眩晕诊断流程

（三）体格检查
囊斑耳石平衡功能检查 • 1静态平衡功能检查 （1）伸臂试验：患者取坐位或立位，闭眼。头前倾30度， 双臂水平前伸60秒，观察伸臂有无偏斜、上抬、下落及其程 度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功能 状态。 （2）直立试验：患者直立、闭眼、头前倾30度，行双足并 拢试验，直立时间应在60秒，观察躯干有无倾斜及其方向、 程度和潜伏期。根据具体表现可判断椭圆囊、球囊囊斑的功 能状态。
头晕
眩晕
头昏、头晕、眩晕概念性症状描述
• 头昏、头晕和眩晕既有区别也有联系：如高
血压患者（反复头昏）——小脑出血急性期
（突发眩晕）——小脑出血恢复期（头晕）。 • 本课件只讨论眩晕，部分涉及头晕。
二、诊断方法和流程
• • • • • （一）眩晕及相关症状解释 （二）病史采集 （三）体格检查 （四）实验室和辅助检查 （五）定位和定性诊断原则
血管性疾病 外伤
（五）定位和定性诊断原则
眩晕定性诊断原则
病变性质 诱因、起病、进展形式 伴随临床表现 代表疾病
肿瘤
起病缓慢，进行性加重 明确毒物/药物使用史。 急性中毒起病急骤，慢 性中毒起病隐袭
相应颅神经、脑 桥小脑、脑干、 干、小脑、大脑 小脑、大脑肿 病变表现 瘤
耳蜗/前庭损伤表 现 耳毒药物中毒 性迷路炎
症状 概念性描述 临床意义 多由全身性疾病或神经症等所 引起，临床很常见，但非神经 科关注重点 多由前庭系统、视觉或深感觉 病变障碍所引起 多由前庭系统病变，且以前庭 系统末梢病变（内耳迷路的半 规管和囊斑）所致
头昏
头昏沉和不清醒感
头重脚轻和摇晃不稳感， 也是一种轻微的运动幻 觉 自身或/和外物按一定方 向旋转、翻滚、移动或 浮沉，为运动幻觉，伴 恶心、呕吐、倾倒等

慢性、持续性： 精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体 化障碍） 多感觉缺失综合症
发作性、短暂的头晕： 系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感 染、发热、糖尿病、药物副作用）
头晕的分类
根据病变部位及眩晕性质不同分为 1.系统性头晕（前庭性头晕）
前庭系统病变所致，是眩晕的主要原因，可伴眼球震颤、平衡 及听力障碍。根据病变部位又分前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕。
止吐、抗晕、安定 曲坦类、麦角类
颈性眩晕
目前没有统一的标准，倾向于采用排除法 特征：头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动 后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有 颈部外伤史；排除了其他疾病。 治疗建议：纠正不良的头颈部姿势 、理疗、局部 封闭
其它头晕相关疾病
非系统性头晕
头昏头脑不清晰感，自身不 全身疾病性头晕：自身不稳感
头晕
2006年中国后循环缺血的专家共识 2009年头晕的诊断流程建议 2010年眩晕诊治专家共识
头晕的概念
眩晕 特异性症状 周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻 觉，各方向皆有，头活动后加重
失衡 不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转
头重脚轻 漂浮、晕或摇摆感
晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉
3．脑源性晕厥 常见于供应脑部的主要血管发生循环障 碍，导致一过性脑缺血所致。如椎—基底动脉供血不足、 偏头痛、低血糖、严重贫血、失血及脱水等。
眩晕的治疗
治疗原则
➢病因治疗至关重要
➢近1/4的眩晕难以明确原因
➢对症治疗的目的
减轻发作期患者的眩晕感受 止吐 控制心悸等症状
解除恐惧心理
发作期常用药物
重要经验
症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质

