医院感染质量控制与考评制度

xxx医院医院感染管理绩效考核方案为了进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，全面落实各项医院感染管理绩效考核措施。

增强医护人员对医院感染的防范意识和责任感，做好环节控制和终末控制，有效杜绝因感染造成的医疗事故和医疗纠纷的发生。

遏制医院感染爆发，针对医务人员在诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防及控制，特制定医院感染管理质量控制绩效考核方案，规定如下：一、制度和考核标准各科室认真落实科室医院感染管理小组工作制度和工作职责，充分调动科室监控医师和监控护士的积极性，制定本科室医院感染控制各项规章制度。

按照《医院感染管理办法》以及医院的各项医院感染管理制度及考核细则执行。

二、督导检查由医院感染管理科按照《织金县中医院医院医院感染管理考核细则》标准落实检查，每月督导检查一次，必要时抽取临床科室标杆护士长或质控组长参加检查。

三、考核办法（一）科室必须认真执行各项医院感染管理规章制度1、每月医院感染管理综合质量考核得分达到97分以上（含97分）的，给予科室奖100元；达不到97分的，每降低1分，扣除科室奖金100元。

2、在诊疗过程中，违反无菌操作规则，每发现一次，扣罚责任人奖金50元；屡教不改的，扣罚责任人奖金100元。

3、使用或储存中的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣除科室奖金100元（由科室按照本科室制定的考核方案落实到责任人）。

4、对需要灭菌的物品，不按要求定期灭菌，诊疗用品如酒精罐镊子筒等未按要求定期灭菌更换，弄虚作假，每发现一次，扣除科室奖金100元（由科室按照本科室制定的考核方案落实到责任人）。

5、未按规定监测科室消毒液浓度或更换消毒液的，扣罚科室奖金50元（由科室按照本科室制定的考核方案落实到责任人，质控人员无检查、监测记录的，扣罚质控人员）。

前言随着医学的开展，医院感染〔简称院感〕问题日益成为严重的公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大的医疗负担。

为进一步规*医务人员职业行为，落实各项院感管理制度和措施。

依据"根据"中华人民**国传染病防治法"、卫生和方案生育委员会"医院感染管理规*〔试行〕"、卫生部"消毒技术规*"制定医院院感管理制度。

医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位职责以及院感管理应急预案等内容进展了必要的修改、调整和补充，使其日趋完善，更具有指导和鼓励作用。

假设有缺乏之处，请广阔医务人员指正。

***医院2017年1月第一局部医院医院感染管理制度一、医院医院感染管理制度1．根据"中华人民**国传染病防治法"、卫生和方案生育委员会"医院感染管理规*〔试行〕"、卫生部"消毒技术规*"制定医院院感管理制度。

2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院院感管理办公室负责组织实施。

各科室〔部门〕医院院感管理小组负责落实。

3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝医院院感染爆发事件流行。

4．各科室〔部门〕应认真执地"医院感染管理规*〔试行〕"中的各项管理措施，按要求进展监测，资料保存完整。

5．医务人员在进展诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。

6．医院对各科室〔部门〕院感管理落实情况进展定期和不定期监测、监视、检查，综合分析，全面评估，进展奖惩。

7．医院医疗*围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定前方可施工。

8．对违反医院院感管理制度〔规定〕而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。

都昌县人民医院临床科室院感管理考核标准
麻醉科、手术室院感管理考核标准
重症医学科（ICU）院感管理考核标准
新生儿科院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
血液透析室院感管理考核标准
消毒供应中心院感管理考核标准
总分：150分时间：总分：
内窥镜室院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
介入室院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
口腔科院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
检验科院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
感染性疾病科院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：
产房院感管理考核标准
门诊部、医技部院感管理考核标准
分值：150分时间：总分：。

