基于海因里希事故致因理论的道路交通事故案例分析

第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。

这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。

随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。

一、事故致因理论的发展在20 世纪50 年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。

这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。

与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。

1919年，由格林伍德(M ．Greenwood)和伍兹(H ．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939 年分别对其进行了补充。

该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。

这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。

1936 年由美国人海因里希(W ．H．Heinrich) 所提出的事故因果连锁理论。

海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。

他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。

因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。

多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。

海因里希曾经调查了75 000 件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。

海因里希法则海因里希事故法则和事故致因理论海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国着名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。

这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。

“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。

这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。

可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失提出这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。

当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。

从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。

这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。

对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。

而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。

例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。

事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。

查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。

这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。

海因里希事故致因理论(总3页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除海因里希法则海因里希事故法则和事故致因理论海因里希法则海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。

这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。

“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。

这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有２９件轻度的事故，还有３００件潜在的隐患。

可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失提出这个法则是1941年美国的海因里西从统计许多灾害开始得出的。

当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。

从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。

这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。

对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。

而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。

例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。

事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。

查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。

关于“海因里希法则”工程管理0902班周冬江 U200915932 海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。

这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，有一起重伤、死亡或重大事故。

“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。

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可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失。

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当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。

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对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。

而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。

例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。

事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。

查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。

这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。

第二章事故致因理论本章主要内容第一节事故概论第二节各种事故致因理论第三节事故致因理论研究的发展趋势第二章事故致因理论第一节事故概论一、事故的定义与基本特征1.事故(accident)对于事故，人们从不同的角度会有不同的理解。

目前关于事故的定义有：①事故是可能涉及伤害的、非预谋性的事件。

②事故是造成伤亡、职业病、设备或财产损坏或损失或环境危害的一个或一系列事件。

③事故是违背人的意志而发生的意外事件。

④事故是人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。

结合上述诸定义，可以总结出事故具有如下特点：1)事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程都可能发生事故。

2)事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。

3)事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。

4)事故还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其他形式的后果。

作为安全科学研究对象的事故，主要是那些可能带来人员伤亡、财产损失或环境污染的事故。

于是，可以对事故做如下总结性的定义：事故是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止，可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。

2.未遂事故、二次事故、非工作事故与海因里希法则1)未遂事故指有可能造成严重后果，但由于其偶然因素，实际上没有造成严重后果的事件。

也就是说，未遂事故的发生原因及其发生、发展过程与某个特定的会造成严重后果的事故是完全相同的，只是由于某个偶然因素，没有造成该类严重后果。

美国人海因里希(W.H.Heinrich)对未遂事故进行过较为深入的研究，他在调查了75000多起伤害事故后发现,在330起类似的事故中,300起事故没有造成伤害，29起引起轻微伤害，1起造成了严重伤害。

即严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故件数之比为1:29:300，这就是著名的海因里希法则(如下页图)。

