耳鼻喉医院基本标准

关于发布《眼科医院基本标准（试行）》、《妇产医院基本标准（试行关于发布《眼科医院基本标准（试行）》、《妇产医院基本标准（试行）》、《耳鼻喉医院基本标准（试行）》的通知1996 年6 月11 日，卫生部各省、自治区、直辖市卫生厅（局）、计划单列市卫生局，各部委卫生局（处）、新疆生产建设兵团卫生局、部直属有关单位：按照《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》）关于制定各级各类“医疗机构基本标准（试行）”的规定，作为《条例》配套文件我部制定了《眼科医院基本标准（试行）》、《妇产医院基本标准（试行）》、耳鼻喉医院基本标准（试行）》，作为审定医疗机构核发医疗机构执业许可证的依据，现下发给你们，请遵照执行。

三级眼科医院、床位：80 张以上。

、科室设置：一）临床科室：至少设有白内障、青光眼、角膜病、眼底病、眼外伤、屈光眼肌和肿瘤整形专科、麻醉科、眼预防保健科；二）医技科室：化验室、放射科、病理科、药剂科、供应室、手术室、验光视野室、超声波室、眼底荧光血管造影室、激光室、病案室。

三、人员：一）每床至少配备1．1 名卫生技术人员；二）每床至少配备0．4 名护士；三）每专科至少有具有副主任医师以上职称的医师 3 人。

四、房屋：一）每床建筑面积不少于40 平方米；二）病房每床净使用面积不少于6 平方米。

五、设备：一）基本设备：给氧装置呼吸机心电图机电动吸引器心电监测仪心脏除颤器麻醉机手术床专科检查台手术显微镜麻醉监测仪高频电刀双极电凝器检眼镜视力表裂隙灯眼压计验光仪及镜片箱视野计角膜曲率计眼肌力仪眼底照相机超声波仪手术显微镜冷冻仪玻璃体切割仪激光治疗仪火焰光度计血球计数仪分析天平离心机电冰箱X光机敷料柜器械柜高压灭菌设备煮沸消毒锅电烤箱紫外线灯洗衣机三）病房每床单元设备同三级综合医院；四）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

