骨科病人出院医嘱

骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。

患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。

急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。

建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。

既往史：无。

入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。

查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。

2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。

2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。

2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。

查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。

右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。

保留尿管通常，引流出淡黄色小便。

持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。

嘱患者暂进食。

续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。

骨科病人出院医嘱之宇文皓月创作四肢骨折出院医嘱：1、院外口服抗菌素，预防感染；改善血液循环及促骨折愈合等药物对症治疗，切口若无异常，术后14天拆线。

2、继续卧床休息2-3月，若有石膏，石膏外固定时间；3、注意加患肢肌肉及关节功能锻炼，同时加强各健肢肌肉及关节功能锻炼；4、术后3月，复查X-ray，视骨折愈合情况决定是否开始扶双拐下床行走，并渐扶单拐行走，逐步弃拐行走；5、注意术后每3月复查X-ray，据骨折愈合情况进一步指导功能锻炼及决定内固定物取出事宜；6、注意预防并发症：注意补钙及加强营养，口服金钱草冲剂，多饮水；7、注意卧床翻身，预防褥疮形成。

8、若有不适，周三（×教授）门诊随访。

9、不适门诊随访。

腰椎融合术出院医嘱：1、出院后继续卧床休息2周后，可系皮腰围坐立并逐渐站立行走，但须扶双拐下床，不宜剧烈活动。

2、出院后1个月后可进行日常活动，做到3个月内不负重、不弯腰，同时应正确使用腰围，即每天间断佩戴腰围，睡觉、吃饭时可取下腰围。

起床后、工作前适当活动腰部，以增加腰肌的协调和脊柱关节的灵活性。

搬东西时，物体要靠近身体，取下蹲屈髋屈膝姿势。

6个月内防止持重物及重体力劳动,需要提物时,物重要小于体重的1/10。

防止用单一姿势站立或坐的时间太久（女病人应防止长时间穿高跟鞋站立或行走）。

3、平时应加强腰背肌的功能锻炼，力求练成自身的“肌肉腰围”。

恢复后期，腰围只用于久坐和弯腰负重时，防止腰背肌萎缩。

控制体重，进低脂饮食，防止肥胖，减轻腰椎的负重。

4、出院后仍应卧硬板床，3个月内尽可能多卧床，有利于术后康复。

卧床时应取床头高30°同时轻屈膝位，以有利于减少脊柱前凸，缓解背肌痉挛。

5、术后1年内防止过度负重及持重，防止强烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压。

还要注意防止便秘。

5、拆线情况；6、院外继续注意预防卧床过久相关并发症出现；7、门诊带药；8、不适门诊随访。

（周三×教授专家门诊）。

骨科诊断证明书
骨科诊断证明书
尊敬的某某医院：
我院患者李某某（男/女，年龄），因感觉腿部骨折来我院就诊，经过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，我院对其进行了综合
诊断，诊断结果如下：
一、临床诊断：
李某某腿部骨折。

二、检查结果：
1.平片检查结果：李某某右腿髓内松质骨折，下端骨段移位
1.5厘米；
2.CT检查结果：李某某右腿骨折断端较清晰，下端骨段有剥离，髓内可见低密度信号，骨小梁断裂明显。

三、治疗意见：
考虑李某某右腿髓内松质骨折，下端骨段移位1.5厘米，建议
采用手术治疗，实行内固定术并行骨板植入，以达到愈合目的。

四、医嘱：
1.指导病人通风换气、加强营养、合理饮食，加强体育锻炼，
促进康复；
2.避免受潮，注意保暖，防止疾病加重；
3.定期到医院治疗，接受治疗后随诊。

以上是我院就李某某病情的诊断结果和治疗意见，如有疑问请随时与我院联系。

祝早日康复！
此致
礼！
医师签名：XXX
XXXX年XX月XX日。

出入院管理制度一、入院制度1、入院患者须持门诊或急诊医师签发的入院证，按制度办理入院手续，危重患者应由医护人员护送，并做好交接班工作。

2、病房护士准备好床位及用物，对急诊手术或危重患者须立即做好抢救的准备工作.3、病房护士应主动热情接待患者，根据病情安排床位，主动向患者做自我介绍，讲解有关住院须知和病房制度,协助患者熟悉环境,主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重，详细填写护理入院评估表,建立护理病历记录。

