医学影像科与临床科室紧急呼救与支援机制与流程

十七、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点 4.17.1医学影像（包含，普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

4.17.1.1 【C】医学影像科通过医疗机1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规构执业诊疗科目许可登定》，取得《放射诊疗许可证》。

记，符合《放射诊疗管理 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。

规定》，取得《放射诊疗3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。

许可证》，提供诊疗服务【B】符合“C”，并满足临床需要。

1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。

2.CT、MRI提供24×7天的急诊检查服务。

3.有完善的PACS系统。

【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。

2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。

4.17.1.2 【C】根据医院规模和任务配 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。

备医疗技术人员，人员梯2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。

队结构合理。

【B】符合“C”，并 1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。

2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。

3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。

【A】符合“B”，并1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。

2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。

4.17.1.3 【C】科室有必要的紧急意外科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。

抢救用的药品器材，相关【B】符合“C”，并人员具备紧急抢救能力，1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的有与临床科室紧急呼救能力。

评审手册（影像科）
2018年4月
等级医院评审手册
第一章医院功能任务
一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
十七、医学影像管理与持续改进
【C
1 •有放射安全管理相关制度与落实措施。

2 •有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。

3 .有放射废物处理的相关规定并按规定执行。

4 .在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。

5•医学影像科通过环境评估。

【B 】符合“ C ”并
1 .有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

2 •有放射废物处理登记和监管记录。

3 .有医学影像科通过环境评估的环评报告。

4 .有专人负责安全管理工作。

5.有落实相关制度的具体措施。

【A 】符合“ B”，并
有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持 续改进安全管理。

【C
1•有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。

2 •有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

3 •影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。

4.17.4.1
有医学影像设备 定期检测、放射 安全管理等相关 制度，医学影像 科通过环境评 估。

4.17.4.2 有受检者和工作 人员防护措施。

危急值报告制度及流程危急值报告是医疗行业中一项重要的管理措施，旨在迅速识别和处理患者危急状况，确保患者的安全和健康。

危急值报告制度及流程是医疗机构内部的一套规范和程序，通过明确报告对象、报告内容和报告渠道，保证危急值的有效传达和及时处理。

本文将详细介绍危急值报告制度及流程的要点和操作方法。

一、危急值报告的定义和目的危急值是指具有重大临床意义且需要立即处理的检验结果、影像学或其他医学观察结果。

危急值报告制度的核心目的在于：1.提高患者安全：确保患者在发生危急值情况时能够得到及时诊断和治疗，减少可能的健康风险和并发症。

2.优化医疗协同：通过危急值报告，实现医护人员之间的快速沟通和信息共享，提高医疗团队协作效率。

二、危急值报告的内容和准则1.危急值定义和分类：医疗机构应制定明确的危急值定义，并根据具体检验项目、影像学或其他医学观察结果的临床意义，将危急值划分为不同的等级和分类。

2.报告对象：危急值报告的对象通常包括下列人员或部门：- 主治医生或责任医生：负责危急值相关患者的诊断和治疗计划。

- 医务主管或医院管理层：负责制定和推动危急值报告制度的执行，并督促相关人员按要求执行。

- 检验科、影像科或其他医学科室：负责进行相关检验和观察的实验室或医技人员，负责及时报告危急值，并确认报告的正确性。

- 护理科室：负责患者的日常护理和监测，收到危急值报告后需与主治医生协同处理。

3.报告内容和格式：危急值报告应包括以下内容：- 患者基本信息：如姓名、年龄、性别、住院号码等。

- 危急值结果：具体危急值检验项目、数值和等级。

- 报告时间和报告人：记录危急值报告的时间和负责报告的医护人员。

- 处理措施和建议：包括主治医生针对危急值的处理行动和建议。

4.危急值报告流程的规范和细节- 规定报告时间：制定危急值报告的时间要求，如设定每日早晨8点前必须汇总前一天的危急值。

- 确定报告渠道：明确危急值报告的传递渠道，如通过电话、短信、电子邮件或特定的医疗信息系统。

一、介入技术管理规范及管理流程（一）、**区人民医院综合介入技术管理规范及管理流程根据卫生部2012年《综合介入诊疗技术管理规范》，结合我院实际情况，制定本管理规范与管理流程。

1、严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握综合介入诊疗技术的适应证。

2、综合介入诊疗由本院综合介入医师决定，术者由本院综合介入诊疗医师担任；三级以上综合介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院综合介入医师决定，术者由具有副2主任医师以上专业技术职务任职资格的本院综合介入医师担任。

开展综合介入诊疗技术前应当制定合理的治疗方案与术前、术后管理方案。

3、实施综合介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

4、建立健全的综合介入诊疗后的随访制度，并按规定进行随访和记录。

5、在完成每例次三级以上综合介入诊疗手术后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门。

6、每年与介入诊疗操作相关严重并发症发生率应当低于5%，死亡率应当低于1%，无与介入诊疗技术相关的医疗事故。

每年完成的三级以上综合介入诊疗病例原则上不少于300例。

7、具有三级以上综合介入诊疗手术资质的医师作为术者每年完成三级以上综合介入治疗病例不少于30例。

8、将我院开展三级以上综合介入诊疗的医师名单进行公示。

9、使用经药品监督管理部门审批的综合介入诊疗器材。

10、建立综合介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。

在综合介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。

11、不得违规重复使用一次性综合介入诊疗器材。

12、严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

（二）、**区人民医院外周血管介入技术管理规范及管理流程根据卫生部2012年《外周血管介入诊疗技术管理规范》，结合我院实际情况，制定本管理规范与管理流程。

十七、医学影像（超声检查）管理与持续改进4.17.1 医学影像（超声检查）部门布置、布局、设施合理服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

. 4.17.1.1医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。

提供诊疗服务满足临床需要。

【c】4.17.1.1.1.医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符号合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。

4.17.1.1..2提供医学影像（超声检查）服务项目与医学功能任务一致。

能满足临床需要。

4.17.1.1.3超声检查提供24小时x7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。

【B】符合“C”并4.17.1.1.1有明确的服务项目。

时限规定并公示。

普通项目当日完成检查并出具报告。

4.17.1.1.2超声检查提供24小时x7天的急诊检查服务。

【A】符合“B”并4.17.1.1.1各类检查统一编码，一人一个唯一编码管理。

4.17.1.1.2 医院设有PACS系统。

运行良好。

图像清晰。

3年以上离线存储功能（缺）。

4.17.1.1.3 医生工作站调阅，三年在线查询。

4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。

【C】4.17.1.2.1医师、技术人员和护士配备符合相关规定，满足工作需要。

各级各类人员具备相应资质和执业资格。

4.17.1.2.1【B】符号“C”并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。

【A】符号”B”。

科主任为副主任医师以上人员4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。

有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

4.17.1.3 【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。

【B】符号“C”并4.17.1.3.1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。