耳鼻咽喉科住院医师规范化培训基地标准耳鼻咽喉科学是研究听觉、平衡、嗅觉诸感觉器官和呼吸、发音、言语及吞咽等运动器官疾病防治的一门科学。

本学科下设耳科、鼻科、咽喉及头颈外科等亚专科。

所涉及的器官和组织，不仅其自身之间在解剖、生理诸方面联系密切，而且与全身多系统器官的解剖、生理及病理等诸多方面密切相关。

从事耳鼻咽喉科医疗工作的人员，需完成规范化培训。

根据国家及北京市卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训相关文件要求，制定本标准。

一、耳鼻咽喉科基本条件（一）科室规模1.总床位数≥30张（各亚专科床位数：鼻科≥10张、耳科≥10张、咽喉、头颈外科≥10张）2.年收治病人数≥1600人次3.年门诊量≥3万人次4.年急诊量≥1800人次5.床位使用率≥85%6.平均住院日12天（二）诊疗疾病范围1.门诊疾病种类及例数疾病种类年诊治例数（≥例）耳鼻咽喉外伤、60鼓膜外伤10耳聋100外耳道炎及疖肿50急、慢性化脓性中耳炎（包括分泌性中耳炎）60外耳道胆脂瘤15梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕30外鼻炎症（鼻疖）、鼻前庭炎60急、慢性鼻炎60变应性鼻炎、鼻息肉60急、慢性鼻窦炎60疾病种类年诊治例数（≥例）萎缩性鼻炎 5鼻出血60 OSAHS 30急、慢性咽炎60急、慢性喉炎60急、慢性扁桃体炎70喉良性增生性病变、声带息肉60腺样体肥大35小儿急性喉气管支气管炎30喉阻塞35耳鼻咽喉某些先天性疾病15耳廓化脓性软骨膜炎15中耳炎颅内外并发症 3气管、食管异物 3喉癌、下咽癌15鼻咽、口咽部良恶性肿瘤15鼻－鼻窦恶性肿瘤102.门诊手术种类和例数疾病种类年诊治例数（≥例）耳鼻咽喉外伤缝合术30耳部检查150耵聍取出术、外耳道冲洗30鼓膜穿刺术30鼓膜切开术、鼓膜置管术 5咽鼓管吹张术（气球法、导管法）40外鼻、鼻腔、鼻窦检查150鼻内镜检查50鼻滴药60简易嗅觉检查30置换法20咽部检查（鼻咽、口咽、喉咽）300喉部麻醉50纤维喉镜检查60耳、鼻腔、咽喉异物取出术35耳、鼻腔、咽喉活检术35鼻内镜下鼻腔鼻窦活检 5疾病种类年诊治例数（≥例）耳鼻咽喉术后换药30耳前瘘管或耳科小肿物切除术 3耳、鼻、咽良性小肿瘤切除术50鼻骨骨折复位术 5鼻出血止血术（填塞、电凝、激光、微波等）60鼻腔、后鼻孔填塞术有/无扁桃体周围脓肿穿刺术有/无3.病房病种类及例数疾病种类年诊治例数（≥例）慢性化脓性中耳炎（含颅内、外并发症）60先天性外、中耳畸形15耳聋（传音性聋、神经性聋，混合性聋）100周围性面瘫30外耳道、中耳肿瘤（良、恶性）20分泌性中耳炎60颈部外伤（闭合性、开放性）10耳气压伤10气管、食管异物30喉角化症及喉白斑病30喉运动神经性疾病30声带息肉或良性病变60呼吸睡眠暂停综合征30喉外伤20喉先天性疾病15喉及下咽癌60慢性扁桃体炎60慢性鼻窦炎、鼻息肉60鼻外伤30鼻窦肿瘤20鼻中隔偏曲症60咽部脓肿（扁桃体周围、咽后、咽旁）20鼻咽、口咽肿瘤30外周性眩晕疾病204.病房操作、手术种类和例数疾病种类年诊治例数（≥例）耳、鼻、咽、喉部术后换药100鼓膜穿刺术20鼓膜激光造孔术20鼓膜置管术20鼻甲注射术10瘘管试验30音叉试验30上颌窦穿刺术20鼻骨骨折复位术30鼻中隔血肿、脓肿切开引流术30扁桃体周围脓肿切开引流术30耳鼻咽喉部异物取出术60耳鼻咽喉部肿瘤活检术60耳鼻咽喉内镜检查法100咽拭子及其它感染灶的细菌培养及药敏试验60扁桃体剥离术30腺样体刮除术30下鼻甲部分黏膜切除术 5鼻内镜下鼻、鼻窦手术100鼻中隔矫正术60鼻窦恶性肿瘤切除各种术式10耳前瘘管切除术30中耳根治术/鼓室成型术60额窦囊肿切除术10悬雍垂腭咽成形术30甲舌囊肿切除术20常规气管切开术50喉良性病变显微外科手术60喉癌各种术式喉切除术60喉气管成形术20急性喉外伤手术20颈廓清术10支气管镜和硬性食管镜检查异及物取出术30（三）医疗设备1.耳鼻咽喉科专有设备设备名称数量（≥台）手术显微镜电视监视系统鼻内镜观察记录系统纯音测听仪听觉脑干诱发电位仪眼震电图/视频眼动图仪纤维鼻咽喉镜耳声发射仪声阻抗测听仪气管镜食管镜1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1（2）所在医院应配备设备设备名称数量（≥台）CT 1MRI 1C形臂X线摄片机 1（四）相关科室或实验室所在医院必须设置以下相关科室：普外科、胸外科、神经内科、神经外科、急诊科、麻醉科、影像科（放射科、超声科）、外科重症监护室、基础实验室（中心实验室）.（五）中心手术室1.常规设备：全麻手术常规设备.2.特需设备：鼻内镜手术器械、显微镜、喉显微器械、耳显微器械.3.示教条件：具备手术示教的声像传输系统（六）住院医师管床数住院医师在专业组轮转管床数≥6张（七）医疗质量1.诊断符合率：入院与出院,临床与病理等>90%.2.治愈率：>90%.3.并发症发生率：<3%.二、耳鼻咽喉科师资条件（一）人员配备1.指导医师与受培训住院医师人数比例为1：22.专业科室医师组成：科室内主任医师与副主任医师人数比例为1：3，临床医师与医技人员人数比例为1：3。