4、通知医师检查患者，及时正确的执行医嘱。

5、通知家属24小时内做好新农合登记。

二、出院制度1、病人出院，由主治医师或负责医师于出院前一日开出医嘱,写好出院小结（特殊情况除外），由护士将病历送住院处，并通知家属前来办理出院手续。

如为新农合参保患者，应告知48小时内办理出院结账3、做好出院前健康宣教，指导出院后家庭康复护理、注意事项，并征求患者对医院和护理工作的意见.4、关心病人的出院整理工作，清点收回病人住院期间所用的医院用品。

6、病人出院后按规定进行终末消毒，注销各种治疗卡，整理病历.查对制度一、医嘱查对制度1、主班护士整理医嘱后正确转抄，并且由本人、护士长和其他护士3人进行核对，核对正确后方可执行,并做好登记工作.2、临时医嘱要记录执行时间并签名,对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。

3、一般不执行口头医嘱，当抢救病人时，口头医嘱执行者需复诵一遍，确定无误后方可执行,并保留用过的空瓶,经2人核对后方可弃去。

4、夜间临时医嘱应由主班护士晨间核对一次。

5、医嘱由医师负责重整，由护士加强核对，并签全名。

6、护士长每周组织并参加总对医嘱一次.二、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对一注意1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对一注意三查:操作前、操作中、操作后三查内容：查药物有效期、批号、有无沉淀查药物的配伍禁忌查注射器有效期、是否漏气，针筒刻度是否清楚七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法一注意:注意用药后的反应2、对易致敏药物，给药前应询问有无过敏史、使用毒、麻、精神类药物要经过详细核对，用后保留空瓶,经核对后弃去。

骨科科室规章制度一、总则为确保医疗质量与安全，提高医疗服务水平，依据国家相关法律法规和医院管理制度，结合我院实际情况，特制定骨科科室规章制度。

全体医护人员应认真遵守本制度，共同努力，为患者提供优质、高效的医疗服务。

二、工作制度1. 骨科医疗质量安全工作体系：医疗质量和安全是医院发展的基础。

高质量的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

全体医护人员应始终将医疗质量和安全放在首位，严格执行各项规章制度和技术操作规范。

2. 急、危重病人处理：对急、危重病人做到随到随诊，需上级医师会诊的及时请上级医师会诊，协助会诊医师进一步处理患者。

对需手术的患者，术前作好医患沟通，让患者了解手术的利弊，由患者或家属选择是否手术及手术方式。

术前作好解释安慰工作，消除患者的恐惧顾虑。

术后告知患者或家属病情转归情况，使其安心修养。

3. 各级人员职责：科室各级人员应认真履行各自职责，坚守岗位，作好交接班，严格执行各项规章制度和技术操作规范。

每周抽查病历（重点检查核心制度的落实情况）每半月全院大会进行通报，每周五定期召开科室医疗质量与安全会议，并提出改进措施。

4. 医师查房制度：值班医师接班后、交班前各查房一次，重危病人随时查看。

住院医师上下午各查房一次。

主治医师每日查房一次。

主任（副主任）医师每周查房一到二次。

急、会诊由住院总医师负责，及时完成他科会诊请求。

5. 医疗核心制度：严格执行医疗核心制度，重点监管术前讨论制度，严格掌握手术指征，保障医疗安全。

6. 出院患者管理：需出院的患者，主管医师须在当天上午12时前开具出院医嘱。

患者办好出院手续后方可离院。

三、病历与药品管理制度1. 病历书写：病历应客观、真实、完整地反映患者病情、诊断、治疗过程。

医护人员应按照医院规定和本科室要求，认真书写病历。

2. 药品管理：严格执行药品管理制度，规范药品采购、储存、分发、使用和回收过程。

医护人员应按照医嘱正确使用药品，确保患者用药安全。

现病史患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。

今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。

为求进一步系统诊治，予收住入院。

病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。

刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。

望闻问切神志清楚，精神尚可。

痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。

舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。

查体右侧髋部肿胀，局部压痛（），右下肢纵向叩击痛（），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。

