体检申请表

医疗机构健康体检(tǐjiǎn)执业登记申请表
填表说明：1、申请单位(dānwèi)为县/区级医院的，需经县/区卫生局签署意见；
2、市卫生局签署意见时，需附评审(pínɡ shěn)合格报告。

医疗机构外出健康(jiànkāng)体检备案表
填表说明：1、本备案表由医疗机构于外出健康体检前至少20个工作日向登记机关提交；2、随表需提交以下材料：双方(shuāngfāng)签订的健康体检协议书，体检现场标本采集、运送等符合有关条件和要求的书面说明，现场清洁、消毒和检后医疗废物处理方案，医疗机构执业许
可副本复印件。

3、医疗机构在收到登记机关出具的备案回执后方可外出健康体检。

附件(fùjiàn)3
医疗机构外出(wài chū)健康体检备案回执
编号(biān hào)：
：
你单位(dānwèi)于年月日报来的《医疗机构外出健康体检(tǐjiǎn)备案书》收悉并已备案。

登记(dēngjì)机关：（章）
年月日
内容总结
（1）医疗机构健康体检执业登记申请表
填表说明：1、申请单位为县/区级医院的，需经县/区卫生局签署意见
（2）医疗机构健康体检执业登记申请表
填表说明：1、申请单位为县/区级医院的，需经县/区卫生局签署意见（3）2、随表需提交以下材料：双方签订的健康体检协议书，体检现场标本采集、运送等符合有关条件和要求的书面说明，现场清洁、消毒和检后医疗废物处理方案，医疗机构执业许可副本复印件。

附件1
从业人员免费健康检查申请表（编号： ）
单位名称（盖章）：负责人：
单位地址：联系电话：
单位有效证照名称及编号：体检总人数：人
从业类型：食品□ 公共场所□ 生活饮用水□化妆品□ 消毒产品□
药品□其他：
健康检查人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
身份证号
联系电话体检日期12 Nhomakorabea3
4
5
6
7
8
9
10
本人承诺以上内容均属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。
单位负责人（签字）：日期：年月日
本人承诺以上与本人相关的信息属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。
体检对象现场签字：日期：年月日
体检机构审核意见：
审核人（签字）：单位(盖章)：日期：年月日
体检对象现场签字是指参加体检机构体检时进行现场签字确认，可在该页面背面签字。

杭州从业人员健康体检申请表打印
摘要：
1.杭州从业人员健康体检现状
2.电子健康证的优势
3.体检预约小程序的应用
4.学校学生健康体检的实施
5.结论：健康体检的重要性
正文：
随着杭州市卫健委对从业人员健康体检管理的高效便捷，越来越多的从业人员开始享受到电子健康证带来的便利。

传统的纸质健康证容易出现遗失、没带在身边等各种情况，而电子健康证则可以随时下载调用，满足了现代社会无纸化、电子化、信息化的需求。

在杭州，有许多体检中心提供线上预约服务，例如杭州美年大健康体检中心。

通过识别小程序太阳码，用户可以进入官方商城查询、购买、预约各类体检套餐，包括新春体检卡、高端体检、入职体检、基因体检、胶囊胃镜体检和自动乳腺容积超声检查等。

此外，杭州市的学校也高度重视学生健康体检。

根据青岛市教育局的通知，学校会安排具体的健康体检工作，确保学生健康成长。

体检项目通常包括外科、耳鼻喉科、内科、血压、肺活量、身高、体重、口腔、眼科、视力、色觉等。

在体检过程中，学校领导、卫生老师和班主任老师会全程跟踪，确保学生分年级、班级有序地进行各个项目的检查。

电子健康证和体检预约小程序的出现，让从业人员和学生都能更方便、更省心地完成健康体检。

在这个信息化时代，纸质健康证逐渐被电子健康证所取代，体现了社会发展的趋势。

而对于学校和学生来说，健康体检则是保障学生健康成长的重要手段。

总之，健康体检在杭州得到了广泛关注和实施，无论是从业人员还是学生，都能享受到便捷的体检服务。

电子健康证和体检预约小程序的应用，使得体检过程更加高效、省心。

机动车驾驶人身体条件证明
姓 名 申 请 身份证 人 明名称 信 息 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 本人如实申告 □具有 □不具有 性别 号码 档案编号 联系电话 下列疾病或者情况 □眩 晕 □痴 呆 照片 出生日期 国 籍
申 请 人 填 报 事 项
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力
Hale Waihona Puke 红 绿 色 盲 □有 □无
（医疗机构章）
左眼
□是 是否矫正 □是
□否 □否 年 月 日
医 疗 机 构 填 写 事 项
视
力 右眼
佩戴助听装置 左耳 听 力 □是 □否 右耳 左下肢 下 右上肢 肢 右下肢 躯干和颈部
运动功能障碍 □有 □无
左上肢 上肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否 □本人申请 □委托_______________________代理申请 身份证明 名称
申请方式
姓名 委托代理人信息 联系地址
号码
电话
申请人签字：
医生签字：
代理人签字：