关于发布《眼科医院基本标准（试行）》、《妇产医院基本标准（试行关于发布《眼科医院基本标准（试行）》、《妇产医院基本标准（试行）》、《耳鼻喉医院基本标准（试行）》的通知1996 年6 月11 日，卫生部各省、自治区、直辖市卫生厅（局）、计划单列市卫生局，各部委卫生局（处）、新疆生产建设兵团卫生局、部直属有关单位：按照《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》）关于制定各级各类“医疗机构基本标准（试行）”的规定，作为《条例》配套文件我部制定了《眼科医院基本标准（试行）》、《妇产医院基本标准（试行）》、耳鼻喉医院基本标准（试行）》，作为审定医疗机构核发医疗机构执业许可证的依据，现下发给你们，请遵照执行。

三级眼科医院、床位：80 张以上。

、科室设置：一）临床科室：至少设有白内障、青光眼、角膜病、眼底病、眼外伤、屈光眼肌和肿瘤整形专科、麻醉科、眼预防保健科；二）医技科室：化验室、放射科、病理科、药剂科、供应室、手术室、验光视野室、超声波室、眼底荧光血管造影室、激光室、病案室。

三、人员：一）每床至少配备1．1 名卫生技术人员；二）每床至少配备0．4 名护士；三）每专科至少有具有副主任医师以上职称的医师 3 人。

四、房屋：一）每床建筑面积不少于40 平方米；二）病房每床净使用面积不少于6 平方米。

五、设备：一）基本设备：给氧装置呼吸机心电图机电动吸引器心电监测仪心脏除颤器麻醉机手术床专科检查台手术显微镜麻醉监测仪高频电刀双极电凝器检眼镜视力表裂隙灯眼压计验光仪及镜片箱视野计角膜曲率计眼肌力仪眼底照相机超声波仪手术显微镜冷冻仪玻璃体切割仪激光治疗仪火焰光度计血球计数仪分析天平离心机电冰箱X光机敷料柜器械柜高压灭菌设备煮沸消毒锅电烤箱紫外线灯洗衣机三）病房每床单元设备同三级综合医院；四）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

卫生部关于印发综合医院眼科、耳鼻喉科和皮肤科基本标准（试行）的通知卫医政发〔2010〕95号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗机构诊疗科目准入管理，我部组织制定了综合医院眼科、耳鼻喉科和皮肤科基本标准（试行），现印发给你们，请遵照执行。

部分地区确因地域或服务需求等因素达不到本标准要求的，可以由省级卫生行政部门做出规定，并报卫生部备案。

本标准是各级综合医院申请眼科、耳鼻喉科、皮肤科诊疗科目和地方各级卫生行政部门核定、校验相应诊疗科目的依据。

二○一○年十一月五日眼科基本标准（试行）一级综合医院一、科室和床位（一）眼科可不单独设置，与耳鼻咽喉科共同以五官科的形式执业。

（二）单独设置眼科的，应当设置眼科门诊、眼科换药/手术/治疗室、眼科检查室和5张眼科病床。

二、人员（一）以五官科形式执业的，由具备5年以上临床工作经历和眼科基本技能的医师负责诊疗工作，并由护师以上专业技术职务任职资格护士1名负责护理工作。

（二）单独设置眼科的，至少有3名医师，其中1名具有眼科专业中级以上专业技术职务的医师；眼科医护比应当为1：1以上。

三、设备视力表、眼压计、裂隙灯、直接检眼镜/带状光检影镜、色觉检查表、眼科用球后注射针、泪道冲洗针、睫毛拔除镊、手术床、手术灯、常规外眼手术器械等。

四、规章制度制定各项规章制度、人员岗位责任制；有国家规定或认可的眼科临床诊疗指南和临床技术操作规范、护理工作规范、感染管理规范、消毒技术规范等。

二级综合医院（含县区级及部分地市级综合医院）一、科室和床位（一）科室：至少设有眼科门诊与眼科病房。

因医疗服务需求和医疗机构布局原因，不需单独设置眼科病房和门诊的，可与耳鼻咽喉科共同设立五官科病房和门诊。

（二）床位：眼科床位至少10张。

二、人员（一）至少有5名医师，其中至少有1名具有眼科专业副高以上专业技术职务任职资格的医师和1名具有眼科专业中级专业技术职务任职资格的医师。

（二）每增加10张床位，至少增加4名医师，其中至少有1名具有眼科专业中级专业技术职务任职资格；每增加20张床位，增加的医师中至少有1名具有眼科专业副高以上专业技术职务任职资格和1名具有眼科专业中级专业技术职务任职资格。

