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输血病历要求
1、完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh(D) 血型；
2、入院病历既往史中有关于输血史的描述。
应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等；
3、输血前常规9项检查：转氨酶、乙肝五项、丙型肝炎、艾滋病、、梅毒。
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4、病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），输血方式、血型、血液制品种类、输血量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察三次（刚开始、15分钟、输血结束），并有记录。
4、输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等；
5、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等；
6、术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.
质控科
二〇一三年七月八日。
输血病历书写规范制度输血病历书写规范主要有以下两方面内容，治疗病程记录完整详输血病历书写规范主要有以下两方面内容，治疗病程记录完整详细、输血文书完整规范：细、输血文书完整规范：1、 病程记录程记录1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，不同输血方式的选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述。
与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述。
2）术中输血科在术后病程记录中反映，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。
手术中用血，原则上不得带回病房输注。
与发血量一致。
手术中用血，原则上不得带回病房输注。
3）护理记录需要监测输血全过程的信息（）护理记录需要监测输血全过程的信息（3030分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。
输血不良反应及时处理。
4） 输血的时间限制：全血或红细胞要求在离开2～6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，分钟内开始输注，22单位红细胞要求4小时内输注完毕小时内输注完毕((如室温温度过高，则应适当缩短时间温度过高，则应适当缩短时间))，4小时内未输注完毕应废弃；浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋每袋血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入（一般输注速度2ml/min 2ml/min，最快不超过，最快不超过10ml/min 10ml/min），对成年患者来说，），对成年患者来说，），对成年患者来说，200ml 200ml 新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。
如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，多余血液多余血液存放在输血科冰箱内，由护士分次取用。
输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。
1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。
2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。
3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。
4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。
5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。
6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。
（二）用血申请书。
1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。
2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。
（三）病历中输血相关记录。
1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。
2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。
3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。
4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。
5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。
（三）存档输血病历相关质控规定。
各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。
输血记录要求内容输血记录要求病历书写原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。
输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。
2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。
3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。
4、临床输血记录，除了“四单”（输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。
（一）、输血(血液制品)知情同意书1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血技术规范。
2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。
3、无近亲属签字、无自主认识患者的紧急输血，必须报医院本能机能部门或主管领导赞成、备案。
4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。
5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
二）临床输血申请单）1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。
2、同一患者一天申请备血量800毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。
3、申请医师、下级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。
4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。
