临床合理用药

- 1 - 临床合理用药 红河州第四人民医院药剂科 杨金有 前言：目前用药现状 1.现状展望 ⑴.当前不合理用药已成为威胁患者健康的杀手，世界卫生组织调查指出，全球的病人有1/3的是死于不合理用药，而不是疾病本身。国内不合理用药也相当严重，占用药患者的12%—30%，我国有残疾人6000万，听力残疾的占1/3，其中60—80%的是应用氨基糖苷所致。 ⑵. 1.例 日常生活中引起的“头痛发热”最多的“咽喉炎”，上呼吸道感染者90%以上是由病毒感染所致，而临床治疗时多数习惯以抗生素治疗为主，其实抗生素对病毒是无效的。当治疗效果不佳时，再改用抗病毒治疗，这样既耽误了治疗，又造成抗生素滥用。 2.例 3.从某二甲医院随机抽取26737张处方： a.发热多是糖皮质激素与解热镇痛药合用，虽可取得降热效果，但弊大于利，糖皮质激素作用非常广泛，但它对病原微生物并无抑制和杀灭功能，反而抑制炎症反应和免疫 - 2 -

反应，降低机体防御功能，有可能使潜在感染特别是化脓性感染重新活动扩散，导致败血症等。 3.例 4.许多抗生素：红霉素、四环素、β—内酰胺类等： 使睾丸细胞有机分裂频率减少，精子被杀伤，杀死，精子活力明显减弱。使男子精子细胞内DNA浓度降低，使生精停止，对性腺的损害作用明显，建议生育年龄男性慎用。 临床合理用药 一、合理用药工作制度 1 .开展合理用药工作 2 .建立《基本用药目录》 3 .坚持核对制度 4.加强药品不良反应监察工作,发现不良反应及时填表上报,建立严重不良反应应急措施. 5 .协助临床合理用药 6 .开展合理用药分析 7 .开展合理用药咨询工作 8.做好合理用药宣传工作 二.合理用药的基本要素及原则 1. 合理用药的概念与标准 1-1、合理用药的概念 对症开药，供药适时，价格低廉， 配药准确，以及 - 3 -

剂量、用药间隔和时间均准确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。 1-２合理用药的生物医学标准 1-２、合理用药的生物医学标准 (1) 药物无误 (2) 指征适宜 (3) 疗效、安全性、使用、价格对患者适宜 (4) 剂量、用法、疗程妥当 二、合理用药的基本要素及原则 (5) 用药对象适当，无禁忌证，不良反应小。 (6) 药品调配与提供用药信息无误 使用中的瓶装胰岛素可以放在冰箱的冷藏室中保存约3个月，使用中的胰岛素笔芯不要和胰岛素笔芯放回冷藏室，可随身携带保存4周。 (7) 患者遵从医嘱 2、合理用药的基本要素 安全、有效、经济、适当 3、合理用药的原则 (1) 确定诊断，明确用药目的 抗生素的使用应该有针对性，竟可能做药敏。 (2) 制订详细的用药方案:包括用药种类、剂型、剂量、疗程等。 - 4 -

(3)及时完善用药方案 (4)少而精和个体化给药, 根据病人身体状况，经济状 况,选择药物。 三、临床不合理用药的表现及后果 1、不合理用药的主要表现 1-1. 适应证未得到治疗 抗生素的使用无针对性，上呼吸道感染多见于病毒感染，但临床多予抗生素抗细菌为主。 1-2. 选用药物不当 1-3. 用药量不足或用药过量 1-4. 不适当的合并用药 1-5. 无适应证用药 1-6. 无必要地使用价格昂贵的药品 1-7. 给药时间、间隔、途径不适当 1-8. 重复给药 2.影响合理用药的因素 人员因素、药物因素、外界因素 2-1. 人员因素 医师因素、药师因素、护士因素。 护士工作对治疗的作用： 1.发放口服药时应详细说明用法、用量和注意事项。 2.调配静脉输液前应对药物外观进行检查a.包装是否完 - 5 -

好，标签是否清楚或模糊不清，是否在有效期内，对于大输液等铝盖松动可能染菌，不宜使用。 B.检查沉明度：除混悬剂及特殊品种外均应沉明。有些含量较高的药物如20%甘露醇低温析出结晶，必须经过温热溶解才能使用。 2.青霉素、头孢类在酸性溶液中极易水解生成6-胺基青霉烷酸极易引起人体过敏反应，同时药品效价降低，所以在临床使用中应采用现用现配，否则超过4小时药物就有20%一30%水解，既不安全也不科学。 3.密切关注静滴速度，喹诺酮类对血管的刺激较大应30一40gtt/min缓慢滴注，硝酸甘油有泵好控制，没泵也应严格控制滴速，甘露醇应快速滴注90一120gtt/min为宜，中成药更应该放慢滴速，否则更不安全。 2-2. 药物因素 药物的作用和使用因人而异（存在个体差异）。 多药并用使药物的不良反应发生率增加 。 药效动力学对用药的影响： 1.T1/2（半衰期）： a.生物半衰期：指药物效应下降一半所需要的时间，其临床意义不大。 b.血浆半衰期：指药物吸收与消除达平衡状态后，血浆中药物浓度下降一半所需要的时间。T1/2α表示。 - 6 -