(精编)湖南省耳鼻喉科腔镜治疗质量控制基本标准湖南省耳鼻喉科腔镜治疗质量控制基本标准一、基本准入条件（一）有条件的二级以上（含二级）医疗机构可开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目。

（二）具备开展耳鼻喉科腔镜诊疗项目基本条件1、有独立的耳鼻喉科腔镜诊断诊疗医疗组。

诊疗医疗组由具有耳鼻喉科腔镜诊疗技术资质的医师和经过培训的专业护士组成。

2、有符合要求的诊疗室、手术室和手术器械消毒间；（1）诊疗室净使用面积不得少于15平方米，至少配备有符合国家要求的成套耳鼻喉科腔镜设备1套，配有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施，还应配备紧急气管插管和心肺复苏所需的基本器材和药品。

分设单独的清洗消毒室，具备标准消毒设施，有1名（包括1名）以上专职护士进行管理。

（2）手术室净使用面积不得少于20平方米，至少配备有符合国家要求的成套耳鼻喉科腔镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台、多功能监护仪以及供氧设备和急救药品箱，单独的手术器械消毒间配有标准清洗消毒设施，有1名（包括1名）以上专职护士进行管理。

（三）新开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目的医疗机构应当向上级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料。

经省卫生厅规定的审批程序批准后，方可开展申报的诊疗项目。

1、拟开展耳鼻喉科腔镜诊疗技术项目的申请报告；2、《医疗机构执业许可证》；3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况等。

（四）人员资质1、从事耳鼻喉科腔镜诊疗的医疗组长应同时具备以下条件：（1）持有有效的《医师资格证书》和《医师执业证书》，并在相应医院进行了执业注册。

（2）必须具有耳鼻喉科专业主治或主治医师以上专业技术职务任职资格；（3）在经过省级卫生部门认可的三甲医院耳鼻喉科腔镜诊疗相关专业不少于3-6个月的系统培训并考试、考核合格；2、护理人员配备要求二级以上（含二级）医疗机构开展耳鼻喉科腔镜诊疗工作时，原则上要求配备专职护理人员。

耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准引言耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准是为了提高医疗质量、规范行业管理而制定的指导性文档。

本文将介绍该评价体系的重要性和目标，并提供相关考核标准。

评价体系的重要性耳鼻喉科作为一门重要的医疗专业，其医疗质量直接关系到患者的健康和生活质量。

建立科学的评价体系能够客观地衡量医疗质量，并为医疗机构提供改进的方向和重点。

目标耳鼻喉科医疗质量评价体系的目标如下：1. 提高医疗质量：通过评价体系，医疗机构能够发现和解决医疗过程中存在的问题，不断提升医疗质量。

2. 规范行业管理：评价体系定义了评价标准和指标，能够规范行业内的医疗操作和管理流程，提高整体管理水平。

3. 保护患者权益：评价体系将重点关注患者的安全和满意度，确保患者得到合理、安全、高效的医疗服务。

考核标准以下是耳鼻喉科医疗质量评价体系中的一些考核标准：1. 人员素质：医疗机构的医生和护士必须具备相关专业知识和技能，并不断提升自己的专业水平。

2. 设备设施：医疗机构应当配备符合标准的耳鼻喉科医疗设备，并确保设施的良好运行和维护。

3. 医疗流程：医疗机构应当制定规范的医疗操作流程，确保医疗过程的科学性和规范性。

4. 患者安全：医疗机构应当采取措施，保障患者的安全，预防并控制医疗风险。

5. 患者满意度：医疗机构应当关注患者的体验和反馈，并采取措施改善患者满意度。

6. 医疗质量监控：医疗机构应当建立科学的质量监控机制，定期评估和改进医疗质量。

结论耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准的制定和实施对于提高医疗质量、规范行业管理具有重要意义。