严格输血指证、规范输血病历书写2015年第二季度输血病历检查情况：共检查全院运行病历47份，无一份完全合格病历。
合格率为零。
主要不合格内容如下：1.输血前无指征分析，输血后无疗效评估；2.病程中无输血过程的记录；3.病历中无输血治疗知情同意书或填写不全；4.病历中无血型报告单和输血前免疫学检查报告单；5.大量用血患者无大剂量用血报批单；6.输血申请单签字不符合分级审核管理制度；7.发生输血不良反应后不填写不良反应汇报单等。
输血前医生应做以下工作：1.输血知情同意书的签署；特别是输血方式的选择、和输血次数（填写完整）；告诉病人或家属输血可能带来的风险及不良反应。
将谈话内容记录在病程记录中。
输血治疗同意书在医生工作站→病程→知情文件夹里打印。
2.检查血型和输血前免疫八项；3.检查血常规；4.输血申请单的填写；（填写完整，并进行分级审核）同一患者一天申请备血量量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，上级师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核科室主任核准签发后方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
以上第二款、第三款和第四款规定不适于急救用血。
（48小时内补办手续）医生输血病历书写中应注意的事项：1.输血病程应及时记录；2.记录输血病程时，应先根据辅助检查结果（血常规等）分析是否具备输血指征；3.在病程记录中应描述所输的血液品种、血型、数量及输血过程是否顺利、有无输血不良反应、输血开始时间、结束时间必须具体到时分；4.输血完毕，将输血申请单、配血单、不良反应记录单填写完整后入病历；5.输血完毕，次日要复查血常规，判断输血是否有效，并在病程记录中对输血效果进行评估。
《医疗机构临床用血管理办法》第三章第三十条规定；医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度，将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。
临床输血病例书写规范一、输血前评估临床医师接诊病人后，对拟行输血的病人进行输血评估，填写《临床输血评估表》。
填写内容包括：1、患者信息：姓名、性别、年龄、病案号（病历号/住院号）。
2、临床诊断3、科室：病人申请输血时所在科室。
4、输血前血常规：WBC、RBC、HGB或HCT、PLT5、凝血常规：PT、APTT、FIB6、相关症状体征：输血病人的体征如慢性贫血病人体征：贫血貌、结膜苍白等，心率、脉搏、呼吸等。
7、输血指征：《临床输血技术规范》中规定的符合输血的条件。
8、申请输血品种、数量：常见的血液成分有：去白细胞悬浮红细胞（2单位/袋）、病毒灭活冰冻血浆（50或100或200ml/袋）、机采血小板（1治疗量/袋）、冷沉淀（1单位/袋）9、申请医师签名：具有中级以上执业医师资格10、申请时间：填写年月日11、科室评估意见：上级医师或科主任对拟行输血的病人提出输血评估意见，分析是否符合输血指征。
填写完毕签名、填评估时间：年月日。
二、签署输血治疗同意书临床医师对确行输血治疗的病人，首先要完成输血治疗同意书签署，没有签署输血治疗同意书的病人不得进行输血申请（急诊无意识无主病人报医务科审批）。
输血治疗同意书签署注意事项1、签名要清晰易于辨认，并写明签署的时间；须特别注明是否同意输血治疗；倘若是患者直系亲属签名，须署明与患者的关系等。
2、详细填写输血前检验项目结果，一律用“阳性”、“阴性”表示，禁止用“+”、“-”或者“阴”、“阳”。
紧急输血或者检查结果没出来的，要标明“标本已留过”。
3、《输血治疗同意书》上应注明输血方式，如自体输血、异体输血、配合性输血，等等。
4、《输血治疗同意书》入病历保存。
5、实习医师或无执业医师证书的人员不能代替医师签字。
具有以下情况者输血治疗同意书视为无效：1、输血治疗同意书填写栏目不全者2、一方无签字者3、签字无日期者4、代理知情身份不清者5、实习医师或无执业医师证书的人员代替医师签字三、输血申请1、输血前检查输血治疗同意书签署后，临床医师填写输血申请单、输血前检查九项申请。
2013-03-14，17:00 输血记录患者入院症见：头晕，疲乏无力，活动后心悸气促，查：心率110次/分，贫血貌，结膜苍白，口唇淡白。
心肺未闻及异常体征。
查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞压积18%，血小板110×109/L。
为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。
由尹xx、李x护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。
输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。
明日复查血液分析后评价此次输血结果。
王xx输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《山东省中医病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平，为我院顺利创三甲打下基础。
1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。
病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。
病案首页有输血应记录血型。
2、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）4、必须有输血治疗同意书1.书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。
输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须填上检查结果。
2.输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。
3.签名时间应精确的分钟，由患方填写。
4.谈话时间与签名时间必须要有时间差。
5、临床输血申请单1.书写工整、规范。
2.必须填写血型（急查应注明急）3.必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的）6、输血前检查1.输血前检查的意义。
输血相关医疗文书要求
一、病历首页：血液成分名称、数量、是否自体输血及数量需要填写准确、完整：
二、输血治疗知情同意书：必须严格签署，内容准确，不能漏项、涂改。
一次诊疗过程或一次住院过程中进行多次输血治疗的，需每次签署一份输血治疗知情同意书；
三、输血申请单：内容填写完整，数据准确，输血前检查严格按最近一次检验结果填写，严格执行三级审批、签字制度，按照医师用血权限提交输血申请；
四、输血医嘱：输血治疗必须有对应的医嘱，护士严格按照医嘱完成相应输血治疗；
五、发血单：应包含输血相容性检测结果，并有取血者和发血者签名。
临床医生应按照化验单标准将发血单粘贴到病历中；
六、病程记录：每次输血都应在病程记录中进行详细记录，内容应包括三个部分：输血前评价（输血前临床症状及实验室检查指标描述）、输注过程描述（输注成分、数量，输注过程中、输注后有无不良反应发生）、输注后疗效评价；
七、护理记录：应包括明确的输血时间、输血量、输注过程描述；
八、手术记录：患者术中输血，手术记录中必须有准确的输血相关记录；
九、麻醉记录：患者术中输血，麻醉记录中必须有准确昀输血相关记录；
十、手术护理记录：患者术中输血，手术护理记录中必须有准确的输血相关记录；
十一、术后病程记录：要求同手术记录。
