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《电子病历与医院信息平台标准符合性测试规范》解读发布时间：2016-09-12来源：一、标准起草的背景深化医改要求建立实用共享的卫生信息系统，整合资源,加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。
标准是实现信息互联互通的基础，〃标准符合性测试〃是推广统一标准应用的重要手段，开展信息标准符合性测试、评价和认证工作，大力推动各项国家标准、卫生行业标准在全国范围的广泛应用，必将对强化标准执行监管、建立我国常态化标准监管工作机制、加强医改信息化工程的规范化建设发挥积极促进作用。
标准符合性测试规范、测评方案、测评指标体系、测试管理办法是测评工作科学、规范、顺利的开展的重要依据和可靠保障。
《电子病历与医院信息平台标准符合性测试规范》（以下简称：《测试规范》）旨在借鉴国内外标准符合性测试成功经验，针对于我国卫生信息标准化发展现状，建立一套适用的标准符合性测试方法和规范；为国家人口健康信息互联互通标准化成熟度测评提供技术支持，指导、促进我国基于电子病历的医院信息平台的标准化建设，规范人口健康信息化发展。
《测试规范》研制历时2年，历经项目启动、标准初稿形成、标准征求意见稿完成、标准审查、标准符合性测试实践、标准修订完善等6个阶段。
目前，已在19家医院开展的人口健康信息互联互通标准化成熟度测评示范工作中应用，编制的测试规范满足了医院信息平台涉及的各类卫生信息标准的测评工作，有力促进了人口健康信息共享和业务协同的进展。
二、使用范围《测试规范》是指导医院信息互联互通标准符合性测试工作的标准，规定了测试过程、测试方法、测试内容和测试结果判定准则等，适用于电子病历基本数据集标准符合性测试、电子病历共享文档规范标准符合性测试和基于电子病历的医院信息平台标准符合性测试。
三、确定重要内容的依据《测试规范》依据和引用的文件包括：卫生信息数据元目录、值域代码，电子病历基本数据集、电子病历共享文档、基于电子病历的医院信息平台技术规范等各类卫生信息标准，以及计算机软件测试规范等软件测试行业相关标准。
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (5)（一）基本内容 (5)1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (6)3、住院诊疗记录 (7)4、健康体检记录 (8)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
电子病历基本架构与数据标准试行《《中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月[目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (5)三、电子病历的基本内容和信息来源 (6)（一）基本内容 (6)$1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (7)3、住院诊疗记录 (8)4、健康体检记录 (9)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)"四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)/一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
医疗数据中心建设规范第3部分科研数据中心1 范围本标准规定了科研数据中心科研数据规范、数据治理要求、数据储存和对外服务等方面内容。
本标准适用于医疗机构全疾病谱科研数据中心建设，不适用于医院的科研数据中心硬件要求、IT基础设施，也不包括区域医疗数据中心、非紧密型医联体数据中心的要求。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
WS/T 303—2009 卫生信息数据元标准化规则WS/T 304—2009 卫生信息数据模式描述指南WS/T 305—2009 卫生信息数据集元数据规范WS/T 306—2009 卫生信息数据集分类及编码规则WS/T 500—2016（所有部分）电子病历共享文档规范T/GZBC XXX—2020 广东省健康医疗数据脱敏技术规范T/GZBC XX—2020 医疗机构数据治理规范附件1-全国医院数据上报管理方案-医疗业务（试行）“国卫办规划函〔2019〕 380号”3 缩略语下列缩略语适用于本文件。
CSV：逗号分隔值（Comma-Separated Values）EMRs:电子病历系统（Electronic Medical Record System）LIS: 检验信息系统（Laboratory Information System）JSON：对象简谱（JavaScript Object Notation)PACS:影像归档与通讯系统（Picture Archiving and Communication Systems）XSL:可扩展样式语言（eXtensible Stylesheet Language）XML:可扩展标记语言（eXtensible Markup Language）4 科研数据规范4.1 数据资源规划建设科研数据中心，医疗机构应首先完成数据资源的规划工作，通过资源规划明确科研数据中心拟收集数据的主要来源业务、数据范围、数据项目、数据类型和采集频度，数据资源规划应满足学术和伦理要求，科研数据中心的数据来源可以包括：医疗业务数据和非医疗业务数据。