海因里希变乱因果连锁理论模子及其运用海因里希变乱因果连锁理论海因里希在《工业变乱预防》一书中最先提出了变乱因果连锁论,说清晰明了导致伤亡变乱的各类身分之间以及这些身分与变乱.伤害之间的关系.该理论的焦点思惟是：伤亡变乱的产生不是一个孤立的事宜,而是一系列原因事宜接踵产生的成果,即伤害与各原因互相之间具有连锁关系.海因里希把工业变乱的产生.成长过程描写为具有如下因果关系的事宜的连锁：①人员伤亡的产生是变乱的成果;②变乱的产生是因为人的不服安行动或（和）物的不服安状况所导致的;③人的不服安行动.物的不服安状况是因为人的缺点造成的;④人的缺点是因为不良情形诱发的,或者是因为先天遗传身分造成的.于是,海因里希提出的变乱因果连锁过程包含如下5种身分：第一,遗传及社会情形.遗传身分及社会情形是造成人的缺点的原因.遗传身分可能使人具有莽撞.执拗.粗心等对于安然来说属于不良的性情,社会情形可能妨害人的安然本质造就,助长不良性情的成长.这种身分是因果链上最根本的身分.第二,人的缺点.即因为遗传身分和社会情形身分所造成的人的缺点.人的缺点是使人产生不服安行动或造成物的不服安状况的原因.这些缺点既包含诸如莽撞.执拗.过激.神经质.草率等性情上的先天缺点,也包含诸如缺少安然临盆常识和技巧等的后天缺少.第三,人的不服安行动或物的不服安状况.所谓人的不服安行动或物的不服安状况,是指那些曾引起过变乱,或可能引起变乱的人的行动,或机械.物资的状况,它们是造成变乱的直接原因.海因里希以为,人的不服安行动是因为人缺点而产生的,是造成变乱的重要原因.第四,变乱.变乱是因为物体.物资.人等的感化或反感化,使人员受到或可能受到伤害的.出乎料想的.掉去掌握的事宜.第五,伤害或伤害.即直接由变乱产生的财物破坏某人身伤害.上述变乱因果连锁关系,可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描写：假如第一块骨牌倒下(即第一个原因消失),则产生连锁反响,后面的骨牌接踵被碰着(接踵产生).最后一块骨牌即为伤害.是以,海因里希连锁理论又被称为多米诺骨牌理论.该理论从物理学的感化与反感化角度说清晰明了导致伤亡变乱的各类身分之间以及这些身分与伤害之间的关系,最先提出了人的不服安行动和物的不服安状况的概念,指出企业安然工作的中间是防止人的不服安行动或清除物的不服安状况.即移去因果连锁中的任一骨牌,将连锁破坏,中止变乱连锁过程,从而达到预防伤害变乱的目标.同时树立了变乱致因的“事宜链”这一重要概念,清晰地验证了在变乱过程中实行干涉的重要性,为后来者研讨变乱机理供给了一种有价值的办法,促进了变乱致因理论的成长,如后来的博德变乱因果链锁模子.亚当斯模子等,成为变乱研讨科学化的先导,具有重要的汗青地位.显著的缺少是对变乱致因连锁关系的描写过于绝对化.简略化.事实上,各身分之间的连锁关系是庞杂的.随机的,前面的牌倒下,后面的牌可能倒下,也可能不倒下;变乱其实不老是造成人身伤害,还有物的损掉;不服安行动或不服安状况也其实不是必定造成变乱.该理论没有斟酌时期布景,固然强调人的不服安行动和物的不服安状况在变乱原因中的重要感化,但仍将物的不服安状况产生的原因完全归因于人的缺点,穷究人的遗传身分和社会情形方面的问题,表示出了熟悉的局限性.综上而言,海因里希的变乱因果连锁理论固然指出了煤矿变乱产生的直接原因中的人的不服安行动和物的不服安状况,但没有完全地解释煤矿变乱产生的机理,是以难以有用地指点我国煤矿变乱的预防和掌握.运用海因里希变乱因果连锁论剖析案例（一）煤矿变乱案例描写一天早班,班长安插2个工人回柱子.某煤面下部顶板破裂,面前空顶.13时14分,顶板局部冒落0.4m3,将2个工人埋住,致使腰椎骨折,下肢瘫痪,造成重伤.（二）变乱原因剖析1.直接原因.根据海因里希变乱因果连锁论,我们以为,人的安然常识.安然意识.安然习惯是后天的造就等形成的,包含由其地点单位的安然情形的影响,而并不是成长汗青.遗传身分和社会情形所决议.在本案例中,受害者工安然常识缺少.安然意识欠缺.安然习惯不佳.第二块骨牌是变乱产生的间接原因.第三块骨牌人的不服安行动或物的不服安状况.针对这一块骨牌,下面进行具体的剖析.①物的不服安状况剖析.某煤面下部顶板破裂,面前空顶.在这种状况下功课轻微违背了功课规程的第六条划定：严禁空顶功课和冒险功课,各工种功课人员必须携带须要的对象上岗功课,任何时刻都必须在靠得住的支架保护下工作,严厉履行先支后回轨制,在特别地段要先支好暂时支柱,掌握好顶板,再把支柱回出.本案例从物的方面（顶板破裂）本身消失着安全,也就是物的不服安状况,即变乱的直接原因.②人的不服安行动剖析.在顶板破裂.面前空顶的情形下功课本身就是一种不服安行动.加之操纵人员安然意识低.安然常识缺少,这种安全概况上“看不到.摸不着”,与可见的安全有所不合.2.间接原因.2名工工资了图省事,在顶板破裂.面前空顶的情形下就进行功课,可见对安然工作抓的不严,各类安然治理轨制没有落到实处.（三）变乱预防对策根据海因里希变乱因果连锁论,就本案例而言,其对策措施从三个方面进行斟酌：1.技巧方面：应严厉履行功课规程,所有回柱功课应根据有关划定慢慢进行.2.治理方面：进步对安然临盆重要性的熟悉,卖力落实安然临盆义务制,确保和加大对安然临盆的投入,配备相干的安然治理人员,切实做到照章批示,以工资本,关爱性命.3.教导方面：广泛开展安然进修和教导,增强对安然治理人员安然常识教导和义务心教导.三.简评及瞻望总之,变乱致因理论的成长还不完美,各学者仅从不合的角度对变乱原因进行了离散剖析,对变乱过程的持续剖析显得力所不及,并且还没有给出对于变乱查询拜访剖析.猜测和预防方面的广泛和有用的办法,但其在为企业安然临盆做出进献的同时也在不竭完美本身.这些理论模子把同类变乱逻辑抽象为模式,从本质上解释变乱产生的机理,为变乱的剖析.猜测和预防奠基了基本;有助于人们熟悉变乱的产生.成长和形成过程,增长了企业的安然临盆理论常识,积聚安然信息,丰硕安然教导的内容,进步安然教导的程度,指点安然临盆及预防变乱的再现具有重要感化;有利于从定性的物理模子向定量的数学模子成长,从而促进安然治理科学的成长.经由过程回想变乱致因理论的研讨成果,大体阅历了单身分理论（如早期的变乱频发偏向论）.双身分理论(如海因里希的连锁论).三身分理论(如葛登的风行病学理论),最后到多身分理论（如Reason的庞杂体系因果模子）的成长过程.它表现了人类熟悉的不竭深化,是跟着临盆力水温和科学技巧的不竭进步,临盆情势及工艺流程的不竭改革,人在临盆过程中所处地位的不竭转变等而不竭成长的.是以,我们可以做出如许的猜测：跟着临盆力的不竭成长,“纵深防御”体系的不竭深刻和完美,装备和人的靠得住性将大大进步,由“物”和个别人误引起变乱的概率将逐渐下降.因为组织治理身分在安然治理中的感化怎么强调都不过火,并且是潜在的错误,往往不轻易觉察.是以,组织治理身分（如机制.轨制.文化等）势必成为变乱的最重要进献身分,组织错误的形成机制.感化机制以及靠得住性组织将成为安然治理研讨者的重要课题.。