上述输血相关医疗文书中，除输血申请单由输血科保存以外，其余均应随病历保存。
XXXXXXX医院输血病程记录书写规范的管理规定
按照临床输血技术规范的要求,为规范我院输血病历书写,制定本规定;
输血治疗病程记录是记载病人输血过程的重要手段,也是输血合法合理的重要依据;
一、输血病程记录要有输血前评估意见;
一、输血病程应记录输血风险告知,征得患者或家属同意并签署输血治疗同意书过程;
二、输血病程记录应包括输血方式的选择,如自体输血、输异体血、或自体+异体血输注
等;
三、输血病历记录须书写完整详细,至少应包括输血的原因,输注成分、血型和数量、输注过程观察情况,有无输血不良反应,输血反应处理等内容;
四、输血治疗后病程记录要有输注效果评价的描述,至少应包括血红蛋白回升情况,病
人体征,输血对病人病情的作用等内容;
五、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中的病人出血量与输血
量要与输血病程记录中相一致,不能有误;同时输血量要与发血量一致;
六、医院定期对输血病程记录质量进行督查和评价,纳入病例质量管理的奖惩条例中;。
输血记录要求输血记录是血液科医生和护士记录患者输血情况的重要文档，也是管理医疗质量和安全的重要依据。
为了提高输血记录的规范性和质量，本文将介绍输血记录的要求和注意事项。
1. 输血记录的内容1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2.输血指征：记录输血的原因和指征。
3.输血品种及用量：记录输血的血液制品种类及用量。
4.输血时间：记录开始和结束输血的时间。
5.输血反应：记录输血过程中是否出现不良反应。
6.治疗效果：记录输血后患者的治疗效果。
7.输血责任人签名：记录输血责任人的签名。
2. 输血记录的要求1.准确性：输血记录应当准确记录患者输血的情况，包括输血原因、血液制品用量、输血时间、输血反应等信息。
2.完整性：输血记录应当包含所有必要的信息，确保记录完整和准确。
3.规范性：输血记录应当按照医疗记录的规范要求，采用清晰、简明、标准化的语言，遵守相关规范。
4.签名完整：每个输血记录都应当有责任人签名，保证记录的真实性和可靠性。
3. 输血记录的注意事项1.涉及到输血安全和质量问题，必须要严格遵守相关规范和标准。
2.每次输血都必须记录，确保患者接受到正确的治疗，避免出现风险和质量问题。
3.责任人必须认真负责地进行记录，并及时上报输血反应等异常情况，确保患者安全和医疗质量。
4.输血记录应当及时归档，方便医护人员进行随访和回顾，提高医疗质量和安全。
4. 结论输血记录是血液科医生和护士所必需的一项重要工作，记录的完整、准确和规范对于医疗质量和安全具有至关重要的作用。
因此，我们必须认真遵守输血记录的要求和注意事项，提高记录质量和标准化程度，确保患者获得专业的、安全的和高质量的医疗服务。
最新护士输血记录书写范文日期：[具体年月日]时间：[上午/下午/晚上][具体时分]患者姓名：[患者姓名]床号：[X]床。
住院号：[X]一、输血前。
1. 评估患者情况。
今天去看[患者姓名]啦，这小同志因为[具体病因]，血色素低得很呢，整个人看起来都蔫蔫的。
我先好好地评估了一下他的情况，生命体征是体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。
他自己也说老是感觉头晕、乏力，就像个没充电的小机器人似的。
2. 核对医嘱与血制品信息。
医生开了输血的医嘱，那咱就得麻溜地干活呀。
我和另外一个小护士就像两个严谨的小侦探一样，核对医嘱，又跑去输血科取血。
取回来的血制品可不能含糊，仔细查看血袋上的标签，血型是[血型]，血量是[X]ml，血制品的编号啥的都对得上，就像给每袋血都做了个独一无二的“身份证”检查。
3. 告知患者及家属。
我拉着患者和他家属的手，像唠家常一样告诉他们输血的事儿。
我说：“咱这输血就像是给身体来个大补给，不过输血也可能有点小反应，就像新东西进身体里，身体可能会有点小意见，要是觉得不舒服，可一定要马上告诉我哦。
”患者和家属都很配合，直点头。
二、输血中。
1. 开始输血。
准备工作都做好了，就开始输血啦。
我用那细细的输血器小心翼翼地把血输进患者的血管里，就像给干涸的土地浇水一样。
输血开始的时间是[具体时分]，我在床边守着，心里默默祈祷可别出啥岔子。
2. 观察患者反应。
我眼睛都不敢眨地看着患者，就像守护宝藏一样。
刚开始输血的时候，患者有点小紧张，我就安慰他说：“放轻松，就当是身体在接受一个超级能量包。
”输了一会儿，患者没啥不舒服的，我就隔个几分钟去查看一下他的生命体征，还和他聊聊天，分散他的注意力。
这时候患者还打趣说：“护士姐姐，我感觉这血一流进身体，我都有劲儿和你唠嗑了。
”三、输血后。
1. 输血结束。
在[具体时分]，这袋血顺利地输完了。
就像完成了一场重要的任务一样，我松了口气。
2. 再次评估患者情况。
输血病历书写规范几点要求[5篇材料] 第一篇：输血病历书写规范几点要求 输血病历书写规范几点要求 各科室： 为进一步规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处臵方法并记录于病历）。 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析） 4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。 5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 6、必须有输血治疗同意书 1)书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。 2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3)签名时间应精确的分钟，由患方填写。 5、临床输血申请单 1)书写工整、规范。 2)必须填写血型（急查应注明急） 3)必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、输血前检查 1)输血前检查的意义。 2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。 7、输血记录单 1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。2.必须有取血人签名。 3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。 8、输血不良反应反馈单 1)书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名，临床诊断、医师签名。 2)有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。3)输血史、孕产史认真填写。 输血病历检查重点、质控要点 病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧急用血后上报审批等。一． 病案首页中规定： 完整、正确、规范填写首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。二． 病程记录： 1.入院记录既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后 一次输血时间、品种、有无输血反应。 2.病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指 标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处臵措施，（输血过程中至少观察二次，并有记录）。