商业健康保险发展现状与展望

39主持人：张晓莹善医疗保障体系建设是新医改的一项主要任务，也是医改近期的重点工作。

作为医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险的发展直接推动着医疗保障体系的建立和完善。

二十多年来，我国商业健康保险的发展积累了一些经验，取得了一些成绩。

新医改实施一年多以来，商业健康保险积极落实医改意见要求，在实践中探索如何更好地服务于医药体制改革。

新医改关于商业健康保险的内容《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）对商业健康保险的发展给予了高度重视，指明了健康保险的发展道路和方向：一是明确商业健康保险的重要作用。

《医改意见》提出要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，从而明确了商业健康保险在医疗保障体系中的地位。

二是鼓励发展商业健康保险。

《医改意见》提出积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求；鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求，从而明确了商业健康保险在满足基本医疗保障需求之上层面的主导作用。

三是提倡商业健康保险参与经办管理服务。

《医改意见》提出在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

此外，《医改意见》还在完善医疗执业保险，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，建立实用共享的医药卫生信息系统等方面对健康保险提出了要求。

商业健康保险发展概况近年来，商业健康保险取得了长足进步，覆盖面不断扩大，业务领域不断拓宽，地位与作用不断提升。

《医改意见》实施后，保险业深入贯彻医改精神，积极创新，为服务于医药卫生体制改革进行了努力探索和实践。

业务规模稳步发展。

2002年以来，健康保险的年均增长速度达到25%。

2009年，全国近百家保险公司经营健康险业务，提供包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险在内的健康保险产品2000多种，健康险保费收入574亿元，其中疾病保险保费收入256.1亿元，同比增长11%；医疗保险保费收入289.8亿元，同比增长23.6％。

健康保险的发展对提高人民群众健康保障水平，缓解“看病难、看病贵”问题起到了积极的作用。

服务领域不断拓展。

保险业在开展健康保险业务的同时，积极探索健康管理服务，把健康保险与健康管理相结合，逐步由简单的费用报销和经济补偿，向疾病前、疾病中、疾病后的综合性健康保障方向发展，充分实现服务与风险控制的有机结合，拓展健康保险服务领域。

平安健康与中华预防医学会合作,指导客户建立健康的生活方式,预防疾病发生发展，降低医疗费用，同时还逐步搭建包括医网、药网和信息网在内的“三网”健康保险服务平台，为客户提供全方位的健康保障服务。

人保健康也在探索向客户提供以诊疗绿色通道、慢性病管理、家庭医生、异地转诊为核心的健康管理服务。

监管框架基本形成。

保监会重视专业化监管制度建设，下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》、《健康保险管理办法》和健康保障委托管理业务、统计制度等方面的规范性文件，基本形成健康保险商业健康保险发展现状与展望■　中国保监会人身保险监管部主任　梁　涛完40中国金融·2010年第15期专业化监管框架。

针对《医改意见》对保险业的要求，2009年6月，保监会及时下发了《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，明确了保险业参与多层次医疗保险体系建设的途径和具体任务，为健康保险发展和保险业参与国家医疗保障体系建设提供了制度保障。

商业保险公司医疗保障经办业务开展情况保险业按照《医改意见》有关要求，发挥行业优势，积极参与各类医疗保障经办管理，2009年，保险业参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、企事业团体补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目，覆盖人数1.56亿人，新增委托管理资金69.6亿元，保费收入73.1亿元，赔付与补偿人次达到1889.9万人次，赔付与补偿金额86.8亿元。

在医疗保障经办服务方面，行业涌现了不少典型：“江阴模式”、“洛阳模式”受到国务院领导的重视和好评，人保健康的“湛江模式”也形成了自己的特色。

保险业参与医疗保障经办管理主要是以委托管理模式。

政府委托保险公司提供经办服务，并支付适当的管理费用，保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。

基金赤字由政府承担，基金结余转入下一年度。

这种模式创立了“征、管、办”互相分离、互相制约的运行机制，有效防止了“人情支付”、“骗保”等现象发生，得到政府和群众认可。

保险业在参与各类医疗保障经办业务的过程中，不断积累经验、创新管理机制、提升服务水平，为医疗保障体系的完善发挥了重要的作用：一是降低了经办管理成本，减少了财政支出，减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力；二是提升了政府医疗保障项目服务水平，改进了基本医疗保障运行质量和效率；三是发挥制约作用，强化对不当医疗行为的管控，减轻了群众的医疗费用负担，缓解了部分地区医药费用迅速上升的压力；四是发挥保险业在风险管理、精算技术等方面的优势，协助地方政府改进基本医疗保障方案设计。

商业健康保险发展存在的问题总体看来，我国商业健康保险的发展还较为滞后。

2009年，商业健康保险保费收入占人身险总保费不到7%，而在成熟的保险市场，此比例一般在30%左右。

2008年和2009年，我国商业医疗保险保费收入在国家医疗总费用中的占比都不足2%，2008年我国个人医疗卫生费用高达6000多亿元。

我国商业健康保险的发展与民众日益增长的健康保障需求之间还有较大差距，健康保险发展存在的主要问题有以下方面：基本保险和补充保险的关系有待厘清。

在现有制度框架下，我国基本医疗保险与补充医疗保险之间边界不清晰，政府责任与市场机制没有明确界定。

社保部门在基本医疗保障之外，直接举办补充医疗保险，挤占了商业保险在健全多层次医疗保障体系中发挥作用的空间。

此外，一些政府部门忽视商业保险的社会管理功能，对商业保险的认识还停留在“赚钱驱动”的层面，主动运用市场机制和商业保险的意识不强，甚至对商业保险参与社会管理服务还存在抵触，商业保险在医疗保障体系中的作用难以得到充分发挥。