眼科感染管理制度一、科室感染管理组织建设及其责任制附：科室感染监控网络各级人员职责：临床科室医院感染管理小组的职责临床科主任在医院感染管理中的职责护士长在医院感染管理中的职责监控医师在医院感染管理中的职责监控护士在医院感染管理中的职责医务人员在医院感染管理中的职责二、科室感染培训制度三、科室感染病例监测、报告与控制制度四、科室感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度五、抗菌药物合理应用管理制度六、消毒隔离制度七、无菌技术操作规范八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度九、消毒药械管理制度十、一次性使用无菌医疗用品管理制度十一、手卫生管理制度十二、医疗废物管理制度十三、医务人员职业卫生防护制度十四、生物安全管理制度十五、重点部门与重点部位科室感染预防与控制制度(一）重点部门医院感染管理制度01、普通病房医院感染管理制度02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度03、手术室医院感染管理制度04、消毒供应室医院感染管理制度05、烧伤病房医院感染管理制度06、感染性疾病科医院感染管理制度07、导管室医院感染管理制度08、输血管理科医院感染管理制度（二)重点部位科室感染预防与控制制度01、下呼吸道感染预防与控制制度02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度03、手术部位感染预防与控制制度04、导管相关血流感染预防与控制制度05、皮肤软组织感染预防与控制制度十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度十七、医院感染质量控制与考评制度科室感染预防与控制标准操作规程一、医务人员手卫生操作规程二、导管相关血流感染预防与控制操作规程三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程四、外科手术部位感染预防与控制操作规程五、医院内肺炎预防与控制操作规程六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程九、医院感染监测与报告操作规程十、病区环境清洁消毒操作规程十一、医疗废物管理操作规程十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程制定日期：2007年7月5日第四版修订日期: 2016年03月05日科室感染管理组织建设及其责任制一、建立健全科室感染管理组织和责任制1、为贯彻落实国家卫计委《医院感染管理办法》,加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务.一级网络组织：医院感染管理委员会二级网络组织:医院感染管理办公室三级网络组织：临床科室监控小组2、建立科室感染管理责任制，临床科室主任是感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防科室感染暴发。

感染科医院感染管理制度感染科医院感染管理组织建设及责任制度一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任,副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。

二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责1、根据医院感染管理工作总体计划,结合本科室医院感染的特点,制定各项管理制度，并负责组织实施.2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。

及时监控各类感染环节,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。

3、发现医院感染病例及时送验病原学检查,查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延,做好感染病例的登记工作,并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者.4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下.护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告.5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施.6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。

7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

8、保持病房整洁,做好病人、陪客、探视人员的管理。

三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。

2、按照卫生部〈抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。

3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报.4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按〈传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。

医院感染防控管理制度医院感染预防与控制是医院管理的重要内容，做好医院感染防控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。

医院感染管理办公室在原来制度的基础上，依据国家法规、规范、指南和省卫健委下发的有关文件及《二级综合医院评审标准实施细则》，结合本院实际，再次修订完善了《医院感染防控管理制度》。

使医院感染预防与控制管理更加规范化和精细化。

为进一步增强医务人员医院感染防控意识、提高全院医院感染防控水平，要求各科室认真学习并遵照执行，切实履行岗位职责，将医院感染防控相关制度措施落实到位，尽可能消除感染隐患，保证医疗安全及医务人员自身安全。

一、目的：预防和控制医院感染，保证医疗安全。

二、适用范围：全院各科室。

三、内容：（一）医院感染防控是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》及《医疗机构消毒技术规范》等的有关规定。

（二）建立健全医院感染防控质量与安全管理组织。

设立医院感染防控管理委员会和独立的医院感染防控管理部门，各科室设立医院感染管理小组，并认真履行职责。

定期讨论在贯彻医院感染质量与安全管理、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录，达到持续改进。

（三）制定医院感染防控管理相关的各项制度及考评标准，感染防控管理办公室定期或不定期深入各科室，检查各项制度落实情况，进行微生物学监测，督促各科室做好医院感染防控管理工作。

（四）建立健全医院感染监控网，以住院病人为监测对象，有计划的开展医院感染病例监测，统计医院感染发病率；医院感染防控办定期对监测资料进行汇总、分析，提出改进措施，及时向感染防控委员会汇报，并反馈科室。

（五）对医务人员的消毒、隔离技术操作等定期考核，将考核结果纳入医院对科室进行医疗质量管理考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

（六）建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染相关措施的宣传与培训。

医院感染及传染病管理考核管理办法一、医院感染控制质量标准：1、医院感染现患率≤10％。

2、医院感染现患调查实查率≥96％3、医疗器械消毒灭菌合格率100％4、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

5、清洁手术切口感染率≤1.5％。

6、医务人员洗手方法正确率≥95％。

7、法定传染病报告率100％。

二、考核办法：实行院、科、自控三级医院感染管理网络体系负责制，采用医务人员自查与科室院感监控员督促相结合，医院感染控制科抽查，考评、分析、反馈为导向，分级负责，层层把关。

