脑卒中后睡眠障碍的研究进展

基层医学论坛2020年9月第24卷第25

期脑卒中后睡眠障碍的研究进展苏国春覃佑邦莫亚青宁膑瑶（钦州市第一人民医院，广西钦州535000）

作者简介：苏国春，男，本科，副主任医师。DOI：10.19435/j.1672-1721.2020.25.078脑卒中是一类以突然发生的局限性或弥散性脑功能缺损为共同特征的脑血管疾病，具有发病率高、致残率和致死率高的特点，给患者家庭和社会均带来沉重的负担。睡眠障碍是脑卒中常见且严重的并发症，患者主要表现为入睡困难、清晨觉醒早、睡眠颠倒及睡眠维持性障碍等，对患者的心理、生活质量和神经功能的恢复造成不利影响，严重时甚至导致患者脑卒中复发[1]。随着我国人口老龄化日趋严重，脑卒中发病率不断上升，而脑卒中后睡眠障碍也越来越受到关注与重视。本文就近年来有关脑卒中后睡眠障碍的研究进展做一综述如下。1流行病学研究睡眠障碍是一种普遍问题，在一般社会人群中其发生率约为15%～20%，而在脑卒中患者中睡眠障碍发生率则明显提高。韦颖辉[2]报道180例脑卒中患者中有112例发生睡眠障碍，发生率达62.22%，以失眠、嗜睡和睡眠维持障碍三种情况最为常见，构成比分别为38.39%，24.11%和18.75%。陈东等[3]研究显示168例急性脑卒中患者中77例发生睡眠障碍，发生率为45.83%，明显高于正常对照组的16.32%，进一步分析发现在年龄小于50岁伴神经功能缺损的女性中更易发生睡眠障碍。在国内的另一项报道中，脑卒中后失眠发生率为45.2%[4]。国内外相关报道卒中后睡眠障碍发生率在20%～78%不等，数据跨度较大，其原因可能与评估标准不同、睡眠障碍亚型不同（失眠、呼吸障碍、睡眠障碍等）以及患者年龄差异等有关，而有最近的国内报道显示缺血性脑卒中患者中急性期失眠者高达92.7%，该研究采用的是多导睡眠监测仪，相比于采用量表研究方法可能发生率会相对较高[5]。由此可见睡眠障碍在脑卒中患者中的发生率居高不下，应引起临床医务工作者的高度重视。2相关危险因素2.1脑卒中部位目前认为脑部解剖结构中与睡眠相关的包括下丘脑、蓝斑核、额叶底部、眼眶皮质、中缝核、基底节区等，人体的觉醒系统、睡眠系统和网状系统相互共同作用而影响睡眠，任何原因造成上述解剖部位和系统损害时均可能引起睡眠结构紊乱而导致睡眠障碍。韩大明等[6]研究显示病灶部位是脑卒中后睡眠障碍发生的有关因素，Logistic回归分析发现卒中病灶位于皮质下和皮质均为危险因素，认为皮质下存在“觉醒中枢”，当其受损时可引起相应随眠阶段的异常改变，增加睡眠障碍发生概率。另一项国外研究也支持这一观点，认为卒中后睡眠障碍发生（尤其是睡眠昼夜颠倒）与卒中病灶位于皮质下密切相关[7]。茅爱平等[8]报道睡眠障碍组患者卒中病灶发生部位以脑干部、基底节部为主，构成比分别为30%（15/50）、30%（15/50），显著高于其他部位发病率，进一步Logistic回归性分析结果显示病灶发生于脑干部、基底节部是导致急性脑卒中患者睡眠障碍的独立相关因素。2.2神经心理因素抑郁情绪与睡眠障碍两者相互影响，抑郁状态可以引起患者失眠或夜间易醒，睡眠紊乱或长期睡眠不足又会加重个体抑郁症状，导致恶性循环。有研究结果显示脑卒中后患者睡眠障碍发生率为46.6%，合并睡眠障碍者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分明显较高[9]。焦传安等[10]研究发现脑卒中患者抑郁自评量表（SDS）评分与主观睡眠障碍、睡眠效率、睡眠障碍及日间功能障碍均呈正相关，提示脑卒中康复期患者睡眠障碍与卒中后抑郁有相关性，且患者睡眠质量越差、表现越严重。另一项研究报道基线的抑郁、焦虑症状可预测1年后患者失眠症状的严重程度，而基线失眠症状也可增加1年后抑郁、焦虑发病风险，并认为抑郁、焦虑与失眠障碍并非单一的从属关系，两者密切相关[11]。脑卒中发病后患者会因突然出现的认知功能、肢体运动功能及语言功能障碍而容易形成焦虑、抑郁等负性情绪，直接对患者睡眠中枢造成影响导致睡眠质量下降，焦虑和抑郁症状引起睡眠障碍不利于神经功能的康复，脑卒中患者在进行康复治疗时需重视焦虑、抑郁状态的评估和干预。