通过不断完善评价体系和落实考核标准，可以实现科学、规范和安全的耳鼻喉科医疗服务。

耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准附件一：科室医疗质量评价指标1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率；6、择期手术术前平均住院日≤3天；7、处方合格率达95%；8、住院病人三日确诊率95%；9、出入院诊断符合率95%；10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11、传染病报告率100%；12、甲级病例90%；13、危重病人抢救成功率80%；14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；16、术前术后诊断符合率≥85%；17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。

附件二：科室重点监测指标1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返ICU率；6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7、胸腔镜诊疗再开胸发生率；8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10、医疗器械不良事件报告；11、药物不良反应报告。

附件四：临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径。

附件五：手术分级标准I级（住院医生）：先天性耳前瘘管切除术，鼻中隔偏曲矫正术，下鼻甲部分切除术，上颌窦根治术，鼻骨骨折复位术，扁桃体剥离术，腺样体刮除术，披裂拨动术，气管内插管术，气管切开术，直接喉镜下声带肿物切除术，扁桃体周围脓肿切开引流术，颌面软组织损伤修复术，食管异物取出术，食管扩张术，甲舌囊肿及瘘管切除术，耳鼻咽异物取出术。

Ⅱ级（主治医师）外耳良性肿瘤切除术，乳突根治术，鼓室成形术，鼻中隔修补术，鼻内镜下鼻窦开放术及肿瘤切除术，鼻侧切开术，后鼻孔闭锁成形术，鼻外额窦手术，上颌骨骨折复位固定术，咽部脓肿切开引流术，脓性颌下炎切开引流术，环甲膜切开术，茎突过长截断术，悬雍垂腭咽成形术，喉裂开术，部分喉或全喉切除术，颈廓清术。

二级综合医院基本标准(2024年版)二级综合医院基本标准（2024年版）一、引言为了规范二级综合医院的建设、管理和服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》和国家卫生行政部门的相关规定，制定本标准。

本标准适用于新建、改建和扩建的二级综合医院。

二、医院基本条件1. 医院性质与规模二级综合医院应为非营利性医疗机构，床位不少于100张，且具备内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、康复科、中医科等临床学科。

2. 医疗服务能力二级综合医院应具备常见病、多发病的诊疗能力，能够开展急诊急救、住院治疗、健康体检和康复治疗等服务。

三、医疗设施与设备1. 医疗设施二级综合医院应具备完善的医疗设施，包括门诊楼、住院楼、医技楼等，并设立相应的功能区域，如急诊科、门诊科、手术室、ICU、康复科等。

2. 医疗设备二级综合医院应配备与其医疗服务能力相匹配的医疗设备，如心电图机、CT机、MRI机、超声波机、呼吸机、麻醉机、手术显微镜等。

四、医疗技术人员1. 医生二级综合医院应具备一支合格的医生队伍，医生数量应满足诊疗需求，具备相应的专业技术职称和执业资格。

2. 护士二级综合医院应具备一支合格的护士队伍，护士数量应满足护理需求，具备相应的专业技术职称和执业资格。

3. 其他技术人员二级综合医院应配备其他技术人员，如医学影像师、检验师、康复治疗师等，满足医疗服务需求。

五、医院管理1. 管理制度二级综合医院应建立健全各项管理制度，包括医疗质量安全管理、医疗风险防控、医疗事故处理等。

2. 医疗质量与安全二级综合医院应关注医疗质量与安全，定期开展医疗质量评估，提高医疗服务水平。

3. 信息管理二级综合医院应建立完善的信息管理系统，实现医疗信息的录入、查询、统计和分析等功能。

六、医疗服务与收费1. 医疗服务二级综合医院应提供优质、便捷的医疗服务，关注患者体验，提高患者满意度。

2. 收费管理二级综合医院应严格执行国家物价政策，合理制定收费标准，公开透明收费。

关于下发《眼科医院基本标准(试行) 》、《妇产医院基本标准(试行)》、《耳鼻喉科医院基本标准(试行)卫生部文件卫医发,1996,第24号关于发布《眼科医院基本标准(试行)》、《妇产医院基本标准(试行)》、《耳鼻喉医院基本标准(试行)》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅(局)、计划单列市卫生局，各部委卫生局(处)、新疆生产建设兵团卫生局、部直属有关单位:按照《医疗机构管理条例》(以下简称《条例》)关于制定各级各类“医疗机构基本标准(试行)”的规定，作为《条例》配套文件我部制定了《眼科医院基本标准(试行)》、《妇产医院基本标准(试行)》、《耳鼻喉医院基本标准(试行)》，作为审定医疗机构核发医疗机构执业许可证的依据，现下发给你们，请遵照执行。

