药店变更法定代表人、企业负责人
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__________________________________________________ 药品零售变更法定代表人、企业负责人申报样本
**药店变更《药品经营许可证》法定代表人、企业负责人
申报资料目录
序号 目 录 页码
1 **药店书面申请
2 《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》变更申请表及电子文档
3 拟变法定代表人、负责人的身份证、学历或者技术证书复印件及个人简历
4 药品管理法规定药品经营许可证不得转让、出租、出借。因此,除家庭经营的企业直系亲属外,零售药店不得变更药品企业负责人。因此,家庭经营的企业进行药品经营许可以变更负责人,需提交工商部门出具其家庭经营的证明,婚姻证明或者直系亲属证明。以公司形式成立的零售企业应提交全体股东大会决议。
5 申报资料真实性的自我保证声明
6 授权委托书
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XX药店
关于变更法定代表人(企业负责人)的申请
××食品药品监督管理局:
依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规相关要求,我店拟变更XX药店的法定代表人(企业负责人),由XXX变更为XXX,现特向贵局提出申请,请予审批。
特此申请
附:拟变更提交的材料
XX药店(公章)
XX年XX月XX日
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《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》
变更申请表
申请单位: (公章)
填报日期: 年 月 日
受理日期: 年 月 日 __________________________________________________
__________________________________________________ 填 报 说 明
1、 内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、 报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、 认证申请书以外的其他申报资料,应使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
4、 申请书中不涉及变更的内容填写 “无此项”。
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__________________________________________________ 《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》
变更申请表
申请时间
申请单位
地址 邮编
法定代表人
(企业负责人) 经营方式
经营范围
认证范围
联系人 电话 传真
GSP认证证书号 有效期
药品经营许可证号 有效期
企业变化情况 内 容 审查结论 检查人员
(审查人员)
1、变更企业名称
2、法定代表人变更
3、企业负责人变更
4、质量负责人变更
5、质量机构负责人变更 __________________________________________________
__________________________________________________ 6、新增经营范围
7 注册地址迁址
仓库迁址
新增仓库地址
药监部门审批意见 审查意见
审查人: 年 月 日 __________________________________________________
__________________________________________________ 审核意见
审核人: 年 月 日
审批意见
审批人: 年 月 日(公章)
XX药店拟任法定代表人简历
姓 名 XXX 性 别 男(女)
出生日期 文化程度 __________________________________________________
__________________________________________________ 职 称 身份证号码 18位证号
起止年月 工作单位和部门 职务
工
作
简
历
备注
XX药店
XX年XX月XX日
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__________________________________________________ XX药店拟任企业负责人简历
姓 名 XXX 性 别
出生日期 文化程度
职 称 身份证号码 18位证号
起止年月 工作单位和部门 职务
工
作
简
历
备注
XX药店
XX年XX月XX日 __________________________________________________
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