疲劳是卒中患者常见并常被忽略且最难忍受的症状之一，对患者近期康复和远期预后造成不利影响，睡眠障碍与卒中后疲劳相关，卒中后疲劳患者容易伴发睡眠障碍，而睡眠质量较差的卒中患者疲劳症状更为明显[12]。2.3并发疾病脑卒中后疼痛通常发生于卒中后1个月～6个月，多见于病灶位于丘脑患者，可分为自发性间歇性疼痛和持续性疼痛，目前认为卒中后疼痛引起患者负性情绪如焦虑、抑郁及睡眠障碍，从而降低生活质量、影响康复，卒中后肩颈部疼痛不仅引起睡眠障碍，而且不利于患者睡眠中姿势的保持和改变[8]。糖尿病是睡眠质量的一个独立影响因素，在糖尿病患者中夜间睡眠呼吸暂停发生率更高，可能与患者下丘脑-垂体-肾上腺轴及交感神经的激活引起睡眠时间缩短和过度生理反应，对于合并糖尿病的脑卒中患者需定期监测血糖，防止糖尿病而导致卒中后睡眠障碍的发生[13]。此外心律失常、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可能也与脑卒中后睡眠障碍有关。2.4神经生物学因素5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）等脑内神经递质在睡眠的发生、持续及时相转换中发挥重要作用，中枢5-HT系统起到调节人的睡眠、情绪等活动，NE则作用于相关受体而发挥调节觉醒、精神活动等，5-HT、NE等神经递质水平紊乱在脑卒中后睡眠障碍的发病中可能起到重要作用。研究认为脑卒中后额叶、颞叶、基底节区等区域神经元受到不同程度损害，且病灶又会对神经递质通路造成破坏，从而引起5-HT、NE合成减少及神经内分泌紊乱，正常昼夜节律无法维持，导致脑卒中后睡眠障碍的发生[14]。国内一项研究显综述

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期示卒中后睡眠障碍患者早期血清5-HT、NE水平明显低于正常对照组，中重度睡眠障碍患者血清5-HT、NE水平明显低于轻度患者，提示卒中后睡眠障碍患者血清5-HT、NE水平可反映病情严重程度，对病情评估及治疗具有指导意义[15]。最近的研究发现IL-17、Hcrt水平表达过高是急性脑梗死后睡眠障碍的独立危险因素，认为急性脑梗死后睡眠障碍可能与IL-17、Hcrt过度表达有关，其原因可能是由于一方面Hcrt激活皮层引起或维持觉醒而造成失眠及睡眠质量低，另一方面由于IL-17诱导睡眠相关细胞因子过度表达、破坏睡眠相关神经递质表达而引起或加重睡眠障碍[16]。3治疗3.1西药治疗临床上常用于治疗卒中后睡眠障碍的西药有镇静催眠类药物、抗精神类药物及治疗嗜睡类药物等。①传统镇静催眠药为苯二氮类药物如氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等，长期使用具有成瘾性、依赖性及耐受性，停药容易有戒断症状、记忆力损害等，近年来一些新型的非苯二氮类镇静催眠药以疗效确切、副作用少的优点得到广泛应用。李乔[17]采用第三代新型镇静催眠药右佐匹克隆治疗急性缺血性脑卒中睡眠障碍患者获得令人满意效果，经治疗后观察组匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均显著低于常规治疗组，有利于患者睡眠质量及神经功能的改善。②常用的抗精神类药物包括三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂及其他抗抑郁药等。黛力新为含有氟哌噻吨和美利曲辛的复方药物，前者能增加多巴胺合成量，后者则能阻止突触前膜过度摄取5-HT、NE等神经递质，增加突出间单胺递质含量。使用黛力新治疗脑卒中后睡眠障碍患者，4周后睡眠总时长、深睡眠时长、觉醒次数等均明显优于对照组，临床疗效明显提升[18]。③对于脑卒中患者睡眠时间过多、精神活动能力差、白天嗜睡明显的患者可酌情使用治疗嗜睡类药物，苯吡咯酮类氯羟安定等有助于改善患者睡眠深度、情绪变化及睡眠质量、清醒程度等，也可选用一些抗抑郁药物、5-羟色胺再摄取抑制药。