余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。

颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

右下肢屈曲外旋、短缩畸形，左膝关节压痛（），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。

余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。

颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。

颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。

颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。

双上肢（-）。

左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。

左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。

左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。

左下肢外观无明显畸形。

右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。

余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。

颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

住院号：123456。

入院日期：[具体日期]二、入院情况。

今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，那表情可痛苦了，就像被人欺负了的小孩。

大爷是在家不小心摔了一跤，这一摔可不得了，把右侧股骨颈给摔骨折了。

大爷刚来的时候，右腿明显肿起来了，像个大馒头似的。

他还一个劲地喊疼，说：“这腿可咋整啊，疼死我喽。

”我赶紧让他躺到病床上，给他把腿稍微抬高了一点，想着这样能减轻点肿胀的痛苦。

三、护理评估。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，正常得很呢，这算是个好消息。

血压：130/80 mmHg，也在正常范围，大爷的身体底子看来还不错。

心率：80次/分钟，不快不慢，像时钟滴答滴答稳稳当当的。

呼吸：18次/分钟，呼吸顺畅，没有啥异常的喘息声。

2. 疼痛评估。

用我们那个疼痛评分表给大爷测了一下，他说现在疼痛得有个6 7分，属于中度疼痛了。

这也难怪，毕竟骨折了呀，那疼肯定是钻心的。

3. 皮肤状况。

四、护理措施。

# （一）术前护理。

1. 心理护理。

大爷一直担心手术会有风险，在那唉声叹气的。

我就坐在他床边，像唠家常一样跟他说：“大爷呀，您可别太担心了。

现在咱们这骨科手术可成熟了，就像修东西一样，医生肯定能把您的腿修好的。

您就把心放到肚子里，好好配合治疗就行。

”大爷听了我的话，眼睛里好像有了点希望，紧皱的眉头也稍微松了松。

2. 术前准备。

按照医嘱给大爷做了各项术前检查，像血常规、凝血功能、心电图啥的。

抽血的时候，大爷还挺勇敢的，虽然有点紧张，但是一声没吭。

我还给他备皮了，大爷还打趣说：“这待遇，跟伺候皇上似的。

”把我们都逗笑了。

教大爷做了一些术前的康复训练，像深呼吸、咳嗽咳痰的动作。

大爷学得可认真了，就像个小学生一样，还说：“我得好好学，争取早日康复。

”# （二）术后护理。

1. 生命体征监测。

大爷做完手术回到病房，我就像个小卫士一样，守在他床边，密切观察他的生命体征。

骨科病人术后健康宣教一、生活起居：1.生活起居有常，顺应四时，定时给于开窗通风，保持室内温湿度适宜，空气新鲜。

2.向患者及家属强调维持正确体位的重要性，定时翻身。

3.指导病人进行功能锻炼，防止关节强硬及肌肉萎缩。

4..戒烟酒，增强体质。

二、饮食：1、一般手术术后禁食6－8小时后遵医嘱可正常进食、进饮，手术当日应进清淡饮食。

次日可正常饮食，多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、海带、牛奶、紫菜、芝麻、花生、核桃、瓜子、芹菜、油菜、苹果、香蕉等食品，多饮水。