半衰期的意义： a.反应药物在体内消除的快慢，是确定给药间隔时间的重要指标。 b.按药物半衰期给药，既可维持有效血药浓度，又不致发生药物蓄积中毒。 c.半衰期可以用来估计达到稳态血药浓度的时间，一般恒速恒量给药4—5个半衰期，体内药物可达稳态血药浓度。 d.在药物或毒物中毒时，也可用半衰期来估计体内药物或毒物的残存量，一次给药，经4—5个半衰期，体内药物或毒物消除95%左右，这时可以认为药物或毒物已基本消除。 例如： 以前报道潘生丁的半衰期为0.5一2.5小时，常规服法为每天3次，每次25mg或12.5mg临床观察发现慢性病长期采用此法给药有蓄积中毒现象；近年实验证实，其半衰期为12小时，只要每日2次即可，避免了蓄积中毒现象。 再如： 过去曾错误地认为磺胺嘧啶SD的半衰期为6小时，常采用4一6小时给药一次的服药方案，不少病人都发生血尿，误认为是药物过敏所致；近年来证实SD的半衰期为17小时，每天给药两次即可维持有效血药浓度，并能避免血尿的发生。 e.半衰期对给药的指导： - 7 -

现在国外文献推荐的给药方法是：在已知药物半衰期的情况下，首剂加倍，以后按每一个半衰期给药一次作为维持量。（半衰期在4一8小时，思密达）半衰期t1/2大于16小时的，常做成缓释或控释制剂，以每天一次给药（非洛地平）。半衰期t1/2小于1小时的抗生素存在抗菌后效应，常根据其抗菌效应的强弱而结定给药间隔时间。（抗病毒药阿昔洛韦t1/2为5小时，青霉素t1/2为0.5小时） 2.人体生物钟对药物作用的影响： 现代医学研究发现，许多药物的体内过程都表现出其自身的昼夜节律性变化。因而给药时间不同，其疗效和不良反应也有显著差异，这与人体内存在的“生物钟”有关： 凌晨4时：人体对胰岛素最为敏感，即使给予小剂量也可达到满意的治疗效果。而心衰病人对洋地黄、地高辛和西地兰等强心药物，也以此时最敏感其作用相当于平时的10—20倍，若此时给于常规剂量极易中毒。 早晨6时：服用阿司匹林，半衰期长，体内浓度最高，达到血药浓度最高点的时间比其他时间长。 早晨7时：氨茶碱的治疗量与中毒量很接近，是临床规定必须进行血药浓度监测的药物，此时服用，效果最好，毒性最低；若此时服用塞庚啶，药效最佳，可维持15一17小时；服用安定，双克，疗效最好，副作用最小。 上午8时：人的肾上腺皮质激素分泌有明显的昼夜节律， - 8 -

清晨分泌最高，午夜最低。故服用糖皮质激素最好在清晨，目前主张“激素顿服疗法”，即把每天三次激素的总剂量改在上午8时一次服用，这样不但疗效最佳，且使长期服用激素而产生的副作用降到最低点。由于消化系统在上午8时其功能处于最佳状态，某些营养物质容易被吸收，此时也是服用维生素及补充多种微量元素的最佳时间，同时也避免了某些维生素和微量元素在睡前服用扰乱睡眠弊端。 上午9时：血压在上午9一11时为峰值，随后逐渐下降，夜间入睡后则下降到一天的最低点，所以服用降压药一天三次，早晨7时，下午3时，晚上7时服用，且早晨用药剂量略大，临睡前或夜间则不宜服用，否则就会使血压降得更低，引发脑梗塞。结核杆菌需靠药物浓度高峰来“围歼”，异烟肼等抗结核药应以此时一次顿服为佳，此法称为“冲击疗法”。 上午10时：此时服用半合成青霉素最好，血药浓度比在晚上10时使用高两倍，抗菌作用最强。癌症病人此时服用阿霉素，疗效好，其白细胞减少的毒性几乎没有。 晚上：癌症病人，若上午使用干扰素则易出现发热、寒颤和头痛等严重的副作用，但改为晚上服用则副作用少，疗效不减；晚期癌症病人使用止痛药应以夜晚临睡前服用为好，因为人的痛觉在上午最迟钝，而午夜至临睡前最敏感，这与脑中的天然止痛剂脑啡肽等物质有关。人体内胆固醇的合成也有昼夜节律性，在午夜至清晨之间最旺盛，所以辛伐 - 9 -

他汀、非诺贝特等都采用每日量睡前顿服疗法。 凌晨0一2时是哮喘病对引起支气管痉挛的乙酰胆碱和组织胺反应最为敏感的时间，且呼吸道变得狭窄，哮喘极易在此时发作，故平喘药（氨茶碱除外）以临睡前服用最佳。 另外：治疗溃疡病药物的择时应用,胃舒平等抗酸药应于饭后1一2小时服用，利于中和胃酸；因夜间胃酸分泌有一次高峰，故在晚上18一22时临睡前加服一次，效果更好。 近年来，国外使用H2受体拮抗剂西米替丁、雷尼替丁和质子泵抑制剂奥美拉唑等治疗胃和十二指肠溃疡时，都是以每日量睡前顿服为主，这比每天分次服用疗效更好，不仅方便了病人用药，而且还减少了其不良反应，降低了溃疡的复发率。 空腹与饭后服药：医疗界主张对胃肠有损伤的药物，要竟可能饭后服用或是不要空腹服用（饭后10分钟至1小时）；对胃肠无损伤或无刺激性小的尽可能空腹使用，这样有利于机体对药物的吸收利用，（饭后90分钟至饭前30分钟）。 止痛药的使用：多以疼痛时首剂加倍，这样服用缩短了药物达到有效浓度的时间，更有利益缓解病人痛苦。例如盐酸酮洛酚缓释胶囊0.1/粒，如果以0.2/次服用，每天只用一次药，既方便止痛效果又好；如每天两次每次服0.1，那服药后要几小时才起效，病人不仅服药不方便，而且还要忍受疼痛折磨。