽤于房颤与⼼房扑动（房扑）的复律、复律后窦律的维持和危及⽣命的室性⼼律失常。

因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少⽤。

应⽤奎尼丁转复颤或房扑，⾸先给0.1g试服剂量，观察2h如⽆不良反应，可以两种⽅式进⾏复律： （1）0.2g1次/8h，连服3d左右，其中有30%左右的患者可恢复窦律； （2）⾸⽇0.2g、1次/2h，共5次，次⽇0.3g、1次2h，共5次，第三⽇0.4g、1次/2h、共5次。

每次给药前测⾎压和QT间期，⼀旦复律成功，以有效单剂量作为维持量，每6～8h给药⼀次。

在奎尼丁复律前，先⽤地⾼⾟或β受体阻剂减缓房室结传导，给了奎尼丁后应停⽤地⾼⾟，不宜同⽤。

对新近发⽣的房颤，奎尼丁复律的成功率为70%～80%左右。

上述⽅法⽆效时改⽤电复律。

复律前纠正⼼⼒衰竭（⼼衰）低⾎钾和低⾎镁，且不得存在QT间期延长。

奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速多发⽣在服药的最初3d内，因此复律在医院进⾏。

掌握奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕⽶的药理作⽤、药动学特点、临床应⽤及主要不良反应。

熟悉其他抗⼼律失常药的药理作⽤特点。

了解⼼律失常的电⽣理基础及抗⼼律失常药的分类。

⼼律失常有快速型和缓慢型两类。

缓慢型⼼律失常常见的有房室传导阻滞、窦性⼼动过缓，治疗药物有异丙肾上腺素或阿托品。

本章主要讨论快速型⼼律失常的产⽣机理及治疗快速⼼律失常的药物。

抗⼼律失常药对⼼肌电⽣理的影响 ⼀、正常⼼肌电⽣理 ⼼肌细胞内外离⼦分布不同，其静息电位为膜内负于膜外，约-90mv，当⼼肌细胞受到刺激（或⾃发的）发⽣兴奋，出现除极化，继后复极化，构成动作电位。

动作电位分为5个时相，其中与本章要介绍的抗⼼律失常药关系最密切的是0相、3相、4相。

⾃律性细胞（窦房结）：ca++内流引起。

0相：⾮⾃律性细胞（⼼室肌）：na+内流引起。

3相： k+外流。

：k+外流，电位下降，最后完成复极化过程，如某药能抑制该时相k+外流，则可延长动作电位时程和有不应期，相反则缩短动作电位时程和有效不应期。

4相：⾮⾃律性⼼肌细胞（如⼼室肌、⼼房肌）：4相是维持静息电位。

有⾃律性细胞（如窦房结，浦⽒纤维）；达到舒张电位（静息电位）后，便⾃动除极化（称为舒张期⾃动除极化）即负值逐渐减少，曲线上升，形成⼀坡度，当升⾄域电位时，即触发⼀新的动作电位。

但是由于⾃发性细胞的不同，其4相的离⼦转运有不同特点。

a、慢反应细胞（窦房结）：ca++内流⼤于k+外流。

b、快反应细胞（浦⽒纤维）：na+内流⼤于k+外流。

可见，如能抑制na+内流或ca++内流则可降低⾃律性。

⼆、抗⼼律失常药的基本电⽣理作⽤（作⽤机制） 1、减慢4相⾃动除极化速率⽽降低⾃律性对快反应细胞：主要促进度4相k+外流或抑制na+内流对慢反应细胞：抑制4相ca++内流。

2、消除折返冲动 ①改变传导性改善传导，取消单向传导阻滞；减慢传导，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞 ②绝对或相对地延长有效不应期：动作电位0相3相的时程称为动作电位过程（apd），从0相⾄复极⾄-60 ~ -50mv时程称为不应期（erp）。