电子病历CDA模板架构作者意义：随着国家医药体制进程的不断深切，电子病历将成为我国医疗信息化建设的重中之重。
由于应用电子病历的医院愈来愈多，医院间电子病历的集成问题加倍突出。
病人信息分散在不同、不同应用中，如何集成很困难。
缺乏统一标准使得各医疗机构间信息无法兼容互通。
医院信息化独立咨询顾问祁建胜表示，电子病历要实现互联互通，第一技术上要实现字典(数据元)、语法(各级模板和文档标准)和沟通方式(互换格式、协议)等的标准化。
由此卫生部制定了一整套关于电子病历大体架构与数据标准，并包括医院中常常利用各类电子病历模板。
但目前各电子病历厂商并未将卫生部制定的电子病历标准真正表现到系统中，由此产生的电子文档无法进行互通与数据挖掘。
将卫生部制定的数据元标准落实到XML电子病历互换文档中，为区域病人健康档案存贮与互换打下基础。
名词说明：ISO 国际标准组织（International Standard Organization）HL7 国际卫生信息传输标准组织（Health Level 7）RIM 参考信息模型（Reference Information Model）CDA R2 临床文档架构标准第二版；HL7 CDA是HL7组织概念的临床文档构架（Clinical Document Architecture, CDA）,目前最新版本为第2版。
HL7 CDA的要紧目的是为临床信息的互换提供一个统一的基于XML的文档架构。
HL7 CDA也是HL7 V3的一个通用域，遵循统一的RIM模型，其表现形式那么是XML文档。
RHR 居民健康档案（Resident Health Record）EHR 电子健康记录 (Electronic Health Record)EMR 电子病历 (Electronic Medical Record)EHR-SC 卫生部电子病历委员会（EHR Steering Committee）BDES 基本数据集(Basic Data Element Set)PIX Patient Identifier Cross-Referencing患者身份标识号交叉索引LOINC 观测指标标识符逻辑命名与编码系统（Logical Observation Identifiers Names and Codes）SNOMED CT 系统化医学概念命名¬标准——临床术语IHTSDO 国际卫生术语标准制定组织（International Health Terminology Standards Development Organization,IHTSDO）UMLS UMLS（ Unified medical language system），统一的医学语言系统，由美国政府投资，国立卫生研究院和国立医学图书馆承担。
【标准规范】卫生部发布《电子病历共享文档规范》编者按9月12日，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布《电子病历共享文档规范》，明确标准自2017年2月1日起施行。
《电子病历共享文档规范》旨在进一步提升区域卫生平台的建设质量，满足各级各类医院信息传输与交换层面的规范、统一需求，实现了医院信息跨机构、跨区域交换与共享。
一、标准起草背景深化医改要求建立实用共享的医药卫生信息系统，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。
当前，随着人口健康信息化建设全面推进和新技术快速发展与应用，全国各级各类卫生计生部门采集产生的电子健康档案、电子病历、全员人口信息等人口健康信息数据量越来越大，人口健康信息互联共享范围也越来越广，利用人口健康信息服务群众健康需求也越来越多。
医院信息系统是电子病历信息的重要来源，医院信息平台建设规范性是人口健康信息共享和业务协同的重要支撑。
标准是实现医院信息平台互联互通、电子病历信息共享的基础，WS363、WS364、WS445等标准已在数据语义层实现了标准化，统一、规范的信息共享文档是进一步实现信息传输与交换层标准化的有效手段。
《电子病历共享文档规范》旨在借鉴国内外成功经验，建立起一套适合中国国情的、科学规范的电子病历共享文档规范，从而为卫生信息互联互通标准化成熟度测评提供数据标准支持，进一步提升区域卫生平台的建设质量。
标准研制历时2年，历经项目启动、标准初稿形成、标准征求意见稿完成、标准审查、测评验证、标准修订完善6个阶段。
目前，已在13个省份的17个区域、19家医院开展的区域（医院）信息互联互通标准化成熟度测评试点示范工作表明，采用《电子病历共享文档规范》建设医院信息平台，满足了各级各类医院信息传输与交换层面的规范、统一需求，实现了医院信息跨机构、跨区域交换与共享，有力促进了人口健康信息共享和业务协同。
二、标准使用范围本标准规定了电子病历共享文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束，适用于规范电子病历信息的采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。