要求当天记录。病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致，3.输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等。 4.术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室 检测指标）、品种、用量等。 5.术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 三、大量用血报批（医疗机构应当建立临床用血申请管理制度）1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。 另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。 ★具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”，其中，需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象。血浆的临床适应症非常窄，只适用于凝血功能异常，纠正凝血功能障碍的情况。因此，临床医生在申请血浆时，应根据不同的病情加以区分，例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP（新鲜冰冻血浆），这点也应引起血库的重视。但是，由于目前人血白蛋白价格昂贵，经常缺货等原因，导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症，这是违反血浆应用适应症的。还应特别强调的是：输注血浆前，必须查凝血功能，如凝血功能异常，就是最好的输注血浆适应症。 四、常见问题 1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握。但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺，可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况，希望临床科室规范、合理应用血浆。存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题，请临床科室重视。 2、输血治疗知情同意书仍有空项现象，尤其是输血前检查指标普遍不填。 3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况。 4、输血病历输血不及时，要求当天完成。病程记录大多未按要求记录血型。 5、出血输血反应，未及时填报输血反应反馈表。大量用血未及时填报上报审批表。 6、输血后无评估。包括指标检测及体征。应记录在病程中。 7、住院期间已输血，但病案首页血型不填或填写错误。 第二篇：病历管理制度及书写规范要求 京州口腔医院病历管理制度 1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2、医院应设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。医院应为所有患者建立与保存病历。 3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5、病员离院后当日由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与诊疗项目分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。 6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何部门和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，借用病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。 京州口腔医院门诊病历书写规范要求 一、病历书写总要求 1、在病历印刷边框线内、使用钢笔或签字笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。审查修改病历,应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、病历一律用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的姓名、症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、治疗应按照疾病和诊疗分类名称填写。 3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。每次诊察，均应填写日期、时间，急诊病例精确到分。 4、书写内容要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所应填写完整。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见均需记载于病历上，由医师书写签字。 5、语言通顺、完整、简练、术语正确，绘图标记正确。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 6、增加附页应在页眉处标记姓名、页码。 7、牙片袋上注明病人姓名、病历号。 8、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见的诊断，并应写明“初诊”字样。 二、病历首页 ⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、X线片号。 ⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 ⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 三、主诉 ⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期） ⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 ⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 四、现病史 主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略） 六、检查 （一）牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、初诊 ⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 ⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 ⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 ⑷必要的牙髓活力检测。 ⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。 2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 （二）牙周专业 ⒈正确记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。 ⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈