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5.诸多临床观察发现有相当部分头晕的病因难 以确定，甚至经过详细的辅助检查也无法 明确。因此，医生应本着科学严谨的态度， 予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意 将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专 科予以明确诊断和随访，不能随意地予以 病因性诊断，以减轻患者疾病负担，减少 医疗资源浪费。
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六 头晕的治疗
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引起头晕的疾病众多，相关的治疗内容亦 多，但终究不属于本诊断流程建议所涵盖 内容，故不予解释。总体上应包括病因治 疗、对症治疗和前庭康复三个基本部分， 建议读者参考其他相关文献和指南【21】。
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许多研究已证明在不加区分的头晕患者与年 龄匹配的正常人群间，MRI、听力计及前庭 功能等检查的结果无显著区别【5,6】，检 查的阳性率不到1%，因此不推荐对未加选 择的头晕患者进行各种辅助检查【7】。
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许多错误诊断的根源恰恰就来源于医生没有 很好地了解病史和做必要的临床检查，对 各种需要鉴别诊断的疾病掌握的太少，过 度依赖辅助检查（如头或颈椎的CT/MRI、 TCD等），且对其临床局限性缺乏认识 【8】。如未做Dix-Hallpike检查，错将良性 阵发性位置性眩晕（BPPV）误诊为头颅 CT/MRI所见的多发腔隙性梗死或颈椎检查 所见的颈椎退行性病变。
头晕的诊断流程建议
头晕诊断流程建议专家组
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一
背景与意义
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♥ 解读： A 头晕是门诊常见就诊主因之一 B 具体数据说明 C 制定流程对快速筛选性诊断的价值
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--头晕是常见的临床症候，患病率和发病率高， 是主要的门诊就诊原因之一。 --欧洲的研究报道约30%的普通人群中有过中重 度的头晕，其中25%为眩晕；人群的前庭性眩 晕终身患病率为7.8%、年患病率为5.2%、年发 病率为1.5%[1]。 --我国的研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病 率为4.1%【2】

眩晕的诊断与鉴别诊断
第三军医大学西南医院
病例资料
218床 胡水兰 女 78岁 主诉：视物旋转、晃动，伴频繁呕吐15天。
主要表现：无明显诱因；频发；伴呕吐；持续 时间5-30分钟；无耳鸣及听力障碍；平卧闭眼 时减轻；期间无意识障碍，晕车病史。
体检：BP 104/65；神经系统查体（-）； 检查：头颅CT未见明显异常
b没有耳蜗症状，除外 脑卒中及脑外伤。
c ENG检查显示一侧前 庭功能减退
（4）梅尼埃病
诊断标准：
➢ a发作性眩晕2次或2次以上，持续 20min至数小时。
➢ b 波动性听力损失，早期多为低频 听力损失，随病情进展听力损失 逐渐加重。
➢ c 可伴有耳鸣和耳胀满感。 ➢ d 前庭功能检查可有自发性眼震和
（或）前庭功能异常。
➢ e 排除其他疾病引起的眩晕。
（5）迷路炎
骨迷路或膜迷路感染后可造成眩晕，一般分三类。 （1）局限性迷路炎。 （2）浆液性迷路炎。 （3）急性化脓性迷路炎。
218床检查结果
Dix-Hallpike检查（-） 血常规、肝肾功、电解质未见明显异常 颈部血管超声：双侧颈动脉粥样硬化 头颅CT（-）胸部CT：右下肺炎症
疑问
1. 是眩晕还是头昏、头晕？ 2. 是中枢性还是周围性？ 3. 进一步的病因是什么？ 4. 排除器质性原因，是否考虑功能性眩晕？
一、眩晕的概念
眩晕：是指自身或环境的旋转、摆 动感，是一种运动幻觉。
头晕：是指自身不稳感 头昏：是指头脑不清晰感
二、眩晕的分类
1、中枢性眩晕（脑性眩晕 ）：前庭神经颅内段、前 庭神经核、小脑和大脑病变引起。
晕车病史，是否考虑功能性眩晕？
经颅多普勒超声（TCD）：脑动脉硬化伴痉挛