三、考核内容：1、每个科室就是一个感染控制单元，要有院感科室工作计划和总结。

科室医院感染规章制度健全并全员知晓。

2、科室医院感染小组会议，有记录（每月至少1次）。

3、科室医院感染在职教育，有记录（每月至少1次）。

4、科室对新分来人员、卫生员、陪护进行医院感染知识培训，有记录。

5、按时参加医院院感会议或培训班。

6、按规定及时报告医院感染病例并填写规范，科室每月考核。

7、按规定及时报告传染病病例并填写规范，科室每月考核。

8、按规定及时报告死亡病例并填写规范，科室每月考核。

9、科室每月做好本科室医院感染病例的调查和统计并上报，人人知晓。

10、多重耐药菌的管理：科室每月按照“2017年衡阳市华程医院多重耐药菌监测的方案书”做好本科室多重耐药菌监测及隔离，有资料可查，前五位耐药菌人人知晓。

11、严格手卫生规范：配备流动水洗手设施，有干手设施，医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒方法正确。

洗手液使用合乎要求。

快速手消毒液使用正确，有开始使用日期。

科室每月有考核。

12、严格无菌技术操作，严格各项消毒隔离制度。

13、科室根据需要配备的防护用品处于备用状态。

14、不穿工作服进入会议室、食堂等非医疗场所。

15、医疗废物按规定分类收集、消毒、毁形，每日有移交登记。

16、做好针刺伤的防范工作。

17、做好各项监测并及时上报。

四、管理规定：1、实行科主任、护士长为科室医院感染管理质量负责人制度。

各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即p1an,D即do,C即check,A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。

20项评分标准中每项分值为5分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5・5分，总分折算成100分，例：病房最终得分=Io0*实际得分/病房总分。

临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行:
普通病房（病房）检查评分细则
内镜室检查评分细则
（一）基本要求项目及要求分值考评要点扣分
检验科及实验室检查评分细则
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分Ioo分记，实得分=IOO分-扣分。

根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。

2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评条例进行考评。

3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。

医院感染控制方案为贯彻执行____部“医院感染管理办法”，更好地做好医院感染的预防控制和管理工作，根据我院的实际情况，制定我院感染管理工作控制方案，为患者提供一个安全良好的医疗环境。

一、加强医院感染管理____建设1、健全医院感染管理三级网络，调整医院感染管理委员会，由分管业务院长担任感管委主任、医务部主任、感染管理科科长、护理部主任担任副主任，各临床医肢及相关职能部门科主任(副主任)及重点科室护士长提任委员。

感染管理科由____名专职人员组成，一名副主任护师，一名主管护师。

各感染管理小组由科主任、护士长及一名监控医生、监控护士组成，使管理工作做到分工明确，职责到位，形成一个完整的管理体系，保证各项工作的落实。

感管委定期召开工作会议，对全院工作进行布置，____制定医院及各科室相关规章制度和实施，进行质量监督评价，提出措施及建议。

2、建立健全各项规章制度。

建立全院感染管理工作制度，继续教育制度，合理使用抗生素管理办法，感染病例上报制度，医院感染控制奖惩制度，一次医疗用品管理制度，各科室消毒隔离制度和保洁制度，建立消毒制度，规范消毒液的使用浓度、更换时间等，输液反应的登记上报制度，各科室空气、物表和消毒液监测制度，消毒机监测登记制度等，并定期检查，制定质量评价标准，如无菌器械合格率，消毒液合格率、感染率、漏报率、切口感染率、药敏检测及抗生素使用率等。

及时反馈，与目标责任制及奖惩挂钩，保证各项制度的落实。

二、医院感染的监控1、开展感染率及漏报率的监测，由感管科每月对全院进行前瞻性调查，进行重点科室目标性监测。

各管理小组填报感染病例报表。

感管科统计全院的感染率，部位感染率，漏报率及科室感染率、漏报率。

每月进行双向反馈，漏报率必须控制在≤____%，院内感染率≤____%。

2、抗生素使用率及病原学检查监测。

每月及季度进行回顾性调查，并进行反馈。

及时通报到各科室，逐步降低抗生素使用率，控制在____%以下；微生物送检率达到____%以上，规范标本的收集方法及细菌培养。