输血治疗同意书规范

输血治疗知情同意书制度1.目的：规范临床用血管理，尊重患者知情权。

2.使用范围：适用于各临床科室需要进行输血治疗的患者。

3.定义：无4.内容：4.1 在输血治疗前，临床医师需征得患者或其书面委托授权人、近亲属对输血治疗的知情同意，明确告知输血治疗的目的、方式、风险及替代治疗方案等，征得同意后，方能实施输血。

4.2 输血治疗知情同意书内容4.2.1 医疗机构名称。

4.2.2 患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、临床诊断、输血相关检查结果。

4.2.3 血液来源，拟输血液成分或可替代输血的方法选择、异体输血可能发生的风险（如血液虽已经专业机构严格检测，但受病毒感染窗口期和检测能力的局限,存在经血液传播疾病的风险）。

4.2.4 输异体血后可能产生的不良反应，如发热反应、过敏反应、溶血反应等。

4.2.5 签署时限，患者签署意见及签名、医师签名及时间。

4.3 双方签署《输血治疗知情同意书》4.3.1 明确告知患者病况需要输血治疗，输血目的和输血方式，风险以及替代治疗方案。

征得患者及家属同意后，医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字，《输血治疗知情同意书》入病历存档。

4.4 特殊情况相容性输血治疗的知情同意由于血型未定或自身抗体干扰无法获得同型血液进行相容性输血时，应告知家属输血利弊，征得患方同意并在临床沟通记录上签字后，方可实施相容性输血治疗。

4.5 为避免异体输血的风险发生，经治医生应动员患者在可以的情况下自身输血。

4.6未能取得患者或其书面委托授权人、近亲属知情同意的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报职能部门同意备案并将具体情况记入病历。

4.7对于大量出血须紧急抢救的情况,遇到无患者同种血型血液供应的情况，需要采取配合性输注,经治医生需要告知相容性输血的利弊，征得患方同意并签字后，方可实施紧急情况下的非同型输注。

4.8 在患者不能满足自身输血的情况下，为缓解血源紧张，经治医师可动员其家属亲友参与无偿献血。

输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。

在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。

一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。

输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。

二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。

根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。

2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。

专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。

3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。

严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。

这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。

我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。

三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。

我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。

四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。

我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。

我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。

患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。

输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。

1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。

3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。

4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。

5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。

6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

（二）用血申请书。

1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。

2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。

（三）病历中输血相关记录。

1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。

2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。

4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。

5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

（三）存档输血病历相关质控规定。

各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。

长治市第二人民医院
输血/血液制品治疗知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：
临床诊断：
输血目的：
拟输血成分：
输血前检查：
ALT：____U/L 抗-HCV：____抗-HIV：____
HBsAg：____ HBsAb：____ HBeAg：____
HBeAb：____ HBcAb：____梅毒：____
结果报回时间：年月日
注明：根据卫生部《临床输血技术规范》要求，患者输血前必须完善以上检测，此患者因危重抢救急需输血治疗，输血前已抽取血标本送以上检测，检测结果待报回。

主管医师签字：患者/受托人签字：
签字时间：年月日时分尊敬的患者：
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院为患者提供的血液均经供血机构按国家规定进行检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种经血传播疾病或输血不良反应发生。

输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及您的受托人了解上述可能发生情况后
同意输血治疗签字：不同意输血治疗签字：
患者签字：受托人签字：患者签字：受托人签字：
签字时间：年月日时分签字时间：年月日时分谈话医师签字：签字时间：年月日时分。

医院临床输血知情同意制度
1．在输血治疗前，临床医师应当向受血者或者其亲属说明输血目的、必要性、输血方式和风险以及可选择的其他办法，并签署《临床输血治疗知情同意书》。