Ⅰa类药奎尼丁（quinidine） 1918年用于临床，为金鸡纳树皮的生物碱，是奎宁的右旋体。

一、药理作用 1.奎尼丁与心肌细胞膜Na+通道蛋白结合，阻滞Na+内流①降低自律性（↓4相除极速度，↑阈电位）②减慢传导（↓0相Na+内流，↑0相上升速度、幅度）③延长ERP 2．抑制Ca2+内流——负性肌力作用 3阻滞K+通道，减少K+外流——延长APD 和ERP4．阻断α受体和M受体（静注引起低血压和心动过速）二、体内过程吸收：生物利用度70%?80% 分布：心肌>血浆10?20倍；血浆蛋白结合率80% 代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）排泄：肾原型10%?25% t1/2：6h,心衰、肝肾疾病延长三、临床应用广谱抗心律失常药 1．预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、室上性和室性心动过速） 2．治疗频发性室上性和室性早博四、不良反应：安全范围小，个体差异大，不良反应多 1．金鸡钠反应：恶心、呕吐、耳鸣、头昏 2．心血管：低血压、心力衰竭、传导阻滞、尖端扭转型室性心动过速（奎尼丁晕厥可致意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止）心室颤动或停搏奎尼丁晕厥治疗：异丙肾上腺素或阿托品，心率>110次/分，补钾、镁，电复律四、药物相互作用苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）→加速奎尼丁代谢地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（减慢奎尼丁肝代谢）双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）普鲁卡因胺(procainamide) 一、药理作用(奎尼丁比较) 特点：1.作用弱于奎尼丁 2.电生理同奎尼丁，但代谢产物有明显的III类药物特性 3.对室性心律失常较好二、临床应用室性心律失常（早搏、心动过速等），快速静脉给药用于危急病例三、不良反应 1．心脏：可致窦性心动过缓、房室传导阻滞 2．胃肠道：恶心、厌食 3．过敏反应（皮疹、药热、WBC↓） 4．系统性红斑狼疮综合征（长期）：出现关节痛、肌肉痛、胸膜炎、发热等，用皮质激素治疗。

主管药师-专业知识-药理学-第十八节抗心律失常药［单选题］1.维拉帕米作为首选药常用于治疗A.心房扑动B.心房纤颤C.室性心律失常D.窦性心动过速E.阵发性室上性心动过速参考答（江南博哥）案：E参考解析：维拉帕米：治疗室上性和房室结折返性心律失常效果好，是阵发性室上性心动过速的首选药。

掌握“抗心律失常药”知识点。

［单选题］5.有关奎尼丁不良反应描述不正确的是A.金鸡纳反应B.低血压C.心脏毒性D.心力衰竭E.肺纤维化正确答案：E参考解析：奎尼丁，不良反应较多，安全范围小，血药浓度达6Ug/m1时可出现毒性反应，严重心脏疾病或肾功能不全者更易出现。

1）胃肠道反应包括恶心、呕吐、食欲不振、腹痛和腹泻。

2）金鸡纳反应轻者出现胃肠不适，耳鸣、听力下降、视力模糊，重者出现复视、神志不清，甚至精神失常。

3）心血管反应包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞、心室复极明显延迟，严重者可发生奎尼丁昏厥，并可发展为心室纤颤或心脏停搏等，应立即进行处理。

可静脉滴注异丙肾上腺素或注射阿托品，静脉补钾及补镁等。

也有少数患者可出现心室率加快，如预先给足量强心甘，可防止发生。

掌握“抗心律失常药”知识点。

［单选题］6.窦性心动过速的首选药是A.胺碘酮B.普蔡洛尔C.强心昔D.维拉帕米E.苯妥英钠正确答案：B参考解析：窦性心动过速首选B受体阻断剂普蔡洛尔。

掌握“抗心律失常药”知］点O［≠½⅛7.与胺碘酮抗心律失常机制无关的是A.抑制K'外流B.抑制Na-内流C.抑制Ca*内流D.非竞争性阻断M受体E.非竞争性阻断B受体正确答案：D参考解析：胺碘酮对。

和B受体有阻断作用对M受体没有作用。

掌握“抗心律失常药”知识点。

［单虚题］8.£由丁对心肌细胞膜的作用主要是A.抑制Na,内流B.抑制Ca"内流C.抑制Mg,。

内流D.促进t外流E.抑制K.内流正确答案：A参考解析：奎尼丁，基本作用是与钠通道蛋白质相结合而阻滞通道，适度抑制NA内流，发挥抗心律失常作用；轻度阻断钙离子内流，具有负性肌力作用。

ZHY药理学知识点总结来自一位考了92分的老学姐的笔记ZHY2020/5/24药理学第二十二章抗心律失常药第一节心率失常的电生理学基础（一）心律失常：主要是心动节律和频率异常。