附件:《眼科医院基本标准(试行)》《妇产医院基本标准(试行)》《耳鼻喉医院基本标准(试行)》卫生部一九九六年六月十一日三级眼科医院一、床位80张以上。

二、科室设置:(一)临床科室:至少设有白内障、青光眼、角膜病、眼底病、眼外伤、屈光眼肌和肿瘤整形专科、麻醉科、眼预防保健科;(二)医技科室:化验室、放射科、病理科、药剂科、供应室、手术室、验光视野室、超声波室、眼底荧光血管造影室、激光室、病案室。

三、人员:(一)每床至少配备1名卫生技术人员;(二)每床至少配备0名护士;(三)每专科至少有具有副主任医师以上职称的医师3人。

四、房屋:(一)每床建筑面积不少于40平方米;(二)病房每床净使用面积不少于6平方米。

五、设备:(一)基本设备:给氧装置呼吸机心电图机电动吸引器心电监测仪心脏除颤器麻醉机手术床专科检查台手术显微镜麻醉监测仪高频电刀双极电凝器检眼镜视力表裂隙灯眼压计验光仪及镜片箱视野计角膜曲率计眼肌力仪眼底照相机超声波仪手术显微镜冷冻仪玻璃体切割仪激光治疗仪火焰光度计血球计数仪分析天平离心机电冰箱X 光机敷料柜器械柜高压灭菌设备煮沸消毒锅电烤箱紫外线灯洗衣机(二)病房每床单元设备同三级综合医院;(三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

三、病区医疗质量与持续改进（200分）1、由具备执业资质的医师、护士，依据制度、程序与病情评估结果为患者供应规范的服务。

2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）支配/方案的相宜性，并记入病历。

3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作：应用临床路径使诊疗流程标准 化。

4、严格执行《病历书写基本规范》。

1、病区执行三级医师负责制度。

2、一般患者入院后由当班医师和护士接诊，并依据病人病情确定初步诊疗和护理支配，并在2小时内执行。

3、紧急重病人入院后当班医师和护士马上进行初步评估，马上通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并马上执行。

1、一般病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。

2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担当组长，随时记录病人病情变更，刚好调整治疗方案。

3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例探讨，确定诊治方案，并加以实施。

4、急诊手术必需请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。

1、依据病人临床特征，协助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，依据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。

2、执行临床路径的过程中必需遵循相应医疗原则，特殊是核心制度必需落实。

1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。

危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。

2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。

副主任以上职称医师每周至少查房1次。

住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及经上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。

3）疑难病例探讨制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例探讨，由副主任医师及以上职称医师主持。

上海市三级眼耳鼻喉科专科医院评审标准（2019年版）说明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》要求，依据国家卫生健康行政部门颁布的相关标准，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，制定《上海市三级眼耳鼻喉科医院评审标准（2019年版）》。

本标准共有四类指标。

第一类指标为基本标准，评价医院公益性、依法执业和落实医改等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过。

第二类指标为准入标准，评价医院运行、人员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容。

满分为100分，合格线：三级甲等眼耳鼻喉专科医院90分，三级乙等眼耳鼻喉专科医院85分。

第三类指标为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。

共包括七个章节：医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。

第一章至第六章共58节216条389款，用于医院现场评价。

现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C 为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生健康行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。

判定原则是要达到“B”级者，必须先符合“C”级的要求，要达到“A”级者，必须先符合“B”级的要求。

合格要求：三级甲等眼耳鼻喉科医院为“C级≥90%，B级≥60%，A级≥25%”，三级乙等眼耳鼻喉科医院为“C级≥80%，B级≥50%，A级≥15%”。

第七章为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

第四类指标为技术标准，评价医院的医疗服务能力。

采用“专科能力评价”的考核方法，满分1000分，合格线：三级甲等眼耳鼻喉科医院为900分，三级乙等眼耳鼻喉科医院合格线为800分。

眼耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准眼耳鼻喉科是医学中专门研究眼睛、耳朵、鼻子、喉咙等相关疾病的科室。

