药店变更法定代表人、企业负责人

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__________________________________________________ 药品零售变更法定代表人、企业负责人申报样本

**药店变更《药品经营许可证》法定代表人、企业负责人

申报资料目录

序号 目 录 页码

1 **药店书面申请

2 《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》变更申请表及电子文档

3 拟变法定代表人、负责人的身份证、学历或者技术证书复印件及个人简历

4 药品管理法规定药品经营许可证不得转让、出租、出借。因此,除家庭经营的企业直系亲属外,零售药店不得变更药品企业负责人。因此,家庭经营的企业进行药品经营许可以变更负责人,需提交工商部门出具其家庭经营的证明,婚姻证明或者直系亲属证明。以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。

5 申报资料真实性的自我保证声明

6 授权委托书

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XX药店

关于变更法定代表人(企业负责人)的申请

××食品药品监督管理局:

依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规相关要求,我店拟变更XX药店的法定代表人(企业负责人),由XXX变更为XXX,现特向贵局提出申请,请予审批。

特此申请

附:拟变更提交的材料

XX药店(公章)

XX年XX月XX日

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《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》

变更申请表

申请单位: (公章)

填报日期: 年 月 日

受理日期: 年 月 日 __________________________________________________

__________________________________________________ 填 报 说 明

1、 内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。

2、 报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、 认证申请书以外的其他申报资料,应使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。

4、 申请书中不涉及变更的内容填写 “无此项”。

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__________________________________________________ 《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》

变更申请表

申请时间

申请单位

地址 邮编

法定代表人

(企业负责人) 经营方式

经营范围

认证范围

联系人 电话 传真

GSP认证证书号 有效期

药品经营许可证号 有效期

企业变化情况 内 容 审查结论 检查人员

(审查人员)

1、变更企业名称

2、法定代表人变更

3、企业负责人变更

4、质量负责人变更

5、质量机构负责人变更 __________________________________________________

__________________________________________________ 6、新增经营范围

7 注册地址迁址

仓库迁址

新增仓库地址

药监部门审批意见 审查意见

审查人: 年 月 日 __________________________________________________

__________________________________________________ 审核意见

审核人: 年 月 日

审批意见

审批人: 年 月 日(公章)

XX药店拟任法定代表人简历

姓 名 XXX 性 别 男(女)

出生日期 文化程度 __________________________________________________

__________________________________________________ 职 称 身份证号码 18位证号

起止年月 工作单位和部门 职务

备注

XX药店

XX年XX月XX日

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__________________________________________________ XX药店拟任企业负责人简历

姓 名 XXX 性 别

出生日期 文化程度

职 称 身份证号码 18位证号

起止年月 工作单位和部门 职务

备注

XX药店

XX年XX月XX日 __________________________________________________

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