（二）心肌的生理特性：1.自律性：与最大舒张电位、阈电位、4相自动除极速度有关2.传导性：与膜反应性有关;即与0相除极速度和幅度有关3.与ERP长短有关4.收缩性：与普通心肌内钙含量有关二、心率失常的发生机制1.折返:（心肌传导功能障碍引起）通过环形通路折回，可兴奋已兴奋的心肌2.自律性升高：交感活性增高、低血钾、心肌受机械牵拉引起3.后除极化：在动作电位后产生一个提前的去极化（1）早后除极：发生于完全复极化之前（于复极2、3期），常引起尖端扭转型心率失常（2）迟后除极：胞内钙超载时发生于动作电位完全或接近复极时的短暂振荡除极（泵出1个钙，泵入3个钠）长Q-T间期综合征：以突发晕厥、惊厥甚至猝死为特征的心脏病，出现尖端扭转型室速，易致猝死，心电表现QT间期延长第二节抗心律失常药的基本作用机制和分类1.治疗心率失常的主要策略：降低心肌组织的异常自律性、减少后除极、调节传导性或有效不应期以消除折返2.主要方式：阻滞钠、钾、钙通道;拮抗心脏的交感效应3.抗心律失常药物的基本作用机制：（一）降低自律性;（二）减少后除极;（三）延长有效不应期第三节常用抗心律失常药第二十三章肾素-血管紧张素系统药理第一节肾素-血管紧张素系统（RAS）一、血管紧张素原肾素（肾脏）Ang I Ang转化酶AngIIAT1受体：缩血管，促进醛固酮释放，增加血容量，升压，生长激素样作用，促心肌肥大，血管增生硬化1. AngIIAT2受体：激活缓激肽B2受体与NO合酶，舒血管，降压，促凋亡，部分拮抗AT1第二节血管紧张素转化酶（ACE）抑制药表 1 ACE抑制药的结构药理作用、应用及不良反应表 2 常用ACE抑制药的特点第三节AngII 受体（AT1受体）拮抗药表1常用AT1受体拮抗药第二十四章利尿药（一）利尿药：作用于肾脏，增加钠离子、氯离子等电解质和水的排出，产生利尿作用表1 常用利尿药的分类作用部位及特点第一节利尿药作用的生理学基础（一）肾小球滤过形成原尿，99%被肾小管重吸收，终尿仅为1~2L；强心苷、氨茶碱、多巴胺等通过强心肌收缩力、扩张血管，使原尿生成增加。

☆☆☆☆考点1：抗⼼律失常药的作⽤机制及分类 1.作⽤机制 抗⼼律失常药主要通过降低⼼肌⾃律性，特别是异位节律点的⾃律性或消除折返⽽发挥抗⼼律失常作⽤。

（1）降低⾃律性：①降低4相舒张去极化速度。

对⼼房、传导组织、房室束和浦肯野纤维等"快反应细胞"，主要是抑制4相Na+内流或促进K+外流；⽽窦房结和房室结等"慢反应细胞"，主要是抑制4相Ca2+内流。

②药物通过促进K+外流⽽增⼤舒张电位。

③提⾼阈电位。

（2）减少后除极和触发活动 可通过促进或加速复极以减少早后除极的发⽣，或抑制早后除极上升⽀的内向离⼦流或提⾼其阈电位⽔平，或增加外向复极电流以增加舒张电位等；减少晚后除极主要通过减少细胞内Ca2+的蓄积，钙通道阻滞药能有效地发挥这⼀作⽤；另外，能抑制⼀过性Na+内流的药物也能减少晚后除极，如钠通道阻滞药利多卡因等。

（3）改变膜反应性及传导性⽽消除折返 如奎尼丁可减弱膜反应性，减慢传导，⽽使单向传导阻滞发展为双向阻滞，从⽽消除折返激动。

苯妥英钠可增强膜反应性，改善传导，取消单向阻滞，因⽽消除折返激动。

（4）改变ERP和动作电位时程（APD）⽽减少折返 奎尼丁、普鲁卡因胺和胺碘酮等延长ERP，利多卡因、苯妥英钠等药物使ERP和APD缩短，但APD缩短程度较ERP更显著，使ERP/APD⽐值增⼤，即有效不应期相对延长，有利于减少期前兴奋和消除折返。

同时使邻近⼼肌纤维ERP趋于⼀致，消除折返。

2.分类常⽤的抗⼼律失常药有钠通道阻滞药、β受体阻滞药、延长动作电位时程药、钙通道阻滞药等。

（1）Ⅰ类-钠通道阻滞药：包括：①ⅠA类-适度阻滞⼼肌细胞钠通道的药物。

此类药适度阻滞钠通道，抑制Na+内流，同时抑制K+外流，使动作电位0相去极化速度减慢，传导减慢，APD及ERP延长，此外，也减少Ca2+内流，故有膜稳定作⽤。

如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、安全唑啉、阿义马林、吡美诺等；②ⅠB类。

药理学笔记：抗心律失常药掌握奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应。

熟悉其他抗心律失常药的药理作用特点。

了解心律失常的电生理基础及抗心律失常药的分类。

心律失常有快速型和缓慢型两类。

缓慢型心律失常常见的有房室传导阻滞、窦性心动过缓，治疗药物有异丙肾上腺素或阿托品。

本章主要讨论快速型心律失常的产生机理及治疗快速心律失常的药物。

抗心律失常药对心肌电生理的影响一、正常心肌电生理心肌细胞内外离子分布不同，其静息电位为膜内负于膜外，约-90mv，当心肌细胞受到刺激（或自发的）发生兴奋，出现除极化，继后复极化，构成动作电位。