2、促进伤口愈合的饮食：高热量、高蛋白饮食;富含胶原的猪皮或猪蹄类食物；富含无机盐和维生素的食物。

3、骨折早期：给予低脂、高维生素、无机盐、含水分多的饮食，每日4－5餐。

可下午加维生素AD奶或强化钙酸奶。

4、骨折后期：给予高蛋白、高脂肪、高维生素、高钙、高锌、高铜的饮食。

如生长期的儿童或绝经期的妇女特别需要补充钙和维生素D。

三、情志护理注意患者精神状态，消除恐惧心理，让患者认识功能锻炼是本病主要的治疗和护理手段，使病者积极配合四、用药护理告知其不要自行调节加快输液滴速；输液期间不可离开科室。

任何药物均有一定的副作用，由于体质和耐受性的差异，可能出现不同程度的反应，一旦出现，请立即向护士反映，根据具体情况采取相应处理。

五、功能锻炼：（在医生指导下进行）1、四肢骨折的病人患肢固定后，先行末端小关节伸屈活动和肢体肌肉等长收缩，逐渐加强锻炼强度。

固定去除后，全面练习各关节活动。

2、腰椎间盘突出术后1日卧床做直腿抬高锻炼，左右交替，以不出现明显疼痛为原则，3天后进行腰背肌功能锻炼。

3、髋关节置换术a、术后1日可做深呼吸，并做小腿及踝关节活动。

b、术后2-3日进行键肢和上肢练习，患肢进行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸，收缩与放松的时间为5分钟，每组20-30次，每日2-3组。

拔除伤口引流管后，协助病人在床上坐起，摇起床头30-60度，每日2次。

c、术后3日继续做患肢肌力训练，在医生的允许下增加髋部屈曲练习。

锁骨骨折得出院指导⑴保持患侧肩部及上肢得有效固定位,并维持3周。

⑵循序渐进地坚持肩关节得锻炼。

先练习肩关节每个方向得动作,再进行各个方向得综合练习,如肩关节环转运动、两臂做划船动作等。

⑶如出患肢麻木、手指颜色改变、温度低时需随时复查。

术后1个月进行X拍片复查,了解骨折愈合情况,内固定物于骨折完全愈合后取出。

肱骨外科颈骨折得出院指导⑴饮食:多食高蛋白、高维生素、含钙丰富得饮食,多喝牛奶。

牛奶富含钙、磷、钾,所含蛋白质与钙易于吸收,就是骨折病人最好得饮品。

⑵休息:不强调卧床,尽可能离床活动。

⑶注意维护外固定得稳定,观察患肢手指得血运。

如外固定松动、手得颜色改变应及时到医院检查,以便予以调整与处理。

绝不能在拆除固定后将患肢长期下垂与用前臂吊带悬挂于胸前,否则将导致肩关节外展、上举活动障碍,并且长时间难以恢复。

⑷继续坚持功能锻炼。

指导并督促病人在日常生活中使用患肢,发挥患肢功能,要求用患肢端碗、夹菜、刷牙、系裤带等,逐步达到生活自理。

⑸定期复查,查瞧外固定及骨折愈合情况。

在骨折后１个月、3个月、6个月复查X线片,了解骨折愈合情况,以确定下一步治疗方案及锻炼计划、内固定器材在术后6个月取出。

肱骨干骨折得出院指导⑴伴桡神经损伤者,口服营养神经药物并配合理疗1～２个月。

⑵继续进行功能锻炼。

骨折4周内,严禁做上臂旋转活动。

外固定解除后,逐步达到生活自理。

⑶复查指征及时间:“U”形石膏固定得病人,在肿胀消退后,石膏固定会松动,应来院复诊;悬吊石膏固定2周后来院更换长臂石膏托,维持固定6周左右后再拆除石膏。

术后1个月、３个月、6个月复查Ｘ线片,了解骨折移位或愈合情况、伴桡神经损伤者,定期复查肌电图,了解神经功能恢复情况。

肱骨髁上骨折得出院指导⑴保持休息与活动得体位要求。

⑵继续功能锻炼:家长要督促并指导患儿按锻炼计划进行功能锻炼,最大限度地恢复患肢功能、⑶复诊得指征及复查得时间:石膏固定后,如患肢皮肤发绀、发凉、剧烈疼痛或感觉异常、麻木,应立即就诊。