输血血液制品治疗知情同意书模板

输入血液制品知情同意书
有关该血液制品在质量、保存、运输等方面的要求性以及血液制品输入可能存在的风险性和不良反应，医院医护人员已经向我们详细告知，并且该血液制品是由我方自备提供，非重庆协和医院提供，因此在血液制品输入过程中出现不良反应是难以完全避免的。

我（“同意”或“不同意”）该血液制品输入并自主自愿承担可能出现的风险。

若在血液制品输入期间发生意外紧急情况，
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。

患者签名
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关血液制品在输入过程中可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。

执行者签名
签名日期年月日。

XXXX医院
输血治疗同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁科室: 住院号: 床号:
输血目的：输血史：有/无孕产
输血成分：临床诊断：
输血前检查：
ALT: U/L； HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；
Anti-HBe: ；Anti-HBc ； Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ；
输血治疗包括输全血、成分血及清蛋白、丙种球蛋白、抗乙肝病毒高效价免疫球蛋白，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者（家属/监护人）签字: 年月日
医师签字: 年月日。

输血治疗知情同意书患者姓名：性别: 年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：谈话时间：年月日，谈话地点：一、谈话内容1.输血目的输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。

3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。

4.输血前检查HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□；抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□5.输血方式的选择（1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□5.输血风险我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。

因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命（2）发热反应，迟发性溶血反应（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4）感染艾滋病、梅毒（5）感染疟疾（6）感染巨细胞病毒或EB病毒（7）其他输血不良反应及潜在血源感染上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。

二、患方意见有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。

输注血液、血液制品知情同意书
输注血液制品知情同意书
患者性别年龄床号病案号住院日期
临床诊断:
输血或血液制品史:?无,?有: 。

输注血液制品目的: ，血液制品名称: 。

根据患者的病情，需要输注血液制品治疗。

该项治疗是临床治疗危重患者的有效手段和重要措施之一。

由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液制品存在一定风险，有可能发生输液反应。

现告知如下，包括但不限于:出现寒战、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等过敏反应症状;输注血液制品引起的其他疾病。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，
我决定接受输注血液制品治疗。

患者(家属)签名: 日期: 年月日时分医生护士签名: 日期: 年月日时分。

XXXX医院输血/血液制品治疗知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：患者基本情况、拟实施输血/血液制品方案及其潜在风险和注意事项、替代医疗方案及。

输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。

在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。

一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。

输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。

二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。

根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。

2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。

专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。

3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。

严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。

这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。

我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。

三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。

我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。

四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。

我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。

我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。

患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。

医生输血同意书范文示例尊敬的医生：我是患者XXX（姓名），在此向您征求意见并同意接受输血治疗。

我在此声明，我已经充分了解了输血治疗的目的、过程、风险和可能的并发症，并且我同意接受输血治疗的全部责任和后果。

作为接受输血治疗的患者，我理解以下内容：1. 目的：输血治疗旨在提供我所需的血液成分，包括红细胞、血小板、血浆或凝血因子，以帮助恢复我的健康。

2. 过程：输血治疗将通过合适的输血装置，将血液成分经过必要的筛选和检测后直接输送至我的体内。

我明白输血治疗需要在医疗专业人员的指导下进行，可能会涉及插管、针刺和其他与输血过程相关的操作。

3. 风险：尽管输血治疗是一种常用且有效的治疗方法，但我也了解到存在一定的风险和潜在的并发症。

这些可能包括但不限于输血反应、血液传染病、过敏反应和凝血障碍。

4. 后果：我明白输血治疗的效果因人而异，没有绝对的成功率。

同时，我也明白输血治疗并不能治愈我所患的疾病或病情，它只是一种治疗手段，可能需要与其他治疗措施结合使用以达到最佳效果。

在充分了解上述内容后，我自愿同意接受输血治疗，并承担由此带来的风险和后果。

此外，我保证以下信息的真实性：1. 个人信息：我的姓名、联系方式和身份证号码等个人信息是真实、准确无误的。

2. 了解责任：我明确知晓，我对配型、献血者相关信息的核实与了解是非常重要的，如若发生因此产生的问题，我会承担全部责任。

3. 志愿捐献：我同意接受来自志愿捐献的血液进行输血治疗。

我理解，志愿捐献的血液经过相关的测试和检测，以确保输血的安全性。

最后，我确认在签署本同意书之前已向医生提供了我所需要的解答和信息，并且我对此有充分的了解。

我有权随时撤销本同意书，并在不违反法律规定的情况下自由选择是否接受输血治疗。

感谢您在我的治疗过程中提供的专业建议和帮助。

我将按照医生的指导，在治疗过程中配合并遵守相关的要求，以期获得最佳的治疗效果。

患者（签名）：日期：医生（签名）：日期：。

烟台毓璜顶医院门诊号
科室输血（或血液制品）治疗同意书住院号
患者姓名性别年龄病区床
输血目的输血史：有无孕产
输血（血液制品）种类
输血前检查：ALT HbsAg Anti-HBs HbeAg
Anti-HBc Anti-HCV Anti-HIV/2
梅毒抗体不规则抗体
输血（或血液制品）是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重症患者生命的重要手段，是特殊的“药品”，目前没有任何替代品。

但输血（或血液制品）存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部门有关规定进行监测，但由于当前科技水平的限制，个别患者可能因输血（或血液制品）而出现输血反应和输血传染病。

输血（或血液制品）可能发生的主要情况有：过敏反应，发热反应，感染肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾，巨细胞病毒，或EB病毒感染及其他疾病，特向患者及代理人或监护人告知说明。

医师签名………………………………………………………………………………………………
上述情况已明知，同意输血（或血液制品）。

患者本人签名
或代理人签名与患者的关系
或单位负责人签名职务工作单位
年月日时分。

输注血液、血液制品知情同意书
输注血液、血液制品知情同意书
患者科别性别
床号
年龄
住院日期
民族身份证号码
住院号
临床诊断：
输血史：□无/□有
输注血液〔血液制品〕目的
输注前检查： ATL U/L HbeAg
Anti-HCV
；HbsAg
；Anti-Hbe
；Anti-HIV
，输血成份
；Anti-HBs
；Anti-HBc
；梅毒检查
；
；
；
其他：
根据您的病情，您需要进行输注血液〔全血、成分血〕或血液制品治疗。

该项
治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。

由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，
故输注血液或血液制品均存在一定风险，有可能发生输血反响及感染经血液传播的
疾病。

现告知如下，包括但不限于：
1、感染肝炎〔乙肝、丙肝等〕；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反响，出现过敏病症、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我
决定接受输血液或血液制品治疗。

患者 / 法定监护人 /委托代理人签名：
〔需附有效证件复印件、授权文件〕
日期：年月日时分
医务人员签名：日期：年月日时分见证人：本人见证了患者方自愿签署本文书。

见证人的签名、联系方式或有效证件号码：
日期：年月日时分。