2．经主治医师动员患者在可能情况实施自身输血或家属亲友献血互助。

3．异体输注需征得患者或家属同意，并签订《输血治疗同意书》后方能实施输血，输血治疗同意书的内容完整详细，必须规范填写，并入病历保存。

4．无家属签字同意的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处（节假日、夜班医疗总值班）或分管院领导同意、备案，并计入病例。

5．次输血均应实施输血告知。

6．输血治疗同意书必须与病历同时存档。

7．凡是接收输血或血液制品的受血者，输血前必须以下实验室指标检查：
①乙型肝炎病毒表面抗原（Hbsag）。

②丙型肝炎病毒抗体（HCV）。

③抗人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）。

④谷丙转氨酶（ALT）。

⑤血红蛋白（HB）。

医院输血同意书
患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血史：
输血成分：
输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；Anti-HBe ；
Anti-HBc ；Anti-HCV ；Anti-HIV/2 ；梅毒；
输血时间：
告知内容：
一、输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。

二、但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

三、虽然我院使用的血液，均已按卫健委有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制（如病毒感染的“窗口期”和“试剂漏检率”等问题），输血仍有某些无法预测或不能防治的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下：
1、过敏反应
2、发热反应
3、ABO以外溶血反应
4、感染肝炎（乙肝、内肝等）
5、感染艾滋病、梅毒
6、感染疟疾
7、输血引起的其他疾病或不良反应。

四、此外，某些疾病（如戊肝、庚肝、巨细胞病毒、EB病毒等）由于感染率极低，未例入法定检测项目，因此，也有一定的感染率。

在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者签字：年月日家属/监护人签字：年月日科主任/主治医师签字：经治医师签字：年月日备注：
保存期：长期。

唐山南站中医肝病医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应，甚至危及生命。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，在输血/血液制品过程中风险是难以完全避免的。

我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。

若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，我
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。

医生签名签名日期年月日。

输血治疗同意书制度【制度】1.输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。

告知：(1)患者病况需要输血治疗；(2)输血可能发生不良反应；(3)存在经血液传播疾病的可能性。

2.为避免发生上述情况，经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友献血互助。

3.凡异体血液输注需征得患者及其家属或单位领导同意，并签订输血同意书后方能实施输血。

4.输血治疗同意书必须与病历同时存档(附：输血治疗同意书)。

【监督检查】1.医院病案室检查各临床科室上交的经输血治疗病例的病历，如无“输血同意书”应作好记录，每月书面报告医疗质量管理领导小组。

2.医疗质量管理领导小组每月向临床科室反馈上述情况，并督促临床按《病历书写规范》保证此项制度的落实。

将该制度执行情况纳入对临床医生的年终工作考评内容。

中江县辑庆中心卫生院输血治疗同意书受血者性别年龄身份证号码住址邮编电话或Bp工作单位联系人、电话入住科室病区床号住院号临床诊断既往输血史以下表格由经治医生填写经治医生已与患者(家属、亲友、单位负责人)谈话。

告知：①患者病况必须输血治疗；②输血治疗可能发生不良反应；若因医务人员配血、输血失当造成不良后果，我院将负全部责任；③患者所输血液均由我市采供血机构按国家卫生部颁标准加以严格的检验，质控合格。

但因目前科技水平和卫生部部颁标准的局限，尚难杜绝经输血感染的疾病发生。

若因采供血机构执行卫生部颁标准失当而引起的疾病，将由采供血单位负全部责任。

因此，为免发生上述情况——①已动员患者自身输血(或家属、亲友互助献血)；②按《四川省医院输血技术规范》要求，凡异体输血必须征得患者(或家属、亲友、单位负责人)认同、签字。

年月日经治医生：以下表格由受血者(或家属、亲友、单位负责人)填写我已经医生告知，并已充分理解上述谈话内容之含义。

由于病情需要，我同意接受输血治疗，并承担相应的输血风险。

年月日受血者：因受血者本人无法表达对输血治疗的意见，我已充分理解受血者需要输血治疗和医生的上述谈话内容。