④其他的一些药如文法拉辛（5-HT和NE再摄取双重抑制剂）、阿戈美拉汀（神经褪黑激素激动剂和选择性5-HT2C受体抑制剂）等也在临床上应用于治疗脑卒中后睡眠障碍，并取得较好疗效。3.2康复治疗脑卒中睡眠障碍的康复治疗主要包括心理治疗（认知行为疗法、运动放松疗法、音乐放松疗法等）和物理治疗（脑电生物反馈疗法、电磁疗法、光疗、高压氧等）。①认知行为疗法主要是改变患者不良睡眠状态和负性情绪来帮助其建立健康、正确的睡眠行为的方法，包括生物反馈、刺激控制、限制睡眠、肌肉松弛等疗法。研究表明利用生物反馈治疗卒中恢复期焦虑抑郁伴有失眠的患者，治疗后患者睡眠时间明显增加，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、HAMD评分显著改善，提示该方法有助于此类患者情绪和睡眠的改善，提高康复效果[19]。②物理康复疗法很多，包括小脑顶核电刺激、脑电生物反馈疗法、电磁疗法、光疗、高压氧等。小脑顶核电刺激是脑血管疾病常用的康复治疗方法，研究表明对于脑卒中后睡眠障碍患者在常规治疗基础上联合小脑顶核电刺激治疗，患者PSQI评分明显下降，睡眠质量明显改善[20]。王韵喃等[21]在基础治疗和服用氟西汀片的基础上联合重复经颅磁刺激对脑卒中后抑郁睡眠障碍患者进行干预，经治疗后患者SDS、HAMD评分明显下降，睡眠指标障碍AHI（n/h）、最低SaO2（%）、最长呼吸暂停时间等指标显著改善，提示该物理疗法能更好地提高患者抑郁状态改善效果，促进睡眠。3.3中医药治疗近年来国内许多学者针对中医药改善脑卒中后睡眠状态进行研究，并取得了一定疗效。针灸等祖国传统医学具有疗效好、安全可靠、简单经济的特点而得到推广，常用的有常规针刺法、调任通督法、醒脑开窍法、针刺五心穴法等，通过调和阴阳、补虚泄实来调节睡眠-觉醒周期，达到改善睡眠的效果。郎显兵等[22]采用通督调神针法治疗脑卒中后睡眠障碍患者40例，结果显示治疗15d后有效率为92.50%，明显高于对照组的77.50%，患者神经功能缺损评分、日常生活能力及睡眠效率、入眠时间、睡眠障碍、睡眠质量及睡眠时间评分均明显优于对照组，提示该方法能有效改善患者睡眠质量、减轻神经功能缺损，提高临床疗效。刘军兴[23]采用常规针刺法对脑卒中失眠患者觉醒状态进行调节，选百会、神庭、关元、气海、神门、三阴交穴，随证配穴，结果临床疗效明显高于对照组，各项指标也明显优于对照组，提示针刺有助于改善睡眠质量、调节过度觉醒状态，对卒中后失眠状态效果较好。另一项研究在康复训练基础上联合针灸治疗，结果显示卒中后睡眠障碍总有效率为95.6%，明显高于对照组的82.2%，认为针灸能显著改善患者恢复期运动功能及睡眠质量[24]。周梅君等[25]采用音乐电针治疗脑卒中后睡眠障碍患者，取印堂穴、百会穴、太阳穴、神庭穴为主穴，1次/d，连续8周，结果显示患者睡眠质量好，睡眠时间明显延长，失眠现象明显改善，生活质量也得到提高。耳穴贴压疗法近年来也常用于改善脑卒中后睡眠障碍，耳廓上广泛分布各种神经，刺激耳穴能改善和促进神经功能，安抚患者焦虑情绪，改善睡眠质量。随着社会人口老龄化，脑卒中发病率越来越高，而卒中后睡眠障碍也随之增多，长时间的睡眠障碍对患者康复及治疗均会造成严重影响，除了需要深入探究该病发生因素外，还应在其治疗上引起足够的重视。目前认为该病与多方面因素如卒中部位、神经心理、并发疾病、生物学等有关，也可能是多种因素共同作用的结果。目前卒中后睡眠障碍主要的治疗方法有西药治疗、康复治疗及中医药治疗，由于该病可表现出不同的形式，因此在治疗上需结合患者自身情况进行个体化治疗，积极优化联合治疗方案，轻症患者可予康复治疗及行为认知干预，如症状加重则结合药物治疗，以最大限度改善患者睡眠及生活质量。中医药治疗以其特有的优点越来越得到重视，诸多研究也表明中医药在卒中后睡眠障碍的治疗中有明显的改善效果，具有广阔的发展空间。参考文献[1]MIMATAY，MURAKAMIH，SATOK，etal.Bilateralcerebellarandbrainsteminfarctionresultingfromvertebralarteryinjuryfollowing综述