机械通气的撤离技术(韶关培训班)

① 机械通气超过7天，第1次 筛查即脱机成功的比例：
60%-80%。
② 意外拔管的患者中，不需 要重新插管的比例：
40%-65%。
是不是昨天就可以停机了？
Brochard L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150(4):896–903. Esteban A, et al. N Engl J Med. 1995;332(6):345–350.
– 脱机筛查组 – 非筛查组
• 结果：
– 筛查阳性到脱机时间： 1 天 Vs. 3天
– 机械通气时间： 4.5天 Vs. 6天
– 重插管率：
4% Vs. 10%
• 4个ICU共357例机械通气 患者
– 脱机筛查组：178例 – 非筛查组：179例
• 结果
– 仅1个ICU发现机械通气时 间有差异。
Ely EW, et al. N Engl J Med. 1996;335(25):1864–1869. Kollef MH, et al. Crit Care Med. 1997;25(4):567–574.
① 浅快呼吸指数（f/VT） ≤ 105； ② PaO2/FiO2 ＞200 mmHg；且PEEP ≤ 5 cmH2O； ③ 咳嗽反射有力（吸痰刺激）； ④ 无血管活性药物（除外多巴胺 ≤5 mcg/kg/min） ⑤ 神志清楚或间断注射镇静剂
Ely EW, et al. N Engl J Med. 1996;335(25):1864–1869.
（3）f/VT 的意义：脱机成功的预测指标
98±38
f/VT
P＜0.05
62±21
脱机失败
脱机成功
Vassilakopoulos T, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(2):378–385.

3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
连接呼吸机管道并检查是否漏气，调整合适的 气流和吸/呼比。
02
撤离机械通气步骤
检查相关参数
检查血气分析
患者撤离机械通气前需要测定血气分析，以了解患者是否符 合撤离机械通气的标准。
检查患者状态
医生需要了解患者的意识状态、生命体征、呼吸肌功能等， 以确定是否可以撤离机械通气。
呼吸机湿化器使用
湿化器设置
观察患者是否有胸痛、呼吸困难、咯血等肺 栓塞症状。
气胸
肺感染
观察患者是否有胸痛、呼吸困难、发绀等症 状，及时进行胸部X光检查。
观察患者是否有咳嗽、咳痰、发热等肺部感 染症状。
处理异常状况
呼吸困难
给予氧气治疗，协助患者采取半卧位或坐 位，保持呼吸道通畅。
心率失常
根据心率失常类型及临床表现给予相应的 治疗措施，如药物治疗或电复律等。
呼吸机湿化器需要设置适当的温度和湿度，以避免患者出现呼吸道干燥、痰 液堵塞等问题。
湿化器清洁
湿化器需要定期清洁和消毒，以避免患者出现交叉感染等问题。
呼吸机与气管插管连接
气管插管适应症
医生需要根据患者的病情来确定是否需要使用气管插管，以保障患者的呼吸功能 。
气管插管操作规范
医生需要按照规范进行气管插管操作，以避免患者出现呼吸道损伤、出血等问题 。
血压下降
补充血容量，应用血管活性药物，寻找并 纠正病因。
呼吸衰竭
机械通气治疗，调整呼吸机参数，加强痰 液引流，寻找并纠正病因。
04
患者教育及心理护理
对患者健康教育
疾病及治疗相关知识
向患者及家属介绍COPD的疾病原因、治疗方法、护理要点等内容。
机械通气撤离相关知识

• 三、呼吸机无力：
• 通常认为长期使用正压通气，会引起呼吸 肌肉无力，就像长时间不走路，下肢肌肉 会萎缩无力一样。
• 危重症相关的多神经病和肌肉病：
• 多见于脓毒症合并多器官功能衰竭的患者。 多因原发情况纠正后脱机困难而被发现。 该病为一个排他性诊断，无法治疗，通常 需数周至数月才能恢复。
• 四、电解质紊乱： • 低镁、低磷、低钾
负荷增加，使CO降低； • 2、使肺循环淤血，肺顺应性下降； • 3、低心输出量又使膈肌功能受损（膈肌是
耗氧量极大的器官，与心肌类似）。
• 如何发现低心输出量：
• 1、氧摄取率
• 2、动脉二氧化碳分压与呼气末二氧化碳分 压差（PaCO2-PetCO2）
• 在有冠心病基础的患者，可能存在隐匿性 的心肌缺血，引起心肌收缩无力，CO下降。
拔除气管插管
• 脱机成功后需要考虑的就是拔除气管插管 了。拔管前需要考虑2个问题：
• 1、病人有较好的气道保护能力吗？有自主 排痰吗？
• 2、拔管后病人是否会因插管的并发症（喉 部损伤）而出现气道急症的情况？
• 气道保护能力的评估： • 1、病人的觉醒状态较好，能遵嘱活动； • 2、吞咽和咳嗽反射较好， • 3、痰液的多少
鸣。通常无需再次插管（除非病人很辛 苦）。可以予雾化治疗（激素、解痉平喘 药、肾上腺素）。
小结
• 1、脱机过程中最重要的不是如何执行SBT， 而是知道何时开始SBT 。
• 2、记住，你无法减少病人对呼吸机的依赖， 也无法缩短病人机械通气的时间。你能做 的就是管理好呼吸机，减少人为的并发症 （呼吸机肺炎、气压伤等），然后耐心等 待原发报道提示经口插管喉水肿的发生率约 40%，但是严重的引起气道急症的喉水肿 发生率约5%。

于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣 的危险性增加
俞森洋—《机械通气临床实践》
SBT二阶段—30～120分钟
气道保护能力评价—
咳嗽反射存在 分泌物的量(吸痰频率) 咳痰或主动排嗽能力完备
国际公认影响拔管结果的参数
压力支持脱机
PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压 力支持水平
PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降 低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维 持每分通气量
小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分 检查无喉头水肿，上呼吸道通畅 下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插
管 胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸
具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
拔管流程
避免呕吐误吸
停进食2小时以上
抢救、再插管物品 解释，物品准备，生命体征观察
予以坐位或半卧位
脱机过早：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感 染风险的增高、增加再插管率和病死率
可接受的再插管率应该在5-15%之间
撤机前的准备
有效地治疗引起急性呼衰的直接原因 改善呼吸功能
◎患者有充分的脱机思想准备 ◎降低呼吸功负荷
增强呼吸肌群的强度
◎补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应 撤机后的工作负荷
予吸纯氧1-2min
彻底吸引气道及口咽部分泌物
气囊放气 吸痰管置于插管中边吸边拔
予以合适氧疗
深吸气末迅速拔管 头偏向一侧
密切观察呼吸、循环、意识
拔管后护理
视病情给予合适的氧疗 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时
雾化吸入 密切观察心率、SPO2的变化 拔管后2小时禁食 注意高危病例做好再次插管的准备 采用序贯治疗—无创机械通气