作为一门关乎人类感官健康的重要学科，眼耳鼻喉科的医疗质量评价体系及考核标准显得尤为重要。

本文将探讨眼耳鼻喉科医疗质量评价体系的构建，并提出相应的考核标准。

一、眼耳鼻喉科医疗质量评价体系构建（一）医疗资源配置评价医疗资源对于提供优质的眼耳鼻喉科服务至关重要。

评价医疗资源配置的合理性，包括对医院、医生、设备等因素进行综合考量。

建立医疗资源配置的评价指标体系，包括医生人员结构、设备设施情况、药物和材料的供给等。

（二）诊疗规范执行评价眼耳鼻喉科疾病的诊疗规范对于确保患者的治疗效果和安全至关重要。

评价诊疗规范的执行情况，可以从医疗操作规范、用药规范以及手术技术规范等方面进行考核。

通过建立相关指标和评估手段，评价医疗机构和医生的诊疗规范执行情况。

（三）临床疗效评价医疗质量的核心指标之一是临床疗效。

眼耳鼻喉科医疗质量评价体系中的临床疗效评价可以从手术效果、治疗效果及康复情况等角度出发。

对于手术效果的评价可以采用手术成功率、并发症发生率等指标进行评估；对于治疗效果的评价可以考察患者的疾病控制情况和康复效果等。

（四）医患沟通评价医患沟通是医疗服务过程中至关重要的环节。

评价医患沟通质量可以从患者满意度、患者对医生的信任度等方面进行考核。

对于医生而言，要求其具备良好的沟通技巧和服务意识，能够与患者建立积极的沟通关系。

二、眼耳鼻喉科医疗质量考核标准（一）医院层面考核1. 医院设施评估：评估医院的实验室设施、手术室设备、住院病房等硬件设施的完备性和现代化程度。

2. 医院管理评估：评估医院的质量管理体系、医疗流程规范、药品管理制度以及医疗安全等方面。

3. 人员配置评估：评估医院中眼耳鼻喉科医生的数量、资质和专业分布情况，以及护理人员和技术人员的合理配置。

（二）医生层面考核1. 临床技术能力评估：评估眼耳鼻喉科医生的专业技术水平、手术操作能力和临床诊断能力等方面。

二级耳鼻喉医院一、诊台和床位：耳鼻咽喉诊台及诊椅15至20台，住院床位总数50至100张。

二、科室设置：（一）临床科室：至少设有耳科、鼻科、咽喉气管食管科、麻醉科、预防保健科、急诊室；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、听力室、消毒供应室、病案室。

三、人员：（一）每诊台至少配备1．03名卫生技术人员；（二）至少有2名具有副主任医师以上职称的医师；（三）各专业科室至少有一名主治医师；（四）医师与护理人员之比不低于1：1．5。

四、房屋：（一）每诊台椅建筑面积不少于30平方米；（二）诊室诊台使用面积不少于6平方米；（三）每床建筑面积不少于45平方米；（四）病房每床净使用面积不少于6平方米。

五、设备：（一）基本设备：给氧装置呼吸机心电图机电动吸引器麻醉机抢救床专科检查台手术显微镜耳用电钻纤维喉镜硬质直接喉镜纤维气管镜硬质支气管镜纤维食道镜硬质食管镜显微镜火焰光度计血球计数仪分析天平离心机电冰箱Ｘ光机敷料柜器械柜高压灭菌设备煮沸消毒锅电烤箱紫外线灯洗衣机（二）门诊每台单元设备：耳鼻喉科诊台1台耳鼻喉科诊椅1个立灯1个常规检查用具每套（不少于20套）包括：枪状镊、鼻镜、耳镜、间接喉镜、鼻咽镜、压舌板等器械盘1个电动吸引器1台常规局部用药盘1个喷雾器2个电烧器1台痰盂（三）病房每床单元设备与二级综合医院同；（四）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

三级耳鼻喉医院一、诊台和床位：耳鼻咽喉诊台及诊椅30台以上，住院床位总数70—150张。

二、科室设置：（一）临床科室：至少设有耳科、鼻科、咽喉气管食管科、麻醉科、头颈肿瘤科、预防保健科、急诊科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、听力及前庭功能检查室、窥镜室、手术室、听力室、治疗换药室、激光室、消毒供应室、病案室、营养室、计算机室。