《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。
抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。
术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。
鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。
一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。
（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。
临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。
服用华法林后12～18h起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。
由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。
2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。
其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。
3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):间接凝血酶抑制剂通过结合和激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子，主要是因子a和因子a的活性，从而起到抗凝作用。
指南与共识| 围术期出凝血管理麻醉专家共识（2020版）手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。
由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：▪围术期出凝血监测、▪▪输血及药物治疗、▪▪一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。
▪特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检査。
重点关注的病史包括：（1）患者及其家族的出血性疾病史；（2）慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；（3）目前服药情况。
体格检査重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检査给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检査。
出凝血监测大体可分为：失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检査吸引罐、止血纱布和外科引流管。
重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等。
必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检査(SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(VHA)以获得更多信息。
目前可用的VHA包括血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)等。
术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。
于需要禁食,不能口服降压药物的病人可使用静脉降压药物治疗。
常用的静脉降压制剂有:血管扩张剂硝酸酯类药物如硝普钠和硝酸甘油注射液;β-受体阻滞剂如普萘洛尔和艾司洛尔注射液;α-受体阻滞剂如乌拉地尔和酚妥拉明注射液;钙离子拮抗剂如尼卡地平和盐酸地尔硫艹卓注射液;α+β-受体阻滞剂如拉贝洛尔注射液等。
(1)硝普钠:其起效快,半衰期短,心脏指数不变或稍增。
其主要副反应是发绀和氰化物积蓄中毒,应限制静脉注射速度<1m g/(k g·h), 24h后减半,一般认为连续应用不应超过7d。
硝普钠可致停药后高血压,合用β2-受体阻断剂或A C E-I可避免。
高血压合并高血压脑病、急性心功能不全、主动脉夹层动脉瘤时更应选用。
(2)硝酸甘油:2～5m i n起效,不引起冠状动脉缺血,无停药后高血压,尤其适用于合并有冠心病者。
开始剂量1μg/(k g·m i n),可增至3～6μg/(k g·m i n)。
合并急性心肌缺血、急性心功能不全、冠状动脉旁路移植手术中的高血压更多选用。
(3)美托洛尔注射液:5m i n起效,半衰期为3～6h,静注后无需静滴维持。
第1次静脉注射5m g美托洛尔,如不能给予口服美托洛尔,应在1～3h后静脉重复注射5m g美托洛尔。
研究表明β-受体阻滞剂可降低围手术期心脏事件和病死率,因此也是围手术期的一线降压药物。
(4)艾司洛尔注射液:是超短效的β-受体阻滞剂,半衰期9m i n,20～30m i n后作用完全消失,主要用于血流动力学较不稳定的病人。
首剂静脉注射500μg/k g,1m i n 推完,静脉维持50～200μg/(k g·h)。
(5)尼卡地平:舒张周围血管和脑、冠状血管,心肌收缩力、心排出量和心率改变小。
首剂静脉注射0.5m g,2.0～2.5m i n发挥最大作用,静脉维持剂量10～250μg/(k g·h)。
(6)地尔硫艹卓:单次静脉注射10m g,1m i n缓慢注射;静脉维持5～15μg/(k g·m i n)。