行业自身能力有待加强。

目前，健康险行业的专业化程度较低，供给能力有限，成为健康险发展的瓶颈之一。

主要表现在，一是基础数据缺乏。

目前行业还没有统一的疾病发生率表，产品设计、准备金提取等工作缺乏科学有效性。

二是信息系统薄弱。

目前各公司的健康险信息系统仍相对独立，项目设置不够精细，系统的标准化建设亟待加强。

三是专业人才缺乏。

健康保险专业技术性强，管理难度大，需要风险管理、医疗服务、条款设计、费率厘定、医疗统计分析等方面的专业人才，目前行业的专业人才较为短缺。

医疗风险管控难度较大。

受到不良社会环境和利益驱动的影响，“大处方、大检查”、“住院挂床”等不规范的医疗行为大量存在，医疗费用居高不下。

由于信息不对称，保险公司难以介入医疗服务过程，监控不合理医疗行为，有效控制医疗费用，导致健康保险经营风险较高。

缺乏税收优惠政策支持。

国际经验表明，税收优惠是拉动商业健康保险发展的有效政策杠杆，但目前我国对企业购买商业健康保险税收优惠政策支持力度不够，对个人购买商业健康保险的税收优惠政策则尚为空白。

商业健康保险发展展望商业健康保险发展的国际趋势一是不断增强商业保险的作用成为各国医疗保障制度改革的主要内容。

20世纪80年代以来，由于经济发展放缓、人口老龄化加重、医疗费用不合理上涨等因素，很多国家都出现了社会保障的财政支付危机，各国开始进行不同程度的医疗保障制度改革。

一个共同的改革趋势，就是不断增强商业保险的作用，通过市场的效率来弥补政府的不足和失灵。

各国政府一方面鼓励商业保险发展，例如德国允许高收入的被保险人自由选择是加入社会医疗保险计划还是选择商业医疗保险，推动社会保险与商业保险之间的竞争。

另一方面，推动社会医疗保险计划的市场化管理，鼓励商业保险为社会保险提供经办服务。

从1990年开始，美国政府开始将其主办的医疗保障计划（M e d i c a r e）和医疗补助计划（Medicaid）中的管理式医疗服务、理赔审核、结算支付等委托给蓝十字、蓝盾组织及其他商业保险机构经办；英国卫生部2007年开始通过招标选择商业健康保险机构为基本医疗保障提供医疗数据管理、医疗资源使用率管理、初级医疗、医疗服务监督及培训教育等服务。

二是不断加强专业化建设成为健康保险发展的必由之路。

由于健康保险经营技术复杂、市场竞争激烈，只有提高核心竞争力，才能立于不败之地。

近年来，在国外保险市场上，出现了健康险业务逐渐与寿险、年金等业务分立开来的趋势，保险公司更加注重健康险的专业化建设，采取的措施主要有：第一，综合性的保险公司逐41主持人：张晓莹渐向专业保险公司演变。

如2000年，美国安泰公司出售寿险及金融服务业务，从综合性保险金融集团转型为专业健康险公司，转型后业务取得了迅速发展。

第二，加大投入，加强信息系统、管理技术、专业人才队伍等方面建设。

如2006～2009年，美国安泰公司在健康保险信息系统上投资18亿美元，将整个公司的业务系统整合在一个平台上，对主要医疗开支实现实时监控，有效管控各类风险。

第三，提供综合健康管理服务，延长健康保险产业链。

在美国，健康管理服务成为保险公司的重要利润来源，传统的费用报销型医疗保险市场份额逐渐下降，而“管理式医疗”的市场份额迅速上升，目前市场占比在95％以上。

第四，加强与医疗机构合作。

如美国维朋公司与定点医院建立了共享的医疗服务跟踪和记录系统，并对收集的信息进行数据分析，提高健康保障方案设计的科学性。

在付费方面，维朋公司按医疗机构服务质量付费，改善了医疗服务质量、降低了医疗服务成本。

我国商业健康保险的发展思路随着经济发展和人民生活的改善，以及我国人口老龄化、家庭小型化趋势的不断加剧，人民群众对健康保障的需求更加迫切，对健康保障的要求也日益提高。

近年来的多项调查均显示，我国居民对商业健康保险的预期需求高居各类人身保险业务中的第一位。

发展健康保险，提供更加优质的服务，对满足人民群众的保障需求，完善社会保障体系建设具有重要意义。

应该做好以下几方面的工作，促进商业健康保险的进一步发展。

一是要明晰基本保险和补充保险的界限，增强市场意识。

中国仍然是一个发展中国家，人口绝对数量庞大，政府财力有限，这决定了不管是城镇还是农村的社会保险，其指导思想只能“广覆盖，保基本”，即为公民提供基本的医疗服务保障，基本线以上的保障应当通过商业健康保险等手段来解决，这是完善我国社会保障体系的根本途径。