动作电位分为5个时相，其中与本章要介绍的抗心律失常药关系最密切的是0相、3相、4相。

自律性细胞（窦房结）：ca++内流引起。

0相：非自律性细胞（心室肌）：na+内流引起。

3相： k+外流。

：k+外流，电位下降，最后完成复极化过程，如某药能抑制该时相k+外流，则可延长动作电位时程和有不应期，相反则缩短动作电位时程和有效不应期。

4相：非自律性心肌细胞（如心室肌、心房肌）：4相是维持静息电位。

有自律性细胞（如窦房结，浦氏纤维）；达到舒张电位（静息电位）后，便自动除极化（称为舒张期自动除极化）即负值逐渐减少，曲线上升，形成一坡度，当升至域电位时，即触发一新的动作电位。

但是由于自发性细胞的不同，其4相的离子转运有不同特点。

a、慢反应细胞（窦房结）：ca++内流大于k+外流。

b、快反应细胞（浦氏纤维）：na+内流大于k+外流。

可见，如能抑制na+内流或ca++内流则可降低自律性。

二、抗心律失常药的基本电生理作用（作用机制）1、减慢4相自动除极化速率而降低自律性对快反应细胞：主要促进度4相k+外流或抑制na+内流对慢反应细胞：抑制4相ca++内流。

2、消除折返冲动①改变传导性改善传导，取消单向传导阻滞；减慢传导，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞②绝对或相对地延长有效不应期：动作电位0相3相的时程称为动作电位过程（apd），从0相至复极至-60 ~ -50mv时程称为不应期（erp）。

药理学——抗心律失常药知识点归纳●抗心律失常药●抗慢性心功能不全药●抗心绞痛药和调脂药●抗高血压药●利尿药和脱水药考情分析十八、抗心律失常药（1）作用机制和分类了解（2）利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的药理作用，药动学特点，临床应用及主要不良反应熟练掌握（3）奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮等药物的作用特点掌握心律失常?心律失常——是指心跳节律和频率的异常。

缓慢型：窦性心动过缓、传导阻滞（治疗用：异丙肾上腺素、阿托品）快速型：房性：心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速室性：室性早搏、室性心动过速、心室颤动一、抗心律失常药的作用机制和分类【作用机制】降→降低自律性减→减少、迟后、除极改→改变传导延→延长不应期【药物分类】1.Ⅰ类——钠通道阻滞药ⅠA类：适度阻滞钠通道如:奎尼丁，普鲁卡因胺ⅠB类：轻度阻滞钠通道如:利多卡因，苯妥英钠ⅠC类：明显阻滞钠通道如:普罗帕酮，氟卡尼2.Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等。

3.Ⅲ类——延长动作电位时程药：胺碘酮4.Ⅳ类——钙通道阻滞药：维拉帕米等。

二、临床常用抗心律失常药【首选药】1.窦速——首选——普萘洛尔2.室上性——首选——维拉帕米3.室性——首选——利多卡因4.强心苷中毒引起的室性——首选——苯妥英钠5.房颤房扑——首选——地高辛6.广谱——胺碘酮、普罗帕酮一、Ⅰ类——钠通道阻滞药1.奎尼丁2.普鲁卡因胺3.利多卡因4.苯妥英钠5.普罗帕酮（心律平）1.奎尼丁（奎宁的右旋异构体）【作用机制】◇ⅠA类：适度阻滞Na＋内流——发挥抗心律失常作用；◇抑制心肌细胞膜Ca2＋通道——负性肌力；◇阻断M受体和阻断血管α受体作用——不良反应【药理作用】——奎尼丁为全心抑制剂降低自律性减慢传导性消除返折降低收缩力【临床应用】◇广谱抗心律失常药——对房性、房室性和室性快速型心律失常都有效。

◇临床主要用于房颤、房扑及室上性心动过速的治疗。

心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值——转律前合用强心苷和奎尼丁可以减慢心室频率，转律后用奎尼丁维持窦性节律。

中西医助理医师药理学考点试题：抗心律失常药
抗心律失常药
强心苷中毒所致的室性早搏首选治疗药物是
A.奎尼丁
B.苯妥英钠
C.胺碘酮
D.普萘洛尔
E.普罗帕酮
『正确答案』B
『答案解析』强心苷中毒所致的室性早搏首选治疗药物是苯妥英钠。

急性心肌梗死所致室性心动过速首选治疗药物是
A.奎尼丁
B.胺碘酮
C.利多卡因
D.普罗帕酮
E.普萘洛尔
『正确答案』C
『答案解析』急性心肌梗死所致室性心动过速首选治疗药物是利多卡因。

情绪紧张所致窦性心动过速首选治疗药物是
A.普萘洛尔
B.利多卡因
C.阿托品
D.胺碘酮
E.奎尼丁
『正确答案』A
『答案解析』情绪紧张所致窦性心动过速首选治疗药物是普萘洛尔。